鄭欽安

《傷寒恆論》~ 傷寒恆論卷七 (1)

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傷寒恆論卷七 (1)

1. 傷寒恆論卷七

計二十一法(據舒本校補)

一、傷寒五六日,中風,往來寒熱(惡寒時不知熱,當熱時不知寒,寒和熱間代出現,即所謂間歇型熱。),胸脅苦滿(謂胸脅部有苦悶的感覺。因少陽脈循胸脅,邪入其經,所以胸滿。),默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔、或渴、或腹中痛、或脅下痞鞕、或心下悸、小便不利、或不渴、身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。原文96

【鄭論】,按少陽當陰陽交會之中,出與陽爭則熱生,入與陰爭則寒作,故有寒熱往來也。胸脅滿,默默不欲食者,肝邪實而上克其土,土畏木克,故不欲食。心煩喜嘔者,肝喜發洩也。甚至或煩、或咳、或渴、或腹痛、或心下悸、或小便不利,種種病情,皆係肝木不舒所致也。故以小柴胡主之,專舒木氣,木氣一舒,樞機復運,而諸證自釋矣。

【闡釋】,往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,這是小柴胡湯的主要證候,以下的或然證,並不是用小柴胡湯的主要目標。鄭氏所按已詳盡矣,無庸贅述。

小柴胡湯方(校補)

柴胡半斤,黃芩三兩,人參三兩,半夏半升(洗),甘草(炙)生薑各三兩(切),大棗十二枚(擘)

上七味,以水一鬥二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,溫服一升,日三服。若胸中煩而不嘔者,去半夏人參,加栝蔞實一枚。若渴,去半夏,加人參合前成四兩半,栝蔞根四兩。若腹中痛者去黃芩,加芍藥三兩。若脅下痞鞕,去大棗,加牡蠣四兩。若心下悸,小便不利者,去黃芩,加茯苓四兩。

若不渴,外有微熱者,去人參,加桂枝三兩,溫復微汗愈。若咳者,去人參、大棗、生薑,加五味子半升,乾薑二兩。

【方解及其應用範圍】

小柴胡湯乃表裏兩解法,亦轉輸調和之方。柴胡乃少陽主藥,可升陽達表,力能輸肝木之滯機,宣暢氣血,使半表半裏之邪得從外宣。黃芩苦寒,能清胸腹之熱,使半表半裏之邪得從內徹。《本經》稱柴胡推陳致新,黃芩主治諸熱,柴、芩合用,能解半表半裏之邪,半夏、生薑調理胃氣以止嘔,人參、棗、草益氣和中以養正。

本方寒熱並用,攻補兼施,有疏利三焦氣機,調達上下升降,宣通內外,運行氣血之功,八法中列入和劑。關於此方除用治少陽經症外,鄭氏在《醫法圓通》中說:「治發熱、口苦、耳聾,其脈弦者,又治太陽、陽明二經發熱不退,寒熱往來。隨即舉出其圓通應用六條:(1)治兩脅脹痛;(2)治頭響,兩側脹;(3)治兩耳紅腫痛甚;(4)治瘧疾;(5)治吐酸不食;(6)治婦女熱入血室,譫語。

筆者用以治肝咳,其由於肝陽不足者,用小柴胡湯去參、棗、生薑,加乾薑、五味、桂枝以溫肝利肺而咳愈;如因肝陰不足,肝火上逆,治當滋肝、降火、潤肺,用小柴胡湯去參、薑、棗、加貝母、知母、石膏治之。又曾治胃脘脹痛,其症狀為口苦、目眩、胸脅滿悶,脘腹時作脹痛,稍多食則大便溏,日四五次,舌質淡紅,苔膩,脈弦細,治以小柴胡湯加公丁香,吳茱萸,二劑而痊癒。

現代用以治療具有本方主症的多種疾病,如感冒、扁桃腺炎、流行性腮腺炎、各型肝炎、膽囊炎、胸膜炎、腎炎及產後發熱、長期潮熱等,只要加減適宜,均能收到良效。更有用本方以通小便、止泄瀉的,可能與原文所謂「上焦得通,津液得下,胃氣因和」的作用有關,足見其製方之精當與應用之廣泛了」。

二、少陽之為病,口苦、咽乾、目眩也。原文263

【鄭論】,按少陽稟風火之臟,口苦咽乾者,膽有熱也,膽液乃目之精,今為熱擾,精氣不榮,故見眩也。

【闡釋】,諸家注傷寒者,大多以口苦、咽乾、目眩為少陽病之提綱。鄭氏僅釋三者之成因而不說是少陽病之提綱。舒馳遠亦僅謂此少陽之腑證也。口苦、咽乾、目眩,少陽病自然可以見到,但就不得為提綱。如陽明上篇16條的:「陽明中風,口苦咽乾」。同篇17條云:「陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦」。

太陽中篇49條云:「氣上衝胸,起則頭眩」。太陽上篇21條亦云:「心下悸,頭眩身瞤動」。這說明口苦、咽乾、目眩等證,太陽病、陽明病都有,把它作為提綱看,在臨床沒有多大價值。相反把本篇第一條:「寒熱往來,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔」的小柴胡證作為少陽病提綱,還全面得多。在臨證時,應把兩條結合起來,這樣就全面了。

三、傷寒脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽。少陽不可發汗,發汗則譫語,此屬胃,胃和則愈,胃不和,(則躁)〔煩〕而悸。原文265

【鄭論】,按少陽證,本宜和解,原不在發汗之例,強發其汗,血液被奪,則胃必(躁)〔燥〕,胃(躁)〔燥〕而譫語生,此條可謂少陽轉陽明,立論方可。

又按燥與悸,本係兩證,燥為熱邪,悸為水邪,此以籠統言之,大非少陽立法。

【闡釋】,三陽證均有頭痛發熱,但在部位上有區別,太陽痛在腦後,陽明痛在前額,少陽痛在兩側。今頭痛發熱而脈弦細,正是少陽的主脈,與太陽頭痛發熱脈必浮,陽明頭痛發熱脈必大,亦有明顯的不同。少陽病邪不在表,是以禁汗。鄭氏曰:「強發其汗,血液被奪,則胃必燥,胃燥而譫語生」。

所論甚是。胃和則愈可有兩種情況,一是胃氣自和而愈,一是治療得當而愈,可用調胃承氣湯治之。

四、少陽中風(此處當解作外邪的總稱,包括傷寒在內。),兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩(躁)者,不可吐、下,吐、下則悸而驚。原文264

【鄭論】,按少陽屬相火,今得中風,風火相煽,壅於上竅則耳聾目赤,壅於胸中則滿而煩躁,當此時也,正當小柴胡加開鬱清火去風之品,切切不可吐下。前條原有當下、當吐、與不當下、不當吐之禁,若妄施之,則驚悸立作矣,可不慎歟?

【闡釋】,此條合前條是治療少陽病的三禁,不問其為傷寒或中風,只要病在少陽,均當禁用汗、吐、下三法。因少陽病邪不在表,所以禁用發汗;病不在裏,腸胃沒有燥屎結實,所以禁用攻下;雖有胸滿而煩,卻非胸中邪實,所以禁用吐法。鄭氏釋耳聾、目赤、胸中滿而煩為風火相煽,亦是正確的。

若誤吐下,則誅伐無過,反致損氣耗液,而引起心悸、驚惕等變證。

五、傷寒三日,三陽為盡,三陰當受邪,其人反能食〔而〕不嘔,此為三陰不受邪也。原文270

【鄭論】,按三陰、三陽,各有界限,當三日後,應歸三陰,而其人反能食不嘔,可知太陰氣旺,旺不受邪,理勢然也。

【闡釋】,診斷病邪傳變,應當以現有證狀為依據,方可決定其傳與不傳。鄭氏說:「能食不嘔,可知太陰氣旺,旺不受邪,理勢然也」。正足以說明不能為傳經規律所拘。

六、傷寒三日,少陽脈小者,欲已也。原文271

【鄭論】,按少陽當三日而脈小者,邪已衰也,故斷其欲已。

【闡釋】,根據傳經規律,傷寒三日,應為少陽受病,脈當弦緊,今脈小者,邪氣微而病退,為欲愈的徵象。亦即鄭氏所說「邪已衰也,故斷其欲已」,筆者認為不能單憑脈以定證,必須證狀見減的,庶為欲愈。如脈小而證狀加劇,則為正衰邪盛,非欲愈之徵。

七、少陽病欲解時,從寅至辰上。原文272

【鄭論】,按六經各有旺時,邪氣衰者,每於旺時自解,正所謂正旺而邪自退也。

【闡釋】,本條指出少陽病欲解的時間,其精神與太陽病,陽明病欲解時同一意義。寅至辰上即每日上午三點至九點之間。

八、傷寒六七日,無大熱,其人(煩躁)〔躁煩〕者,此〔為〕陽去入陰(就是去表入裏的意思。)故也。原文269

【鄭論】,按身無大熱者,表邪將盡也,其人煩躁者,邪入陽明之驗也,又並無三陰證據,何言陽去入陰,於理法不合,姑錄之,以俟高明。

【闡釋】,鄭氏云:「無三陰證據,何言陽去入陰,於理法不合」。此應解「陽去入陰」為由表證「陽」入裏證「陰」之謂也。陰者指裏而言,非指三陰也。

九、傷寒四五日,身熱惡風,(頭)〔頸〕項強,脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之。原文99

【鄭論】,按項強、身熱惡風者,太陽之表證也。口渴而手足溫者,胃中有熱也。脅下滿者,少陽氣機為寒束也。法宜桂枝加粉葛、柴胡、花粉之類,於此病庶為合法,若專主小柴胡湯,似未盡善。

【闡釋】,本條有太陽表證,復有陽明裏證,更有少陽證,即脅下滿者,少陽氣機為寒束也。據「傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具」之義,則可用小柴胡治之。鄭氏則認為專主小柴胡湯未盡善,而主桂枝湯加粉葛、柴胡、花粉之類,是三陽症狀兼顧,更為全面,理法可從。

十、傷寒陽脈澀,陰脈弦,法當(溫)〔腹〕中急痛(者),先與小建中湯,不差者,(與)小柴胡湯主之。原文100

【鄭論】,按陽脈澀者,陽虛也,陰脈弦者,陰盛也,法宜扶陽祛陰。若腹中急痛,則為陰寒阻滯,小建中湯力弱,恐不能勝其任。余意當以吳萸四逆湯,小柴胡湯更不能也。

【闡釋】,腹中急痛,多屬虛寒證,所以金匱有虛勞裏急,腹中痛的記載,都用小建中湯建立中氣。但鄭氏認為小建中湯力弱,主用吳萸四逆湯,一舉祛邪外出。其實本條為少陽病兼裏虛寒證,脾胃之陽氣不能流暢,故腹中急痛,與小建中湯調和氣血,建中止痛,自屬正治。服後腹痛止,而少陽證不差者,再用小柴胡湯以和解少陽。

十一、傷寒五六日,已發汗而復下之,胸(腹)〔脅〕滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝乾薑湯〔主之〕**。**原文147

【鄭論】,按少陽證,法當和解,汗、下皆在所禁之例,今既汗、下之,而胸(腹)〔脅〕滿微結者,是下之傷中,濁陰得以上僭也。汗之而太陽傷,以致氣化失運,小便所以不利也。又見寒熱往來,少陽證仍在,主小柴胡湯加桂枝、乾薑,三陽並治,實為妥切。

【闡釋】,太陽病汗、下後,則邪當解。今不解而見胸脅滿微結,小便不利,又見寒熱往來等證,是邪陷少陽,復有太陽之表,陽明之裏,此三陽並病。故鄭氏曰:「主小柴胡湯加桂枝、乾薑,三陽並治,實為妥切」。

柴胡桂枝乾薑湯方(校補)

柴胡半斤,桂枝三兩(去皮),乾薑二兩,黃芩三兩,栝蔞根四兩,牡蠣二兩(熬),甘草二兩(炙),

上七味,以水一鬥二升,煮取六升,去渣,再煎取三升,溫服一升,日三服,初服微煩,復服汗出便愈。

【方解及其應用範圍】

本方柴胡、黃芩、栝蔞根合用,和解少陽,清熱、生津、止渴之效顯著;桂枝、乾薑、甘草合用,當有健心陽、溫脾之作用;牡蠣與栝蔞根配伍,能治水飲內停之口渴。用以治少陽兼水飲病為有效。對治寒多熱少,或但寒不熱之瘧疾,療效亦佳。亦用於較小柴胡湯證為虛、貧血、呈鬱熱挾水飲上衝之證。

十二、服柴胡湯已,渴者屬陽明(也)〔以法治之〕**。**原文97後段

【鄭論】,按既服柴胡湯,而病已去。但渴者,屬陽明。試問渴飲冷乎?飲熱乎?舌乾乎?舌潤乎?大便利乎?小便利乎?飲冷、舌乾、便塞,方可指為陽明。若飲熱、舌潤、便溏,不可謂之陽明。原文雖指為陽明,學者不可執為定,當各處搜求,庶不誤人。

【闡釋】,此節與陽明下篇五條相同,鄭氏更為之進一步詳細注釋,示人應靈活辨證,不可執定陽明也。

十三、凡(服)柴胡湯病證而(反)下之,若柴胡證不罷者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振(蒸蒸,內熱貌。氣從內達,邪從外出,則發生振栗之狀,是形容戰汗的現象。),卻發熱汗出而解。原文101後段

【鄭論】,按柴胡證既誤下,而少陽證仍在,是邪不從下而解。復以柴胡湯,樞機轉,而蒸蒸發熱汗出,是邪仍由汗而解也。總之,凡病邪有吐、下後而變逆者;有吐、下而本病尚在,無他苦者,用藥不可不知。

【闡釋】,柴胡證是邪在半表半裏之間,汗、吐、下都在禁例。若誤下之,邪不從下解,而柴胡證仍在者,可復與柴胡湯,如鄭氏所說:「樞機轉,而蒸蒸發熱汗出,是邪由汗而解也」。

十四、傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,〔卻〕發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者,此為結胸也,(法宜)大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此(則)為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心〔湯〕**。**原文149

【鄭論】,按此條(以)〔理〕應在少陽篇,不知因何列入太陽中篇,茲不再贅。

【闡釋】,柴胡證誤下後的轉歸及治法,應如鄭氏所說理應列在少陽篇,不知因何列入太陽中篇31條,前已言之,鄭氏為保留原書面貌,仍照錄,但不贅論。

十五、〔本〕發汗,而復下之,此為逆也;若先發汗,治不為逆。(未)〔本〕先下之,而反汗之(此)為逆;若先下之,治不為逆。原文90

【鄭論】,按少陽雖云汗、下當禁,然亦當視其可與汗者汗之,可與下者下之,總在用之得宜,庶不為逆。

【闡釋】,此條示人在臨床的時候,必須根據證情的先後緩急來處理,治有先後,先後誤施,病必不愈。亦即鄭氏所說:「總在用之得宜,庶不為逆」。

十六、傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便鞕,脈細者,此為陽微結(熱在裏而大便鞕,叫做陽結。外帶表邪,熱結猶淺,所以叫做陽微結。),必有表復有裏也。脈沉,亦在裏也。汗出為陽微,假令純陰結(沒有一定表證。其症狀是身體重,不能食。大便反鞕,脈象多現沉遲。),不得復有外證,悉入在裏,此為半在裏半在外也。脈雖沉緊,不得為少(陽)〔陰〕病,所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯,(若)〔設〕不了了者,得屎而解。原文148

【鄭論】,按頭汗出,至脈細微,陽微結等語,滿盤俱是純陰之候,何得云必有表也?表像從何徵之?又曰復有裏,以為脈沉者裏也,汗出為陽微,既稱陽微,不得以柴胡湯加之。又曰:假令純陰結,不得復有外證,此是正論。少陰、少陽,原有區分,脈沉緊而頭汗出,頭屬三陽,故知非少陰也。

其為陰結者,是指外之寒邪閉束,而非謂少陰之陰寒閉結也,可與小柴胡湯,是從頭汗而得之,若不了了,得屎而解者,裏氣通,則表氣暢也。

【闡釋】,本條主要在辨明少陰與少陽的疑似證。自頭汗出至脈細等症狀,都很象少陰證,但少陰病不應有表證,病人頭汗出,微惡寒,是表證尚在,所以說不是少陰證,而是「陽微結」,這種症候一定有表證也有裏證,邪在半表半裏之間,小柴胡自是對症之方。鄭氏所按,自相矛盾之處甚多,不可從。

十七、凡病若發汗、若吐、若下、若〔亡血〕、亡津液,陰陽自和者,必自愈。原文58

【鄭論】,按汗、吐、下三法,與亡津液,審其別無他苦,但見陰陽自和者,必能自愈。若現有別證,相機治之,便得也。

【闡釋】,夫汗、吐、下都是治病的大法,如用之不當或用之太過,都能傷及正氣,皆可亡血亡津液,血與津液都是屬於陰,亡血實質上與亡津液是一個意思。如其陰陽能處於協調狀態,就可以自然痊癒。正常人的身體機能,全在陰陽平衡,亦即《內經》所說「陰平陽秘,精神乃治」的意義。

十八、婦人中風,發熱惡寒,經水適來,得之七八日,熱除而脈遲身涼,胸脅(不)〔下〕滿,如結胸狀,譫語者,此為熱入血室也(即子宮),當刺期門,隨其實而(瀉)〔取〕之。原文143

【鄭論】,按發熱至熱除,表已解也,脈遲身涼,如結胸、譫語,是熱不發於外,而伏於內,因其經水適來後,隨氣機收藏而入於內,故曰熱入血室,病已重也,刺期門,實以泄其邪熱也。

【闡釋】,合下三節,皆言熱入血室之證也。血室在人身體上究在何處,歷代醫家注釋不一。如成無已謂:「血室者,營血停止之所,經脈留會之處,即衝脈也」。柯韻伯說:「血室者,肝也,肝為藏血之臟,故稱曰血室」。但張景岳則謂:「血室即子宮」,筆者認為張氏之說為是,詳見注釋(張景岳云:「子戶,即子宮也,俗名子腸,醫家以衝任之脈盛於此,則月事以時下,故名之曰血室。」)。

此條乃邪傷厥陰血分之證也。曰婦人中風,發熱惡寒,經水適來者,借婦人以明血室之所在也。誠如鄭氏所說:「表已解也,熱伏於內,因其經水適來,隨氣機收藏而入於內,故曰熱入於血室」。邪熱入而居之,裏熱已重也,刺期門穴以瀉裏熱,則諸證盡失也。

十九、婦人中風,七八日續得寒熱,發作有時,經水適斷者,此為熱入血室,其血必結,故使如瘧狀,發作有時,小柴胡湯主之。

文144

【鄭論】,按此條血雖結,而表證尚在,但和解之,邪去而結自化為烏有矣,故主小柴胡湯,隨機加減,則得矣。

【闡釋】,此節為經水已來,因病而適斷者,則寒熱發於外,雖與經水適來者不同,而此亦為熱入血室。如鄭氏所云:「血雖結而表證尚在,但和解之」。小柴胡湯達經脈之結,仍借少陽之樞以轉之,俾氣行而血亦不結矣。

二十、婦人傷寒,發熱,經水適來,晝日明瞭,暮則譫語,如見鬼狀者,此為熱入血室,無犯胃氣,及上二焦,必自愈。原文145

【鄭論】,按晝明瞭,夜昏憒,是邪在裏而不在表,故曰熱入血室。但清其血分之熱即可了,故曰無犯胃氣,及上二焦,必自愈,是明教人不可妄用攻下之意也。

【闡釋】,此節與上二節之差異處,彼是中風,此是傷寒;彼之譫語,不分晝夜,此則晝日明瞭,暮則譫語,乃邪正交爭也。此證乃經水尚行,血未曾結,為邪乾血分之輕病,原不同蓄血之如狂發狂,不分晝夜之重病也。如鄭氏所說:

「但清其血分之熱即可了……不可妄用攻下之意也。」即不得用桃仁承氣、刺期門及小柴胡諸法也。蓋血海既虛,當調和膀胱之氣化,俟其正氣回復,而病自愈也。

二十一、血弱氣盡,腠裏開,邪氣因入,與正氣相搏,結於脅下。正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也,小柴胡湯主之。原文97前段

【鄭論】,按此條指氣血虛弱而言,正虛則外邪得以乘虛而入,邪正相攻,結於脅下,往來寒熱,默默不欲食者,少陽之屬證也。臟腑相連者,指肝與膽也,肝膽氣機不舒故痛,厥陰氣上逆則嘔,主以小柴胡湯,專舒木氣,木氣一舒,樞機復運,而痛自愈矣。

【闡釋】,「血弱氣盡,腠裏開,邪氣因入」,言正氣衰弱時,陽氣不能衛外為固,腠理不密,外邪因入。邪入與正氣相搏,結於脅下,……至默默不欲食等,此小柴胡湯證。又臟腑相連,邪高痛下者,少陽表熱為邪高,厥陰裏寒為痛下,厥氣上逆則作嘔。如此用小柴胡湯主之,似未盡善。

既氣血不足,正氣衰弱,其身體素質之虛,可以想見。且能專用小柴胡湯舒少陽之氣以治之,而當加附子、吳萸、炮薑、肉桂以破厥陰之寒而散逆止嘔,於此病庶為合法。

計九法(據舒本校補)

一、太陽病,項背強幾幾(形容項背拘急,俯仰不能自如之狀。),反汗出(而)惡風者,桂枝加葛根湯主之。原文14

【鄭論】,按此條乃太陽風傷衛證。

【闡釋】,太陽風傷衛證,應用桂枝湯解肌。今增項背強幾幾一證,是風邪入於經輸之故。太陽經輸在背,邪入其間,致使經氣不舒,陰滯津液不能敷布,經脈失去濡養,則項背強幾幾。故用桂枝湯解肌,加葛根以散經輸之邪。

桂枝加葛根湯方(校補)

葛根四兩,桂枝三兩(去皮),芍藥三兩,甘草二兩(炙),大棗十二枚(擘),生薑三兩(切)

上六味,以水一鬥,先煮葛根減二升,內諸藥,煮取三升,去渣,溫服一升。覆取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息及禁忌。

【方解及其應用範圍】

本方即桂枝湯加葛根,治桂枝湯證而項背強幾幾者,用桂枝湯治汗出惡風以解表;葛根味甘平,有生津液作用,則滋養筋脈,故能解除項背強直,亦即治項背強幾幾。近人推廣應用此方於營衛不和,太陽經脈不舒之證,如感冒、頭痛、抽搐等;亦有用治高血壓腦動脈供血不足之頭痛而兼項背緊痛者,效果良好。

二、太陽病,項背強幾幾,無汗惡風(者),葛根湯主之。原文31

【鄭論】,按此條乃寒傷營證,兩證皆未見陽明(並)〔病〕形,又從何分為合病也?總之風主太陽衛分,寒主太陽營分,以有汗無汗判之,用藥自無錯亂之。況陽明有陽明證表形,不得混而言之。

【闡釋】,合病者,或合兩經,或合三經之證而為病。若兩經合病,自必並見兩經之證,此一定之法也。鄭氏謂:「兩證皆未見陽明病形,又從何分為合病也?……況陽明有陽明證表形,不得混而言之」。疑有闕文,實則本條為寒傷營病,在太陽經背部治法。

葛根湯方(校補)

葛根四兩,麻黃三兩,桂枝二兩(去皮),芍藥二兩,甘草二兩(炙),生薑三兩(切),大棗十二枚(擘),

上七味,以水一鬥,先煮麻黃、葛根,減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去渣,溫服一升,復取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息及禁忌。

【方解及其應用範圍】

按葛根湯一方,乃肌、表兩解之方,亦太陽、陽明合解之方也。夫風寒之邪,一從肌腠而入,則為桂枝湯症,一從膚表而入,則為麻黃症,今以桂枝湯加麻黃、葛根,是從肌腠以達膚表,俾邪直出。太陽與陽明接壤,太陽之邪已在經輸,逼近陽明,此刻陽明不病亦病也。去太陽之邪,即所以救陽明也。

葛根為陽明之主藥,用之以截陽明之路,而邪不敢入,又能鼓舞胃氣上騰,足以助桂、麻祛邪之力。葛根味甘氣涼,能生津液,滋養筋脈,故能解除項背強幾幾。鄭氏在《醫理真傳》中,用治太陽病,兼見項背強幾幾。自汗惡寒,以致吐血者。其在《醫法圓通》中謂係治邪在太陽之經輸,發熱、惡寒、項背強,及邪初入陽明而成的必自下利的二陽合病。

更用以治發斑、嘔吐,眼皮腫痛,兩乳紅腫、發熱,小兒痘初現點四症,皆邪甚、熱鬱、津虧的陽明地界疾病,故能治之而愈。現代推廣應用於治太陽陽明合病之流行性感冒、支氣管炎、肺炎、扁桃體炎、蕁麻疹等,均可用本方施治而獲效。

三、太陽與陽明合病,(則)不下利(而)〔但〕嘔者,(用)葛根加半夏湯主之。原文33

【鄭論】,按此條方合,不再贅。

【闡釋】,太陽與陽明合病,表邪不得外泄,不下迫於腸,故不下利,但上犯於胃,所以嘔逆,故治療應以解表為主,仍用葛根湯,但加半夏一味,降逆止嘔。

葛根加半夏湯方(校補)

葛根四兩,麻黃三兩(去節),甘草二兩(炙),芍藥二兩,桂枝二兩(去皮),生薑二兩(切),半夏半升(洗),大棗十二枚(擘)

上八味,以水一鬥,先煮葛根、麻黃,減二升,去白沫,內諸藥,煮取三升,去渣,溫服一升,復取微似汗。

【方解及其應用範圍】

太陽與陽明合病下利,用葛根湯治療,今不下利而嘔,故加辛溫之半夏,和胃健脾,鎮逆止嘔。此亦因勢利導,宣通逆氣之方也。

四、太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。原文32

【鄭論】,按二條下利與不下利,以見風寒主證之不同,風為陽而上逆,寒為陰而下行,此勢時自然之理,足以見用半夏之降,葛根之升,皆有妙處也。

【闡釋】,太陽與陽明合病下利,鄭氏以「風寒主證之不同,風為陽而上逆,寒為陰而下行」之論。則上逆而嘔,下注而為利,自是正確的,方與證合拍。

五、太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,〔宜〕麻黃湯(主之)**。**原文36

【鄭論】,按喘而胸滿,胸中之陽為寒所束,上攻於肺,呼吸錯亂,而喘證作,此條舉太陽陽明而言。若火刑於肺而喘者,下之不宜。若少陰腎氣上衝於肺而喘,不(謂)〔僅〕麻黃不可用,用之是速其亡也。原文之言不可下,是謂寒束於肺,下之恐引邪深入,必生別病,故曰不可下,下之為患不小。首用麻黃湯大開腠理,表氣一通,裏氣則暢,邪自表分出,而內境安守也。

【闡釋】,陽明可下,合病則表證未解,故不可不。喘而胸滿者,因汗不得出,熱毒壅迫於肺臟故也,與麻黃湯發汗,則喘滿自除。表裏證同時出現,先解表,後攻裏,為治療原則之一,本條就是在說明這個道理。故鄭氏說:「用麻黃湯大開腠裏,表氣一通,裏氣則暢,邪自表分出」,則病解也。

六、太陽與少陽合病,自下利者,與黃芩湯,若嘔者,黃芩加半夏生薑湯主之。原文172

【鄭論】,按太少合病,總要兩法病情相孚,照兩經法治之,此但舉太少合病,而曰自下利者,與黃芩湯,嘔者加半夏生薑湯,其中不能無疑,疑者何?夫自下利而嘔,是屬太陰證乎?是屬太陽協熱下利乎?少陽本氣喜嘔乎?若果屬太陽協熱下利,黃芩湯乃為正治法。若嘔果係少陽本氣者,黃芩加半(下)〔夏〕生薑湯,本為對證法。

如屬太陰,又當以理中湯加柴、桂,庶為合法。

【闡釋】,本條雖提太陽與少陽合病,並無發熱惡寒,頭痛項強之太陽表證,亦無胸脅苦滿之少陽半表半裏證。原文僅提太少合病而至下利,故鄭氏對此條提出質疑「是屬太陽協熱下利乎?少陽本氣喜嘔乎?是屬太陰證乎」?實則太少合病,其在表之寒邪悉入而為裏熱,裏熱不實,故與黃芩湯以清裏熱,使裏熱清而在表之邪自和矣。若嘔者,乃是胃氣上逆所致,則應再加半夏生薑,以降逆止嘔。

如此解釋,則明白了然,可以釋疑矣。

黃芩湯方(校補)

黃芩三兩,芍藥二兩,甘草二兩(炙),大棗十二枚(擘)

上四味,以水一鬥,煮取三升,去渣,溫服一升,日再,夜一服。

黃芩加半夏生薑湯方(校補)

即上方加,半夏半升(洗),生薑一兩半,一方三兩(切)

【方解及其應用範圍】

黃芩、芍藥之苦以撤熱和陰,甘草、大棗之甘以調中,而緩其津液之下奔也,有苦甘合化清熱存陰之義。嘔為氣逆,加半夏辛降,生薑辛散,則氣逆得降,嘔亦自止。後世推廣用之以治熱痢。治痢之方劑,大都由此方化裁而來。

七、陽明少陽合病,必下利,其脈不負者,〔為〕順也。負者,失也(這是根據五行生克的學說,從脈象上來解釋疾病的順逆。陽明屬土,少陽屬木,二經合病而下利,如純見少陽弦脈,則木必克土,病情較逆,是即所謂「負也」,「失也」;如果脈見滑數,則木不克土,是即所謂「順也」。證狀與脈象不符為「負」。脈象與證狀相合為「順」。),互相克賊,名為負也。脈滑而數者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。原文256

【鄭論】,按陽明少陽合病,察係兩經表邪,當從兩經解表法治之。但下利,裏未實也,何得下之?此以脈滑而斷為宿食者當下之。然亦當辨其果有宿食,與未有宿食,有食可下,無食斷乎不可。

【闡釋】,傷寒合病章4條太陽與陽明合病自下利,是病偏重於太陽之表者,故用葛根湯;6條太陽與少陽合病自下利,是邪偏重於少陽之半表半裏者,故用黃芩湯。此節為陽明少陽合病,從脈象上來判斷順逆。脈證相符的為順,容易獲愈;脈證不符的為逆,不易治療。必下利者,脾虛裏有寒也,當用理中湯溫其裏。

鄭氏曰:「有食可下,無食斷乎不可」。縱有宿食,亦宜溫下之,用附子理中湯加砂仁、雞內金、大黃,中病即止,豈有下利而反用大承氣湯下之之理?

八、三陽合病(即太陽、少陽、陽明三經同時發病。),脈浮大,〔上〕關上,但欲眠睡,目合則汗。原文268

【鄭論】,按三陽同病,陽邪盛已。關上浮大,胃邪熾也,欲眠睡者,熱甚神昏也;閉目汗出,內熱之驗也。雖然,不可不詳辨之,其中實實虛虛,千變萬化,實難窺測。有名為三陽,卻非三陽,此則專為三陽說法,若係由內出外之熱,有似此三陽者,余亦詳而驗之,但其人舌無苔而潤,口不渴者,余即不按三陽法治之,專主回陽,屢試屢效。

【闡釋】,三陽病均屬熱證,三陽合病則邪熱尤盛,因高熱而神昏欲眠睡,不惡寒而惡熱也,與寒中少陰,但欲寐者,其人惡寒,脈必沉而微細者顯然不同;目合則汗,是由於陽熱太甚,則陰不內守。鄭氏說:「若係由內出外之熱,有似此三陽者,余亦詳而驗之,但其人舌無苔而潤,口不渴者,余即不按三陽法治之,專主回陽」。此鄭氏示人辨證宜細心求之,雖未列出治療方劑,總不出四逆、白通之類大劑回陽。

九、三陽合病,腹滿身重,難以轉側,口不仁,面垢,譫語遺尿。發汗則譫語,下之則(頞)〔額〕上生汗,手足逆冷,若自汗〔出〕者,白虎湯主之。原文219

【鄭論】,按三陽合病,必有三陽實據可憑,此則所現,純陰居十八,僅有腹滿譫語似陽明,余故細辨之者,何也?陽主身輕,陰主沉重,陽主開而陰主闔;口之不仁,陰也;身重難以轉側,陰也;面垢、遺尿,腎氣不納,陰也。

果係三陽表邪,汗之則解,何至腹滿譫語;果係三陽裏實,下之則解,何至(頞)〔額〕汗出,而手足逆冷?學者務於未汗下時,詳其舌之潤與不潤,舌之燥與不燥,口氣之粗與不粗,口之渴與不渴,飲之喜冷喜熱,二便之利與不利,而三陽合病之真假自得矣。原文所論之病象,大有可疑,故詳辨之。

【闡釋】,鄭氏之詳辨陰證、陽證,可為後學準繩,筆者從之,無贅言也。

計四法(據舒本校補)

一、二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆,如此可小發汗。設面色緣緣(不斷之意)正赤者,陽氣(拂)〔怫〕鬱在表,當解之熏之。若〔發〕(出)不徹,不足言陽氣(拂)〔怫〕鬱不得越(發、散之意),當汗不汗,其人(煩燥)〔躁煩〕,不知痛外,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣但坐,以汗出(而)不徹(之)故也,更發汗則愈。何以知汗出不徹,以脈澀故知也。原文48

【鄭論】,按太陽初病,漸至不惡寒獨有熱象,方為轉屬陽明,若已得汗而解,無發熱,不得為轉屬陽明。即轉屬陽明,而太陽證未罷,胃未實,即不得妄下,下之則逆,可以小發汗者,是指太陽證未罷,裏邪未即時也。若面色赤者,是內熱怫鬱之徵,亦在可表可熏之例。若汗出不徹,雖面赤即不得謂之怫鬱不得越。

至於當汗不汗,煩(燥)〔躁〕者,熱攻於內,而內不安也,乍腹乍四肢,總以汗未出透,裏氣不暢也。然則何以知其汗出不徹乎?以脈澀知之。余常謂澀為血少,以此澀脈而定為汗出不徹,未免牽強,夫汗之徹與不徹,實係乎正氣之旺與不旺,正氣旺則邪必盡出無遺,何致有不徹之患哉?

【闡釋】,發汗不徹,為太陽與陽明並病的主要原因。雖為並病,但表證仍然存在的時候,仍當用發汗的方法,而不能使用下法。原文所舉諸種證狀,皆汗出不徹之故。何以知其汗出不徹,原文云:以脈澀知之。鄭氏謂:「澀為血少,此以澀脈而定為汗出不徹,未免牽強。夫汗之徹與不徹,實係乎正氣之旺與不旺,正氣旺則邪必盡出無遺」。

澀脈,《內經》謂參伍不調為澀,指下觸覺脈搏的波動澀滯不流利,為血行障礙的脈象,汗閉或汗出不徹,雖可能見到這種脈象,究不常見,更不可能根據脈搏的澀滯,而預知其汗不徹的情況。鄭氏之論,亦有足取。

二、二陽並病,太陽證罷,但發潮熱,手足漐漐汗出,大便艱而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。原文220

【鄭論】,按此條指太陽傳至陽明,而寒邪已化為熱,所見潮熱、譫語、大便艱、汗出,全是陽明,故稱太陽證罷,下之可愈,便是用藥的法竅處也。

【闡釋】,本太陽病並於陽明,名曰並病。前條太陽證未罷,故不可下,今則表邪已解,所現全為裏實證,可用大承氣湯下之以清裏熱,此鄭氏謂「下之可愈」也。

三、太陽與少陽並病,頭頂強痛或眩冒,時如結胸,心下痞鞕者,當刺大椎第一間、肺俞、肝俞,慎不可發汗,發汗則譫語,脈弦,五日譫語不止,當刺期門(穴)。原文142

【鄭論】,按太少合病,如何只有太陽經證,而無少陽經證,似不可以言並病。若謂眩冒本屬少陽,加結胸,心下鞕,仍屬太陽,何也?太陽之氣,由下而上至胸腹,今結胸心下痞,多係寒水上逆而成,理應按法施治,又何必以針刺,而傷無病之經哉?

【闡釋】,太陽與少陽並病,就是太陽之邪傳並少陽,而太陽之邪未罷,既有頭痛項強的太陽證,又見到頭眩昏冒胸脅痞滿的少陽證,由於邪已漸入,所以又有時如結胸的現象。汗、下治法皆非所宜,原文採取針法治之。鄭氏曰:「理應按法施治,又何必以針刺,而傷無病之經哉?」然則如何按法施治?邪入少陽而太陽證未罷,可用柴胡桂枝湯治之。桂枝湯以解太陽之邪,柴胡湯以和解少陽,則眩冒可除。

若誤汗則熱邪入於肝經而譫語,當如太陽下篇16、17條例,刺期門以泄肝邪,肝之邪熱去,譫語自止。

四、太陽少陽並病,而反下之,成結胸,心下鞕,下利不止,水漿不下,其人心煩。原文150

【鄭論】,按此條大約當解表而不解表,誤下之,則邪正相搏,結下心下而成痞鞕,以致上之水漿不入,下之利不止,其人心煩,實危亡之首,可不(謹)〔慎〕軟?

【闡釋】,此為太陽少陽並病,本不當下而反下之,三焦氣阻,水道不行,與水相結而成結胸,因而心下鞕。正虛於下則下利不止,邪逆於上則水漿不下,氣結於中則心煩,此乃誤下而成結胸之危候。鄭氏曰:「實危亡之道」。然則坐以待斃耶?筆者認為應大劑回陽收納,待正氣充實,繼用陷胸湯攻之,俟邪去而以溫補調之,斯為得矣。

計二法(據舒本校補)

一、太陽病三日,已發汗,若吐、若下、若溫針(針炙的一種方法,用針針於一定穴位,以艾裹針體而蒸燒之,以冀發汗。),仍不解者,此為壞病(因治療錯誤致病情發生惡化,證候變亂,而不能稱其名者。)。桂枝不中(就是不中用的意思。)〔之〕也。(現)〔觀〕其脈證,知犯何逆,隨證治之。原文16前段

【鄭論】,按太陽證,既經汗、吐、下、溫針,治皆不愈,總其未得病之源委而誤用之也,仍究察其何逆,而隨機治之,然亦不得為之真壞證也。

【闡釋】,太陽證,既經汗、吐、下、溫針的治療,病仍未解,原因是治法不當,使病情變化,成了壞病。鄭氏曰:「仍究察何逆,而隨機治之」。假如發汗、溫針亡陽,則有脈微身寒之變,宜桂枝加附子湯。吐傷中氣,氣逆脈促者,宜生薑半夏湯。下之而寒水下陷,利遂不止,脈濡滑者,宜四逆理中輩。此即原文隨證治之之義矣。

二、〔本〕太陽病不解,轉入少陽者,脅下鞕滿,乾嘔不能食,往來寒熱,尚未吐、下,脈沉緊者,與小柴胡湯。若已吐、下、發汗、溫針,譫語,柴胡證罷,此為壞病,知犯何逆,以法治之。原文,266、267

【鄭論】,按太陽之邪不解,應當傳入陽明,何得越位而轉入少陽也?然太陽寒水之氣,亦許結於脅下鞕滿,如此而言。亦可謂轉屬少陽也。迨至乾嘔不欲食,往來寒熱,少陽之本證具也,未經吐、下,可與小柴胡湯以和解之,若已經汗、吐、下,溫針而見譫語,未見柴胡證,似從譫語法治之,亦不得盡目之為壞病也。學者又當於臨證時,細細求之可也。

【闡釋】,本條前段提出太陽病不解,轉入少陽,既具少陽主證,脈雖沉緊與證不符,當舍脈從證,可與小柴胡湯治療。後段則述及少陽病誤治的變證及救誤的原則,鄭氏曰:「亦不得盡目之為壞病也,當於臨證時,細細求之可也」。總之誤用汗、吐、下、溫針,非病胃燥,即為血熱。

胃燥之證,輕則小承氣,重則調胃承氣,最重則為大承氣。血熱之證。輕則刺期門,重則桃核承氣,尤重者抵當湯,隨證施治可也。

計三法(據舒本校補)

一、病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞鞕,氣上衝咽喉,不得息者,此為胸有寒也(這裏的「寒」字作「邪」字解,即胸中邪氣阻滯的意思。凡痰涎宿食等都屬於邪的範圍。),當吐之,宜瓜蒂散。(諸亡血家不可與瓜蒂散)原文166

【鄭論】,按此條頭項既不強痛,又無惡寒、惡風情狀,何得如桂枝證,此皆不經之論。應當云寸脈微浮,胸中痞鞕,氣上衝咽喉,不得息者,胸有寒也,後人即按胸有寒結治之,何等直切,此病亦不在可吐之例,至亡血家更不在吐之例也

【闡釋】,本條鄭氏持否定意見。筆者認為病如桂枝證,即有發熱汗出,但頭不痛、項不強,則非表證。寸脈微浮,主病在上,胸中痞鞕,是痰涎壅塞於膈上,阻礙氣機,痰隨氣逆,所以上衝咽喉不得息。這是正氣驅邪外出所反應的證狀,所以治療採取因勢利導的方法,用瓜蒂散湧吐,此即《經》所謂「在上者因而越之」的治則。

汗、吐、下是攻病的三個大法,病在膈上就當使用吐法,吐法取效簡捷,能直接將病邪傾吐而出。但在《傷寒論》中,吐法的方證俱備者只此一條。方治後又垂戒云:「諸亡血虛家,不可與瓜蒂散」。教人慎重之意耳。

瓜蒂散方(校補)

瓜蒂一分(熬黃),赤小豆一分

上二味,各別搗篩,為散已,合治之,取一錢匕,以香豉一合,用熱湯七合,煮作稀糜,去渣,取汁和散,溫頓服之,不吐者,少少加,得快吐乃止。諸亡血虛家,不可與瓜蒂散。

【方解及其應用範圍】

瓜蒂味極苦,性升而催吐;赤小豆味苦酸,功能利水消腫。兩藥配合,有酸苦湧泄之功。香豉輕清宣洩,更能加強湧吐之力。本方力猛,過吐恐傷胃氣,所以體虛或失血的人應該慎用。後世推廣用於膈上痰積、食積、以及卒中痰迷,涎痰雍盛。吐之即愈。

二、病人有寒,復(更也,言誤也。)發汗,胃中冷,必吐蛔。原文89

【鄭論】,按病人既有寒飲而發其汗,汗則亡陽,胃陽既亡,胃中之冷更甚,必吐蛔者,蛔不安於內也。

【闡釋】,裏寒之人,雖有表證,仍當先溫其裏,否則表證雖除,裏寒轉甚,胃中冷而吐蛔矣。本條未出方治。《金鑒》說;「宜理中湯送服烏梅丸可也」。與病情頗為切合。

三、病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中。心(中)〔下〕滿而煩,饑〔而不〕能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。原文355

【鄭論】,按手足逆冷,胃陽不達於四末也。但逆冷務必究其陰陽,苟陽邪甚而伏者,必有火形足徵,陰邪甚而逆者,亦必有陰邪可驗;胸滿饑能食,屬陽甚者,為熱壅,胸滿而不能食,屬陰者,為寒結。或清、或溫、或吐,自有一定之法也,豈得專一吐言哉!

【闡釋】,本條為痰飲食積,壅塞胸中而厥逆的治法。病人手足厥冷,陽氣不達於四末,然陽氣何以不達,則不可不辨。陽邪甚而伏者宜清,陰邪甚而逆者宜溫。胸滿饑能食為熱壅,則可吐之;胸滿饑不能食屬陰為寒結,則當溫也。故鄭氏說:「或溫、或清、或吐,自有一定之法也,豈得專一吐言哉」