《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (4)

1. 熱入血室（附）

婦人傷寒，當經水適來適斷之時，熱邪乘虛而入血室，其症晝日明瞭，夜則譫語，如見鬼狀（晝輕暮重，蓋衛氣晝則行陽二十五度，周流二十八脈，不與邪爭，故輕；夜則行陰二十五度，周流五臟，與邪相爭，故譫語見鬼）。若發熱惡寒，日輕夜重，小腹脹滿者，血為熱瘀也。

當用柴、芩、紫蘇梗、荊芥、當歸、川芎、益母、香附、楂肉、丹參、丹皮等和血散邪。藥下咽，即得汗而解。有汗者為表虛，前方去紫蘇梗加桂枝（和營化邪）和解之（營衛不和，加桂枝以和營）。寒熱如瘧者，前方亦加桂枝和解之。若厥而下利者，此非熱邪，乃為寒邪所襲也，前方去黃芩，加桂枝、甘草、乾薑溫散之（中陽虛而有寒，溫中散邪之法）。煩渴者屬裡熱，去紫蘇、香附，加黑梔子清之（內熱則清之）。

若小腹硬滿作痛，當以逐瘀為急（瘀血結，急宜通瘀散邪為治），前方去紫蘇，加桃仁、紅花、延胡、牛膝等攻以行之。（合參《金鑑》、《第一書》）

_邵評：_血室者，營血停留之所，經脈集會之處，即衝脈，所謂血海是也。其脈起於氣街，並少陰之經，夾臍上行，至胸中而散。婦人經水來，則血下行，血下則經脈空虛，熱邪乘虛而入血室也。晝屬陽而主氣，暮屬陰而主血，熱邪入血室而為病，故晝輕而暮重。夫血室雖衝脈所屬，而心君實血室之主，熱入其室，其主必昏，故有譫語。肝藏血而藏魂，血去熱入則肝虛，魂不安而妄見，故如見鬼狀。少腹是沖之部分，邪入於沖，沖主血，血與熱邪積蓄於中，故小腹脹滿也。用散邪行血之劑，邪去經調，其病自解。

_又評：_熱入血室而譫語，其病由肝。故仲聖有刺期門穴法，以瀉肝之募。恐人見譫語，誤認陽明胃腑之證，故又戒曰：無犯胃氣及上焦，必自愈。

白話文：

這段文字談的是婦女在生理期間因體質虛弱，熱邪入侵導致的一系列症狀及治療方式。

婦女若在月經期間受到風寒，此時身體較為虛弱，熱邪便容易侵入血室（即女性的生殖系統）。病徵表現為白天清醒，但夜晚會出現神志不清，彷彿看到鬼影（這種現象在白天較輕，晚上則加重，這是因為人體的衛氣白天運行在體表，晚上則進入體內，因此晚上邪氣與衛氣對抗，病情加重）。如果出現發燒怕冷，白天病情輕微，晚上病情加重，且小腹有脹滿感，這可能是血液被熱邪凝滯。

對於這樣的病症，可以使用柴胡、黃芩、紫蘇梗、荊芥、當歸、川芎、益母草、香附、山楂肉、丹參、牡丹皮等草藥調和血液，驅散邪氣。藥物服用後，會出些許汗，有助於病情緩解。若患者有出汗現象，表示體表有虛弱的情況，應將紫蘇梗去掉，加入桂枝以調和營氣，驅散邪氣。對於有寒熱交替類似瘧疾的患者，同樣可以在上述藥方中加入桂枝以調和營氣。若患者出現四肢冰冷且下痢，這不是熱邪引起的，而是被寒邪侵襲，應將黃芩去掉，加入桂枝、甘草、乾薑以溫暖身體，驅散寒邪。對於口渴的患者，這屬於體內有熱，應去掉紫蘇、香附，加入黑梔子以清除體內熱氣。

如果患者小腹堅硬且疼痛，應立即處理瘀血問題，可在上述藥方中去掉紫蘇，加入桃仁、紅花、延胡索、牛膝等草藥，以促進血液循環，消除瘀血。

血室指的是營血停留的地方，也是經脈匯聚之處，即衝脈，也就是所謂的血海。衝脈起始於下腹部，伴隨著腎經，沿著肚臍兩側向上延伸，到達胸部後散開。婦女月經來臨時，血液向下流動，導致經脈空虛，此時熱邪便容易侵入血室。白天屬陽，主要控制氣；夜晚屬陰，主要控制血。當熱邪侵入血室，導致疾病，病情在白天較輕，晚上則加重。血室雖然屬於衝脈，但心臟纔是血室的主宰。熱邪進入血室，心臟功能會受影響，導致患者出現神志不清。肝臟負責儲存血液和魂魄，當血液流失，熱邪侵入，肝臟就會虛弱，魂魄不安定，導致患者出現幻覺，彷彿看到鬼影。下腹部是衝脈的一部分，當邪氣侵入衝脈，衝脈主管血液，血液與熱邪在體內積累，便會導致小腹脹滿。使用散邪行血的草藥，邪氣排出，月經調節，病情自然緩解。

另外，當熱邪侵入血室，導致患者出現神志不清，其病因與肝臟有關。因此，張仲景提出了刺期門穴的療法，以疏導肝臟的氣血。但必須小心，不要誤診為陽明胃腑的病症，以免誤傷胃氣及上焦，若能避免這些誤差，病情必能自行痊癒。

2. 痞

（述古，註釋參《來蘇集》）

痞與結胸，同為硬滿之證，當以痛為辨。滿而硬痛，為結胸，為實熱，宜陷胸法治之；滿而不痛，為痞滿，為虛熱，宜用瀉心法治之。然結胸未甚，亦以瀉心法治之足矣。蓋實者為結胸，虛者為痞滿，兩病兼參可也。

_邵評：_痛者為結胸，不痛者為痞。痞屬虛而無形，結胸為實而有形也。

《論》曰：傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡證具，而以他藥下之，但滿而不痛，此為痞，宜半夏瀉心湯。

_邵評：_此少陽病誤下而成痞結之證也。嘔而發熱，小柴胡證也。設有下證，亦宜大柴胡。而以他藥下之，誤矣。誤下邪氣陷入，偏於少陰之半里，而為無形之痞結，故但滿而不痛，用半夏瀉心湯開痞散邪。其方用乾薑散寒，芩、連瀉熱，半夏散結止嘔，參草補胃氣以助半夏開寒結，而痞自解。

傷寒中風，醫反下之，其人下利日數行、穀不化、腹中雷鳴、心下痞硬而滿、於嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非熱結，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之（此誤下而中氣受傷，客氣上逆之證，胃虛而痞滿也）。

_邵評：_邪盛於表，醫誤下之，而下利腹鳴，完穀不化，腸胃之裡虛可知矣。心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安，是表間邪熱，因誤下而內陷於心間，上攻而復下注。非中氣之空虛，何致邪氣之淫溢若此！則痞為虛痞，硬為虛硬，滿為虛滿也明矣。醫者不識是虛，以為結熱未盡，而復誤下之，是已虛而益虛也。虛則氣不化而邪上逆，痞滿更加矣。故復申明上文之證曰：此非結熱，以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。用半夏瀉心湯開痞瀉熱，加甘、棗和胃之陰，半夏啟胃之陽，坐鎮中州，不使下焦客氣上逆，仍用芩、連以瀉已逆之痞氣。

傷寒大下後，復發汗、心下痞、惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

_邵評：_大下復汗，正虛邪入而心下痞，似宜治痞。然外有惡寒之症，邪雖入里，而表猶未解，內外俱病，不可輕攻其痞。當先以桂枝湯解其表，後用大黃黃連瀉心湯攻其痞。不然，恐痞不解，而表邪復入於裡，病益增重耳。此先表后里之治法。至大黃黃連瀉心湯，治君火亢甚，不得下交於陰而成痞，故藥不煎而泡，欲其輕揚清淡以滌之，用其氣不用其味也。

心下痞、大便硬、心煩不得眠、惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

_邵評：_痞而便硬、心煩不眠，里之邪熱有餘也。而復惡寒汗出者，表陽虛而正不足也。故用三黃以瀉熱，加附子以復其陽氣也。雖然，此證邪熱有餘而正陽不足，設治邪而遺正，則惡寒益甚，或補陽而遺熱，則痞滿愈增。不得已用寒熱並投、補瀉互治之法。三黃寒而生用，附子熱而煮汁，生熟異性，寒熱異氣，合和與服，各奏其功，亦一片苦心也。

白話文：

所謂的「痞」和「結胸」，都是腹部有硬塊、脹滿的症狀，區別的關鍵在於是否疼痛。如果脹滿且硬，還伴隨疼痛，那就是「結胸」，屬於實熱證，應該用「陷胸法」來治療；如果只是脹滿而沒有疼痛，那就是「痞滿」，屬於虛熱證，應該用「瀉心法」來治療。不過，如果結胸的情況不嚴重，用「瀉心法」也能夠治療。總而言之，「結胸」是實證，「痞滿」是虛證，這兩種病症要綜合考慮。

_邵評：_疼痛的是「結胸」，不痛的是「痞」。痞是屬於虛證，沒有實質的形狀；結胸是屬於實證，有具體的形狀。

《傷寒論》中說：「傷寒五六天，出現嘔吐和發燒，符合少陽病的症狀，卻用了其他藥物來攻下，結果只是腹部脹滿而不痛，這就是『痞』，應該用半夏瀉心湯來治療。」

_邵評：_這是少陽病誤用攻下藥而形成的痞結。嘔吐發燒，是小柴胡湯證。如果有需要攻下的情況，也應該用大柴胡湯。但用其他藥物攻下，就是錯了。誤用攻下藥會導致邪氣內陷，偏向少陰的半表半裡，形成沒有實質形狀的痞結，所以只是腹部脹滿而不痛，應該用半夏瀉心湯來開散痞氣、驅散邪氣。這個方子用乾薑來散寒，黃芩和黃連來瀉熱，半夏來散結止嘔，人參和甘草來補胃氣，幫助半夏打開寒結，這樣痞的症狀自然就會解除。

如果傷寒或中風，醫生反而用攻下藥，結果病人出現腹瀉不止、食物沒有消化、肚子裡有腸鳴聲、心下（胃部）痞硬脹滿，還伴隨噁心、心煩而無法安寧。醫生看到心下痞硬，認為病邪沒有完全清除，又再次用攻下藥，結果痞的症狀更加嚴重。這不是熱邪結聚，而是因為胃氣虛弱，導致客氣上逆，才會使腹部變硬。應該用甘草瀉心湯來治療（這是誤用攻下藥導致中氣受損，客氣上逆的症狀，是胃虛引起的痞滿）。

_邵評：_邪氣在表的時候，醫生誤用攻下藥，結果導致腹瀉、腸鳴、食物無法消化，由此可知腸胃的內部已經虛弱。心下痞硬脹滿，乾嘔心煩而不得安寧，是表面的邪熱因為誤用攻下藥而內陷到心間，向上攻逆又向下注泄。如果不是中氣空虛，怎麼會導致邪氣如此泛濫！所以說，痞是虛痞，硬是虛硬，滿是虛滿。醫生不認識到這是虛證，認為是熱邪結聚沒有完全清除，又再次用攻下藥，是已經虛弱又更加虛弱了。虛弱則氣機無法正常運轉，邪氣就會上逆，痞滿的症狀就更加嚴重了。所以再次強調上面所說的症狀：「這不是熱邪結聚，而是因為胃氣虛弱，客氣上逆，才會使腹部變硬。」應該用半夏瀉心湯來開痞瀉熱，加入甘草和大棗來調和胃陰，半夏來啟動胃陽，使其鎮守中焦，不讓下焦的客氣上逆，仍然用黃芩和黃連來瀉已經上逆的痞氣。

如果傷寒病大量攻下後，又發汗，出現心下痞的症狀，而且怕冷，這是表證還沒有解除，不能直接治療痞，應該先解除表證，表證解除後才可以治療痞。解除表證應該用桂枝湯，治療痞應該用大黃黃連瀉心湯。

_邵評：_大量攻下後又發汗，導致正氣虛弱，邪氣趁虛而入，出現心下痞的症狀，似乎應該治療痞。但是由於有怕冷的症狀，說明邪氣雖然侵入體內，但是表證還沒有解除，內外都有病，不可以輕易地治療痞。應該先用桂枝湯來解除表證，然後再用大黃黃連瀉心湯來治療痞。不然的話，恐怕痞的症狀沒有解除，表面的邪氣又侵入體內，病情就會更加嚴重。這是先治療表證，再治療裡證的方法。至於大黃黃連瀉心湯，是用來治療君火過於旺盛，無法下行而導致痞的症狀，所以藥不用煎煮，而是用熱水沖泡，目的是要讓藥性輕揚清淡來清除邪氣，取其藥氣，而不是藥味。

如果出現心下痞、大便硬、心煩而無法入睡、怕冷出汗的症狀，應該用附子瀉心湯來治療。

_邵評：_出現痞的症狀，而且大便硬、心煩而無法入睡，說明裡面的邪熱有餘。同時又出現怕冷出汗的症狀，說明表面的陽氣虛弱，正氣不足。所以要用三黃來瀉熱，加上附子來恢復陽氣。雖然如此，這個證候是邪熱有餘而正陽不足，如果只治療邪氣而忽略正氣，那麼怕冷的症狀就會更加嚴重；如果只補陽氣而忽略邪熱，那麼痞滿的症狀就會更加嚴重。不得已只能採用寒熱並用、補瀉兼施的方法。三黃性寒而且要生用，附子性熱而且要煮汁，生熟的性質不同，寒熱的藥氣不同，混合在一起服用，各自發揮其功效，這也是一番苦心啊！