《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (3)

1. 蓄血（述古）

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之。不可用峻藥，宜抵當丸緩下其血。

_邵評：_有熱，身熱而表證仍在也。少腹滿，熱入下焦也。但滿而不硬，其人未發狂，何以知其有血？但熱入下焦而少腹滿，應小便不利，今小便利，預知其有蓄血也。蓋少腹之滿，比硬稍輕，當小其制，故用丸以緩之。以上述仲景《論》，兼參《來蘇集》、《類方》註釋之。

_又評：_此預辨蓄血，亦以小便之利與不利驗之。上條以大便易而黑，定其為蓄血。此條以小便反利，辨其為蓄血。審證之精，極當細玩。

蓄血一證，雖病在血分，亦須分別陰陽治之。如血瘀上焦為陽，血蓄下焦為陰。太陽失表，熱瘀於裡，蓄血上焦為陽。太陽誤下，陽氣下陷，蓄血下焦為陰。

_邵評：_蓄血有陰陽之分。在上焦者為陽，在下焦者為陰。上焦由太陽失表，熱與血瘀；下焦由太陽誤下，陽氣下陷。

上焦蓄血，因不得汗，不能發斑而蓄血也（邪不從表外達，抑遏入內，傷營血而蓄於上焦，是陽熱之證也），其脈人迎必緊。緊者，數而有力之象也（陽熱之脈）。外症面紅舌燥（熱象）、發躁欲狂，或頭搖目瞪、大便下血水，兩手除食指之外，其餘各指皆抽掣是也。宜犀角、桃仁、生地、赤芍、歸尾、丹皮、丹參、鬱金之類清之行之。

_邵評：_血蓄上焦，有陽證而無陰證，治以清熱破血之法。蓄血下焦，有陰證、陽證之不同，非比上焦蓄血，有陽證而無陰證也。下焦陽證，由邪熱內入下焦，熱邪與瘀血蓄結膀胱，用攻血攻下治之。

下焦陽證蓄血，即仲景所稱熱結膀胱之證，桃仁、大黃之屬下之是也。若下焦陰證蓄血，乃因誤下，陽氣下陷，陰血受傷，血因寒而凝也。其見症面白目青（虛寒之證）、眉皺目瞪、寒戰口噤（寒證見象）、舌胎白滑（虛寒舌胎）、大便下血水、兩手除食指之外其餘各指皆抽掣是也。

宜溫補之，如人參、附子、白朮、當歸、肉桂、桃仁、升麻、炙草之類（溫補中陽，和營散寒之劑），溫補以升陽氣。如服藥後，寒噤稍止（陽氣流通故噤止），一二時復作者（藥輕病重），此藥力不及，再進之，以續陽氣，寒噤得止者生（陽回則生，陽絕則死），不已則死（參《傷寒第一書》）。凡蓄血證，大便下血水，見糞者生，不見者死（下血水見糞，則中樞有權，故生。

無糞，則中土幾絕，故死）。

_邵評：_下焦陰證蓄血，由於誤下，正氣受傷，陽虛氣陷，陰血凝蓄。此陰寒證也，與陽邪內結而蓄血者，大為不同。醫者極當留心。

白話文：

蓄血（述古）

傷寒伴隨發熱，小腹脹滿，本該小便不利，但反而小便通暢，這是因為有瘀血，應該瀉下。不可使用峻猛的藥物，宜用抵當丸緩慢瀉下瘀血。

邵氏評註：出現發熱，是身體發熱，而表證仍然存在。小腹脹滿，是熱邪進入下焦。但脹滿而不堅硬，患者也沒有發狂，為何知道是有瘀血呢？只是熱邪進入下焦而導致小腹脹滿，本該小便不利，但現在小便通暢，預料會有瘀血積聚。因為小腹的脹滿程度比堅硬稍輕，應當輕微地加以控制，所以用丸劑緩慢瀉下。以上是根據仲景《傷寒論》，並參考《來蘇集》、《類方》註釋而作的。

另註：這種預先辨別瘀血的方法，也根據小便的通暢與否來判斷。上一條根據大便稀溏且顏色發黑，確定為瘀血；這一條則根據小便反而通暢，來判斷為瘀血。審察證候的精準，非常值得仔細玩味。

瘀血這一證候，雖然病在血分，也必須區分陰陽來治療。例如，血瘀在上焦為陽證，血瘀在下焦為陰證。太陽經病邪未解，熱邪瘀積於內，瘀血在上焦為陽證；太陽經誤用下法，陽氣下陷，瘀血在下焦為陰證。

邵氏評註：瘀血有陰陽之分。在上焦者為陽證，在下焦者為陰證。上焦瘀血是因為太陽經病邪不解，熱邪與瘀血交結；下焦瘀血是因為太陽經誤用下法，陽氣下陷。

上焦瘀血，是因為汗出不足，不能發斑而導致瘀血（邪氣不能從體表排出，被抑制在體內，損傷營血而瘀積在上焦，這是陽熱之證），其脈象人迎脈必緊。緊，是指脈象數而有力（陽熱之脈）。外在症狀表現為面紅舌燥（熱象）、煩躁欲狂，或頭暈目眩、大便排出血水，除食指外，其他手指都抽搐。宜用犀角、桃仁、生地、赤芍、歸尾、丹皮、丹參、鬱金等藥物清熱化瘀。

邵氏評註：血瘀在上焦，表現為陽證而無陰證，治療方法是用清熱破血的方法。下焦瘀血，有陰證、陽證的不同，不像上焦瘀血，只有陽證而無陰證。下焦陽證瘀血，是仲景所說的熱結膀胱的證候，用桃仁、大黃等藥物瀉下即可。如果下焦是陰證瘀血，是因為誤用下法，陽氣下陷，陰血受損，血液因寒凝結。其症狀表現為面色蒼白、眼圈青黑（虛寒之證）、眉毛緊皺、眼睛發直、寒戰口噤（寒證表現）、舌苔白滑（虛寒舌苔）、大便排出血水，除食指外其他手指都抽搐。

宜用溫補的方法，如人參、附子、白朮、當歸、肉桂、桃仁、升麻、炙甘草等藥物（溫補中陽，和營散寒的藥方），溫補以提升陽氣。如果服藥後，寒戰稍微停止（陽氣流通所以寒戰停止），一兩個小時後又復發（藥力不足，病情嚴重），這是藥力不夠，再服用，以繼續溫補陽氣，寒戰停止則能活（陽氣回升則能活，陽氣衰竭則死），不能停止則會死亡（參考《傷寒論》第一篇）。凡是瘀血證，大便排出血水，見到糞便則能活，見不到則會死（下血水見到糞便，則中樞有功能，所以能活。沒有糞便，則中焦幾乎衰竭，所以會死）。

邵氏評註：下焦陰證瘀血，由於誤用下法，正氣受損，陽虛氣陷，陰血凝滯。這是陰寒證候，與陽邪內結而致瘀血者，大為不同。醫生必須非常注意。