《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (2)

1. 蓄血（述古）

凡太陽病不解，其邪由經入腑，熱結膀胱，則血凝蓄。血瘀則心氣結，故其人如狂，血自下者愈，邪從血下而解也。其外不解者，當先解其外，宜桂枝湯；外已解，但小腹急痛者，是蓄血也，桃仁承氣湯下之。

_邵評：_太陽邪熱，不從表出，隨經入腑。腑者，膀胱也。腑有餘熱，則經中之血，與熱相搏，蓄於下焦，名曰蓄血。熱邪上熏於心，故其人如狂。若血不結而下出，則熱隨血下而愈。如不愈而少腹急結者，必用攻法而去之。欲用攻法，須先審其外症。如外不解而攻之，血雖去而外邪復入於裡也，故必先解外邪；外邪已，而但少腹急痛者，是蓄血也，用桃仁承氣湯以下血散熱，乃先表后里之治法也。然此治蓄血之輕證。

太陽病六七日，表證仍在。脈微而沉者，病邪向里也。反不結胸者，熱結下焦也。其人發狂、少腹硬滿、小便自利者（此條著眼小便自利一症），以太陽隨經，瘀血而蓄於裡也，抵當湯下之則愈。

_邵評：_太陽六七日，表證仍在。而脈微沉，是經邪陷入太陽之腑也。反不結胸而發狂，其邪不在上，而熱瘀下焦血分也。夫蓄血而致發狂，熱勢攻心，非用單刀直入之將，必不能斬關取勝。是舍抵當逐血一法，更有何藥破其堅壘哉！然此蓄血之重證，故用抵當湯直攻其血，而不顧表證。與上條先表后里不同，蓋同一蓄血，桃仁承氣治瘀血將結之時，抵當治瘀血已結之後。

_又評：_此條經文，「表證仍在」下，當有「而反下」之句。誤下熱邪，自經入腑，結於膀胱而下焦蓄血，不成血結胸病，則知覺昏昧，故發狂。此經病傳腑，表病傳裡，氣病傳血，上焦病而傳下焦也。少腹居下焦，為膀胱之室，瘀血留結，故硬滿。小便自利者，病不在氣而在血也。下其血而氣自舒，攻其里而表自解矣。

太陽病，身黃（濕熱相搏）、脈沉結、少腹硬（濕熱蓄下焦）、小便不利者，為無血也（小便不利，水結也；小便自利，蓄血也），此濕熱不行之故。小便自利、其人如狂者，血證諦也。

_邵評：_身黃脈沉結、少腹硬，水病、血病皆有之。小便不利，知水與熱結，為無血而有水，五苓散證也。若小便自利、其人如狂，乃熱與血蓄於下焦，為有血而無水，抵當湯證也。故太陽熱入膀胱，有水結、血結之分也。

陽明病，其人喜忘者，必有蓄血。蓋心主血，血凝則心氣結而失其官矣，故喜忘。此素有瘀血，非傷寒所得者，屎雖硬、大便反易（此條以大便反易著眼），其色必黑，以浮血隨便而下故也。俱宜抵當湯下之。

_邵評：_此借發黃、小便不利，以辨蓄血之小便自利。瘀血是病根，喜忘是病情，此陽明未病前症。夫心為血之主，瘀血與熱蓄積既久，上干於心，故令喜忘。屎硬者大便當難，今大便反易而黑色，是宿血瘀蓄之故。以此大便反易之機，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。當用抵當湯入血破結之劑，下其瘀血。血去，熱亦不留矣。

白話文：

太陽病如果沒有痊癒，邪氣會從經絡進入到臟腑，熱邪在膀胱結聚，就會導致血液凝結積蓄。血液瘀阻，心氣就會鬱結，所以這個人會像發狂一樣。如果瘀血自行排出，病就好了，邪氣也會隨著血液排出而解除。如果外表的病症沒有解除，應該先處理外表的病症，可以用桂枝湯。如果外表病症已經解除，但只是小腹急痛，那就是瘀血積蓄，可以用桃仁承氣湯來瀉下瘀血。

邵評說：太陽病的邪熱，沒有從體表發散出去，反而沿著經絡進入了臟腑。這個臟腑指的是膀胱。臟腑有餘熱，經絡中的血液就會和熱邪相搏，積聚在下焦，這就叫做蓄血。熱邪向上侵擾心臟，所以這個人會像發狂一樣。如果瘀血沒有凝結而自行排出，熱邪就會隨著血液排出而痊癒。如果沒有痊癒，而且小腹急迫結痛，必須用攻下的方法來去除。要使用攻下的方法，必須先審視外表的病症。如果外表的病症沒有解除就攻下，瘀血雖然去除了，但外邪會再次進入體內，所以一定要先解除外邪。外邪解除後，如果只是小腹急痛，那就是瘀血積蓄，可以用桃仁承氣湯來瀉下瘀血、散熱，這是先治表後治裡的方法。但這是治療蓄血比較輕的症狀。

太陽病六七天，表證還在。脈象微弱而且沉，表示病邪已經向體內發展。如果沒有出現胸部結聚，那就是熱邪在下焦結聚。這個人會出現發狂、小腹硬滿、小便正常（這裡要注意小便正常這一點），這是因為太陽病的邪氣沿著經絡，使瘀血積聚在體內，這時候可以用抵當湯來攻下，病就會好轉。

邵評說：太陽病六七天，表證還在。而脈象微弱而且沉，是經絡的邪氣已經陷入太陽的臟腑。如果沒有胸部結聚而且發狂，那就是邪氣不在上焦，而是熱和瘀血在下焦血分。因為瘀血積聚而導致發狂，是熱勢侵犯心臟，如果不用果斷的猛藥，一定無法突破困境。所以必須使用抵當湯這種驅逐瘀血的方法，才能夠斬關取勝。這是蓄血比較嚴重的症狀，所以用抵當湯直接攻下瘀血，而不考慮表證。這和之前先治表後治裡的方法不同，同樣是蓄血，桃仁承氣湯是用於治療瘀血即將形成的時候，而抵當湯是用於治療瘀血已經形成之後。

邵評又說：這段經文「表證仍在」之後，應該有「反而瀉下」這句話。如果誤用瀉下的方法，熱邪就會從經絡進入到臟腑，結聚在膀胱，導致下焦蓄血。這不會變成結胸病，但會導致意識不清，所以會發狂。這是經絡的病傳入臟腑，表面的病傳入體內，氣的病傳入血液，上焦的病傳到下焦。小腹位於下焦，是膀胱的位置，瘀血留滯結聚，所以會硬滿。小便正常，表示病不在於氣而在於血。瀉下瘀血，氣就會舒暢，攻下體內，表面的病也會解除。

太陽病，身體發黃（因為濕熱相搏）、脈象沉而結滯、小腹硬（因為濕熱積聚在下焦）、小便不通暢，這是沒有瘀血的症狀（小便不通，是因為水結聚；小便通暢，則是因為蓄血），這是濕熱不能順利運行的緣故。小便通暢而且這個人像發狂一樣，這就確診是血證。

邵評說：身體發黃、脈象沉而結滯、小腹硬，水病、血病都可能出現。小便不通暢，表示水和熱結聚，這是沒有瘀血而有水的症狀，應該用五苓散治療。如果小便通暢、這個人像發狂一樣，是熱和血在下焦積聚，這是屬於有瘀血而沒有水的症狀，應該用抵當湯治療。所以太陽病的熱邪進入膀胱，有水結和血結之分。

陽明病，如果這個人容易忘事，一定是有瘀血。因為心主管血液，血液凝結就會導致心氣鬱結而失去功能，所以容易忘事。這是本身就有瘀血，而不是外感傷寒造成的，雖然大便乾燥，但大便反而容易排出（這裡要注意大便反而容易排出這一點），而且大便顏色一定是黑色，因為是浮在表面的瘀血隨著大便排出。這些情況都適合用抵當湯來瀉下瘀血。

邵評說：這裡借用黃疸、小便不通暢，來區分蓄血的小便通暢。瘀血是病根，健忘是病情，這是陽明病發作之前的症狀。因為心是血液的主管，瘀血和熱邪積聚很久，向上侵擾到心，所以會導致健忘。大便乾燥，應該大便難排，現在反而容易排出，而且顏色是黑色，這是積蓄的瘀血造成的。從大便反而容易排出這個跡象，探究大便的黑色，才能找到病根，進而了解之前健忘的病情。應該使用抵當湯這類能夠入血破結的藥劑，來瀉下瘀血。瘀血去除，熱邪自然不會留滯。