《感症寶筏》~ 卷之二終 (7)

1. 誤下例

傷寒五六日，大下之後，身熱不去、心中結痛者（妄下之後，熱邪結於心中，邪未盡入於胃也，乃邪結心胸而痛尚在上焦），未欲解也，梔子豉湯主之。此病發於陽而誤下之，外熱未除而內熱又結於心中，故結痛，梔豉所以宣通熱邪也。

_邵評：_心中結痛，身熱不去，其邪未盡入里，與結胸證之心痛而身不熱者不同。用梔子豉湯散邪徹熱，輕於小陷胸湯之蕩實除熱，是火鬱發之之法也。

傷寒，醫以丸藥下之，身熱不去（表熱內寒）、微煩者，梔子乾薑湯主之（心微煩而不懊憹，非宣劑所宜，故去豆豉而加乾薑，取其橫散，不欲其上越耳）。此以丸藥之下，則寒氣留中可知。故用梔子以解微煩，乾薑以逐內寒而散表熱。寒因熱用，熱因寒用也。

_邵評：_丸藥妄下，熱陷寒留，身熱不去，內無結痛而無微煩，知正氣虛不能與邪相爭，為外熱內寒之證。故用梔子以徹胸中陷入之邪，乾薑以復下藥損傷之氣也。

傷寒下後，心煩腹滿（邪已入胃，滿而不燥）、起臥不安者，梔子厚朴湯主之。此因誤下，移邪於心胃，故用梔子以治心煩，枳、樸以泄腹滿（表邪未解而誤下之，邪入而壅於高分，心下之氣不得宣越，因而腹滿心煩、起臥不安，邪入較深矣，所謂邪氣壅於心腹之間者也。故用梔子除煩熱，去豉之上升，而易枳樸之下泄，以去滿也），是兩解心腹之妙用也。

邪雖在胃，便未燥硬，則不可下。此為小承氣之先著。

_邵評：_此證邪已入胃，則不可吐；便未燥硬，則不可下。此梔子厚朴湯，重於梔豉而輕於承氣也。

太陽病（痞本利標），外症未除（是表不解）而數下之（誤下而邪入里，正氣屢傷），遂協熱而利，利下不止（是里不解，正氣益虛矣），心下痞硬（正氣虛而失運，其痞硬為虛），表裡不解（陽虛而表熱裡寒，故謂之有表裡證也），桂枝人參湯主之。此因數下之後，雖初因協熱而里必虛寒，故用溫補。

_邵評：_此證表裡俱虛，其病根在心下，非辛熱何能化痞而軟硬，非甘溫無以止利解表。用理中加桂枝，雙解表裡之法。此條雖不言脈，其脈微弱可知。

_又評：_喻嘉言曰：設利止則其邪可從里解，乃下利不止，是里解無期。設結開則其邪可從表解，乃心下痞硬，是表解無期。此際欲解表裡之邪，全賴中氣為之敷布。否則上下交徵，中氣立斷，其能解耶？理中湯加桂枝一法，握樞而運，真無為之上理矣。

傷寒服湯藥（以下藥妄下，傷下焦），下利不止（此利其病在胃），心下痞硬，瀉心湯已（宜服瀉心湯開痞是已，非言已服過瀉心湯而痞開也），復以他藥下之，利不止（此利病在大腸），一誤再誤，醫以理中與之，利益甚（理中湯溫運中焦，治非不善，但病在下焦，故服之而利益甚）。理中者，理中焦也，此利在下焦（大腸滑脫），赤石脂禹餘糧湯主之。

白話文：

誤下例

傷寒發病五六天，大量瀉下之後，身體發熱持續不退，心中感到緊痛（因為妄下之後，熱邪停留在心中，邪氣還未完全進入胃部，而是邪氣結聚在心胸部位，疼痛主要在上焦），症狀沒有好轉的跡象，用梔子豉湯治療。這種病是陽氣外散卻誤用瀉下之法，外在的熱邪未去除，內在的熱邪又停留在心中，所以感到緊痛，梔子豉湯的作用是宣通熱邪。

邵評：心中緊痛，發熱持續不退，邪氣尚未完全進入內臟，這與結胸證的心痛卻不發熱不同。使用梔子豉湯散邪通熱，比小陷胸湯溫和，是疏解鬱火的方法。

傷寒，醫生用丸藥瀉下，身體發熱持續不退（表熱內寒），稍微煩躁，用梔子乾薑湯治療（心煩但沒有懊惱，不適合使用宣通的藥物，所以去掉豆豉而加入乾薑，取其橫向散邪，不希望它向上蔓延）。這是因為丸藥瀉下，寒氣留在體內造成的。所以用梔子來緩解輕微煩躁，用乾薑來驅除內寒並散發表熱。寒證用熱藥治療，熱證用寒藥治療。

邵評：丸藥妄下，熱邪下陷，寒邪滯留，身體發熱持續不退，內臟沒有緊痛感也沒有明顯煩躁，說明正氣虛弱，不能與邪氣抗爭，屬於外熱內寒的證候。因此使用梔子來疏通胸中停滯的邪氣，乾薑來恢復下藥損傷的元氣。

傷寒瀉下後，心煩意亂，腹部脹滿（邪氣已進入胃部，脹滿但不乾燥），坐臥不安，用梔子厚朴湯治療。這是因為誤下，邪氣移至心胃，所以用梔子治療心煩，用枳實、厚朴瀉去腹部脹滿（表邪未解而誤下，邪氣入侵並阻塞於上焦，心下的氣機不能宣通，因此腹脹心煩，坐臥不安，邪氣入侵較深，所謂邪氣壅塞於心腹之間。所以用梔子除煩熱，去掉豆豉的向上趨勢，而改用枳實、厚朴向下瀉去，以消除脹滿），這是同時疏解心腹之氣的妙用。

邪氣雖然在胃中，但尚未乾燥堅硬，則不可再瀉下。這是小承氣湯之前的準備。

邵評：這個證候邪氣已入胃，則不可催吐；大便尚未乾燥堅硬，則不可瀉下。此梔子厚朴湯，比梔子豉湯重，比承氣湯輕。

太陽病（痞症是主要症狀），外在症狀未除（表證未解）而多次瀉下（誤下導致邪氣入裡，正氣屢受損傷），於是伴隨發熱而腹瀉，腹瀉不止（裡證未解，正氣更加虛弱），心下痞硬（正氣虛弱而氣機失調，痞硬是虛證），表裡證候均未解（陽氣虛弱而表熱裡寒，所以稱為有表裡證），用桂枝人參湯治療。這是因為多次瀉下之後，雖然一開始因為伴隨發熱而裡證必虛寒，所以用溫補的方法。

邵評：這個證候表裡俱虛，病根在心下，非辛熱之藥物何以化解痞塊，非甘溫之藥物何以止瀉解表。使用理中湯加桂枝，雙向疏解表裡的方法。這條方劑雖未提及脈象，但脈象微弱可知。

又評：喻嘉言曰：如果腹瀉停止，邪氣就可以從裡解，但是腹瀉不止，裡證的痊癒遙遙無期。如果痞塊消散，邪氣就可以從表解，但是心下痞硬，表證的痊癒遙遙無期。此時想要解除表裡邪氣，完全依靠中氣的運化。否則上下交徵，中氣立斷，還能痊癒嗎？理中湯加桂枝的方法，掌握樞紐而運化，真是無為而治的至高妙理。

傷寒服用湯藥（以下藥妄下，傷及下焦），腹瀉不止（此腹瀉的病位在胃），心下痞硬，瀉心湯已經使用（應該服用瀉心湯來開通痞塊，不是說已經服用過瀉心湯而痞塊已經消散），又用其他藥物瀉下，腹瀉不止（此腹瀉的病位在大腸），一次又一次錯誤治療，醫生用理中湯治療，效果甚好（理中湯溫運中焦，治療方法並非不好，但病情在下焦，所以服用後效果甚好）。理中，就是調理中焦，這次腹瀉在下焦（大腸滑脫），用赤石脂禹餘糧湯治療。