《感症寶筏》~ 卷之二終 (5)

1. 誤下例

此心下雖滿不硬，而痛尚微，乃心下有水氣故也（凡表未解而內有水氣之證，不可攻表，必先治飲而後表可解。此小便不利，表邪挾心下水飲為患）。若小便利，邪仍在太陽之表，鬚髮汗，今小便不利，病在太陽之腑，非桂枝證未罷也，但當利其小便（是太陽傳腑之本病，用逐飲以利小便，飲去則滿痛自除，但得膀胱水利，則太陽之表裡證悉平耳）。

_邵評：_太陽經病挾水，治以小青龍；腑病挾水，治以五苓散。臨證時務須細辨。

本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛，此引邪入陰也，桂枝加芍藥湯主之（妄下而轉屬太陰，非太陰本病，乃誤下傳也。表病未罷，故仍用桂枝以解外，滿痛既見，倍加芍藥以和里。病本於陽而入陰，故用陰以和陽）。大實痛，邪氣結於太陰之裡，桂枝加大黃湯主之（太陽轉屬陽明而胃實，尚未離乎太陽，有此表裡證，仍用桂枝加大黃以除實痛，乃雙解表裡法也）。

_邵評：_因誤下後，引太陽之邪入里，其邪未盡離乎太陽，自表而入，仍欲自表而出。用桂枝以去太陽未盡之邪，加芍藥以和裡虛之腹痛，加大黃下里實之痛也。

太陽病，桂枝證，醫反下之，熱邪下陷，利遂不止（虛其腸胃，熱邪乘虛入里，下迫而利不止），脈促者（促而有力，為陽盛也，與前促而無力大異），表未解也。喘而汗出者（陽邪內擾，裡熱氣逆），葛根黃芩黃連湯主之（解陽明表邪，清胃腑裡熱）。因表未解，故用葛根；因喘汗而利，故用芩連之苦以泄之堅之。

_邵評：_本太陽桂枝證，法宜解表，而反下之，裡虛邪入，陽重熱利，表裡俱熱，症似虛而脈實，勿蹈盛盛之咎。用葛根之輕清以解肌，芩連苦寒以清裡，甘草和中，喘除利止，表裡俱解矣。

_又評：_脈促者，數而時一止也。前條胸滿脈促，是陽虛寒入，用桂枝去芍藥，甚則加附子辛溫藥扶陽散寒。此條脈促，喘而汗出，是陽盛熱入，用葛根、芩、連辛寒藥解肌清熱。同是促脈，辨其陽虛、陽盛，寒邪、熱邪，全在有力、無力中分出。用藥之寒溫，如同冰炭，學者可不細心辨認乎？

傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，此少陽的證，醫以湯藥下之，不應，又以丸藥下之（少陽柴胡證，不當有下利症，今反利者，知醫以丸藥下之，邪並陽明而胃實，為醫之誤也），因日晡潮熱（陽明胃實也），已而微利（誤下所致）。潮熱者，胃實也，然屬少陽之邪，宜先用小柴胡以解外（先解少陽之表邪，加芒硝以除陽明之裡實），後以柴胡加芒硝主之（先表后里之法）。

_邵評：_此少陽經邪因誤下而成胃實之證，為少陽陽明並病。胃實者可下，而證兼少陽則不可下，故用小柴胡以解外，加芒硝以治裡實。

白話文：

誤下例

患者雖感心下飽滿但不堅硬，疼痛也較輕微，這是因為心下有水氣的緣故。（一般來說，表證未解而內有水氣的病症，不能攻表，必須先治療水飲，表證才能解除。此例患者小便不利，是表邪與心下水飲共同致病。）如果小便通暢，邪氣仍在太陽經的表層，就應該發汗。現在小便不利，病邪已深入太陽經的腑部，並非桂枝湯證候尚未解除，應該先利尿。（這是太陽經傳入腑部的本病，應用利水藥以通利小便，水飲去除，則飽滿疼痛自然消失。只要膀胱通利，太陽經的表裡證候都可痊癒。）

邵氏評語：太陽經病邪夾雜水飲，治以小青龍湯；腑病夾雜水飲，治以五苓散。臨證時務必仔細辨別。

本為太陽經的病證，醫生卻錯誤地使用了下瀉的方法，結果導致腹滿劇痛，這是因為病邪因此入侵陰經所致，宜用桂枝加芍藥湯治療。（錯誤下瀉導致病情轉入太陰經，這並不是太陰經的本病，而是誤下所致。表證未解，因此仍需使用桂枝湯以解表，腹滿疼痛已出現，需加倍芍藥以緩解裡虛。病邪起於陽經而入陰經，因此應用陰柔之藥以調和陽氣。）大實痛，邪氣結聚於太陰經的裡層，宜用桂枝加大黃湯治療。（太陽經病證轉入陽明經而胃實，但尚未完全脫離太陽經，有表裡同病的證候，因此仍用桂枝加大黃湯以消除實熱疼痛，這是雙解表裡的治療方法。）

邵氏評語：因誤下後，導致太陽經的邪氣入裡，但邪氣尚未完全離開太陽經，從表層進入裡層，仍然想從表層排出。用桂枝湯去除太陽經尚未完全清除的邪氣，加芍藥以緩解裡虛所致的腹痛，加大黃以治療裡實所致的疼痛。

太陽經病證，符合桂枝湯的證候，醫生卻錯誤地使用了下瀉的方法，導致熱邪下陷，腹瀉不止。（損傷了腸胃，熱邪乘虛而入裡，向下迫使腹瀉不止。）脈象促數（促數而有力，是陽氣盛實，與之前脈象促數而無力大相徑庭），表證尚未解除。喘息並汗出（陽邪內擾，裡熱氣逆），宜用葛根黃芩黃連湯治療。（解表陽明經的邪氣，清除胃腑裡的熱邪。）因為表證未解，所以使用葛根；因為喘息、汗出和腹瀉，所以使用黃芩、黃連等苦寒之藥以瀉實堅陰。

邵氏評語：本為太陽經的桂枝湯證候，治療方法應是解表，卻錯誤地使用了下瀉法，導致裡虛邪氣入裡，陽氣偏盛，熱邪導致腹瀉不止，表裡俱熱，症狀似虛而脈象實，不可犯盛實之過。使用葛根清輕解表，黃芩黃連苦寒清裡，甘草調和脾胃，喘息和腹瀉即可消除，表裡都可痊癒。

另一評語：脈象促數，是指脈搏快速，有時還會暫停一下。前文所述胸滿脈促，是陽虛寒邪入侵，應使用桂枝去芍藥湯，嚴重者加附子等辛溫藥扶助陽氣散寒。本文所述脈象促數，喘息並汗出，是陽氣盛實熱邪入侵，應用葛根、黃芩、黃連等辛寒藥解表清熱。同樣是脈象促數，要辨別是陽虛還是陽盛，是寒邪還是熱邪，完全取決於脈象有力還是無力。寒溫藥物的應用，如同冰炭，學習者不可不仔細辨認！

傷寒病發十三日未愈，胸脅滿悶並嘔吐，這是少陽經的病證，醫生卻使用湯藥下瀉，無效後又使用丸藥下瀉（少陽經柴胡湯證，不應出現腹瀉症狀，現在卻腹瀉，可知醫生使用丸藥下瀉，邪氣並入陽明經，胃氣實熱，是醫生的錯誤），出現午後潮熱（陽明經胃實熱），然後微瀉（誤下所致）。潮熱是胃實熱的表現，但屬於少陽經的邪氣，應先使用小柴胡湯解表（先解除少陽經的表邪，再用芒硝去除陽明經的裡實），然後使用柴胡加芒硝湯治療（先解表後治裡的方法）。

邵氏評語：這是少陽經邪氣因誤下而導致胃實熱的病證，少陽陽明經同病。胃實熱可以下瀉，但病情兼有少陽經證候則不可下瀉，因此使用小柴胡湯解表，加芒硝治療裡實熱。