《感症寶筏》~ 卷之四　傷寒類證 (5)

1. 疫邪入膻中（膻中，即包絡也）

如見舌胎鮮紅、神昏譫語（包絡舌胎見症），或發丹疹（營血熱則發丹疹），或兼喉痛（肺尚有熱），疫邪逆傳膻中也。非比傷寒客邪，無庸發散（病不在表，忌用發散）；亦非停滯里證，無庸消導（病非胃實，忌用攻消）。

治當清血絡以防內閉，大宜解毒逐穢、宣竅開閉，如犀角、連翹、元參、生地、銀花、人中黃、川鬱金、石菖蒲、西黃、琥珀之類（清營解毒、宣絡化邪之劑），兼用至寶丹（芳香開閉）。此條邪入心包。

_邵評：_此條傷寒表裡之邪，大相懸絕，治法大異。此清血絡而開閉宣竅逐穢之法，治溫熱暑疫邪入包絡之要旨，不獨疫證然也。

白話文：

如果出現舌苔鮮紅、精神混亂且胡言亂語（這是包絡舌苔的症狀），或是皮膚上出現紅疹（血液中有熱毒時會出現紅疹），或是伴有喉嚨疼痛（這表示肺部仍有熱毒），這都是瘟疫邪氣逆向傳入到膻中（即包絡）的現象。這種情況並非普通的風寒感冒，不需要進行發汗驅邪（因為病源不在於表層，所以不能使用發汗的方法）；同時這也不是因食物滯留在體內導致的疾病，不需要進行消化排泄（因為疾病並非由胃部食物堆積造成，所以不能使用攻下消導的方法）。

治療應該清潔血液中的毒素以防止內部閉塞，最好使用能解毒去污、宣通竅門、開啟閉塞的藥物，例如犀角、連翹、玄參、生地、銀花、人中黃、川鬱金、石菖蒲、西黃、琥珀等（這些都是清營解毒、宣絡化邪的藥材），同時可使用至寶丹（具有芳香開竅的效果）。這表示邪氣已經進入心包。

邵氏評論：對於寒症和熱症的處理方法有很大的差別，這是兩者間邪氣在表裡的不同所造成的。清潔血液中的毒素、開啟閉塞、宣通竅門以及去除污濁的治療方式，是處理溫熱暑疫邪氣進入包絡的關鍵原則，並不只適用於瘟疫病症。

2. 疫邪遍三焦

疫癘穢邪，從口鼻吸人，分布三焦，久則血分漸瘀，其邪愈深，其熱愈結。當以苦鹹之制，仍佐輕揚理上為治，如犀角汁、銀花露、白金汁、西瓜翠衣、栝蔞皮、黑元參之類。以上均參《葉案》。

此邪入下焦血分，三焦均病。

_邵評：_邪從上受，先肺衛，次心營，此邪在上焦。至入於血，則邪干下焦矣，故曰邪遍三焦。邪愈深入，則熱結而不能外泄。用鹹苦以清下焦血熱，仍佐輕揚清上之劑，則三焦同治矣。此鹹寒清血之味，余俱輕清上熱，為治疫遍三焦之良法。

白話文：

這段文字談的是瘟疫邪氣入侵人體的過程及治療方法。瘟疫的髒污邪氣由口鼻吸入，隨後散佈到全身的三焦（中醫認為的身體三個區域）。時間一長，血液會逐漸瘀滯，邪氣越來越深，熱氣也越來越結實。治療應採用苦鹹的藥物，同時輔以能輕揚上升、調理上焦的藥物，例如犀牛角汁、銀花露、白金汁、西瓜翠衣、栝蔞皮和黑元參等。

這種邪氣一旦進入下焦的血分，三焦都會受到影響。

邵評：邪氣從上方進入，首先影響的是肺和表衛，再來是心營，這就是邪氣在上焦的情況。等到邪氣進入血液，就表示它已經影響到下焦了，所以說邪氣遍佈三焦。邪氣越深，熱氣就越結實，無法向外散發。使用鹹苦的藥物來清除下焦的血熱，同時輔以輕揚上升、清熱的藥物，這樣就可以同時治療三焦的問題了。這種鹹寒且能清血的藥物，其它的成分可以輕易地清除上焦的熱氣，這是治療瘟疫邪氣遍佈三焦的好方法。

3. 吳又可法（摘要）

凡瘟疫如見舌胎白如粉者，其邪已入膜原，汗之必不解，當用達原飲，以透膜原之邪。看兼何經，加入引經表藥，如兼太陽加羌活，陽明加葛根，少陽加柴胡。如舌胎薄而不厚，脈不甚數者，感之輕也，可從汗解（此汗非用麻、桂，宜辛涼達表，薄荷、荊芥、梔、豉之屬）。

如感之重者，舌苔必厚，脈必數，縱服藥，邪必內陷（內陷者，由膜原而入胃腑，非陷入心包也）。但看舌胎漸漸黃燥（邪入胃腑則舌黃燥），此邪漸入於胃也，前方加大黃下之（邪入胃腑則當下）。若脈洪長而數（陰明經邪脈象）、汗大出，此邪適離膜原，初入陽明，白虎證也（邪離膜原，入陽明之經而未入胃腑，故宜白虎清法）。

舌上純黃燥刺（純黃燥刺，已入胃腑也），又兼里證，此邪已入胃腑（腹滿、便閉等症，已入胃腑也），承氣湯選用。

_邵評：_邪從口鼻而入，直行中道而入膜原，故舌胎白如敷粉。膜原者，脾與胃以膜相聯，乃脾胃之半表半裡，附近於胃。疫邪先入膜原，最易陷入於胃，如從表達，亦從三陽經外出，故加三陽引經藥。

疫證有兩三日即離膜原者，有一旬半月不傳者（疫邪傳變遲速不定，邪在膜原或傳表或入里，傳變遲速不齊），有初得之四五日厭厭聶聶，至五六日陡然勢張者（邪熱抑遏，一時不能外達，必至五六日陡然勢盛）。疫邪為病，有從戰汗解者，有從自汗、盜汗而解者（疫邪從膜原外達而汗解者），有無汗竟歸於胃者（邪入於胃。

有胃氣壅抑，必從下後而得戰汗解者（里不通則表不達，必得下後，里通則表達，故從汗解）。有汗解未盡，越三四日復熱者（表解未盡，裡熱復盛而復發者）。有發黃因下而復熱發斑者（熱鬱為黃，下則氣通，邪越而身熱發斑），有竟從發斑而愈者（邪從斑達而病愈），有里證急，雖得斑不愈者（里證急，邪不能從外達，故得斑不愈，須當下之）。

疫毒甚者，日有三變（傳變極速）。初起一二日，舌胎白如粉（膜原舌胎），早服達原飲（宣達膜原之邪）。一服午後舌變黃色（邪不外達而內傳入胃，故舌黃）、胸膈滿痛、大渴煩躁（邪入陽明胃熱見象），此毒邪傳裡也，前方加大黃下之（此邪由膜原初入於胃，熱而未實，故用達原飲加大黃一味，以下其熱）。

煩躁稍減，傍晚後加煩躁大熱、通舌變黑刺、鼻生煙煤，此毒邪最重，復合聚於胃，急用承氣湯下之。至夜半熱退，次早胎刺如失。此數日之法，一日行之，因其毒盛變速，故用藥不得不緊。設用緩藥，必無救矣。每見瘟疫二三日即死者，皆此類也。

_邵評：_下後稍緩，至夜復熱，其勢更甚，熱而成實，灼傷肺胃津液，故舌黑刺而鼻煤，邪毒盛也。熱實胃腑，故用承氣急下之，使邪毒從下而解。若一日數變，用藥亦一日行數日之法。蓋病變極速，治法亦急，所謂急病急攻也。失治則液涸邪秘而死。

疫病失下，自利純臭水，晝夜十數行（純水無糞，此燥屎內結而水液從旁下漏，正糞未下也），口燥唇乾舌裂（津被灼傷），腹滿硬痛（內實證據），此熱結旁漏也。急以承氣下之，以去宿垢，其利自止（正糞一下，則邪去而利自止）。若胃熱失下，鬱而為黃，熱更不減，搏血為瘀。

故經氣不為熱瘀，不致發黃；熱邪不幹血分，不致蓄血。若同受其邪，則發黃而兼蓄血，非蓄血而致發黃也。但蓄血一行，熱隨血走，黃隨熱泄。故治黃茵陳蒿湯，治蓄血桃仁承氣湯去桂枝、甘草，加丹皮、歸尾、責芍。

_邵評：_胃中熱鬱不得泄越，則發黃。熱甚血瘀，則蓄血。此邪熱入於中下兩焦所致。至辨發黃與蓄血，當察其小便。若小便不利，則熱鬱膀胱而發黃。若小便自利，則熱瘀血分而蓄血。如此辨治，萬無一失。治黃滲濕清熱而通下，治蓄血消瘀清熱而破血。

白話文：

[吳又可法（摘要）現代版]

只要瘟疫患者舌苔像鋪了一層白粉，代表邪氣已經深入到膜原（介於肌腠與臟腑之間的區域），單靠發汗是無法解決的，應使用達原飲，以將膜原中的邪氣透出。根據邪氣影響的經絡不同，再加入對應的引導藥物，例如影響太陽經就加羌活，陽明經加葛根，少陽經加柴胡。如果舌苔薄且不厚，脈搏不算太快，表示感染程度較輕，可透過發汗解表（這裏的發汗不是使用麻黃或桂枝，而是採用辛涼解表的方法，例如薄荷、荊芥、梔子、豆豉等）。

對於病情嚴重的患者，舌苔一定會很厚，脈搏也會很快，即使服藥，邪氣也會往內深入（內陷是指邪氣由膜原進入胃腑，並非進入心包）。觀察舌苔逐漸轉為黃色且乾燥（邪氣進入胃腑舌苔會呈現黃燥），顯示邪氣正在侵入胃腑，此時應使用加大黃的達原飲來排解邪氣（邪氣進入胃腑需用下法）。如果脈象呈洪長且快（這是陰明經受到邪氣影響的脈象），大量出汗，表示邪氣剛剛離開膜原，開始進入陽明經，這是白虎湯的症狀（邪氣離開膜原，進入陽明經但尚未進入胃腑，因此適合用白虎湯的清法）。

舌苔完全呈現黃色且乾燥且有刺狀突起（這代表邪氣已經進入胃腑），同時伴有內臟病症（如腹脹、便祕等，顯示邪氣進入胃腑），應考慮使用承氣湯。

邵評：邪氣從口鼻進入，直接沿著中間的路徑進入膜原，所以舌苔會像鋪了白粉一樣。膜原是脾和胃之間以薄膜連接的地方，屬於脾胃的半表半裏部位，靠近胃部。疫邪首先進入膜原，最容易陷入胃部，如果要從表達出，也會從三陽經排出，因此會加入三陽經的引導藥物。

有些疫病患者在兩三天內就會離開膜原，有些可能要十天到半個月才會傳遞，邪氣傳播的速度不固定（邪氣在膜原或傳表或入裏，傳播速度各異）。有些患者在初期四到五天會感到倦怠，到了五六天突然病情加重（邪熱被抑制，短時間內無法外達，直到五六天突然病情惡化）。疫病邪氣的病程，有的可以通過戰汗、自汗或盜汗解開（邪氣從膜原外達而通過汗解），有的完全沒有汗卻直接進入胃部（邪氣進入胃部）。

有的患者胃氣受阻，必須在通下後才能得到戰汗解開（內不通則外不達，必須先通下，裏通則表達，因此能通過汗解）。有的汗解未完全，過三四天又再次發燒（表解未完，內熱再次旺盛而復發）。有的黃疸因為通下後再次發燒出現斑疹（熱鬱成黃，通下則氣順，邪氣超出而身體發熱出現斑疹），有的直接從斑疹痊癒（邪氣從斑疹排除而病癒），有的內臟病症急劇，即使出現斑疹也不會好轉（內臟病症急劇，邪氣無法從外部排除，因此即使出現斑疹也不會好轉，必須通下）。

對於病情非常嚴重的患者，每天病情都有三次變化（傳播速度極快）。一開始的一兩天，舌苔像鋪了一層白粉（膜原舌苔），早上服用達原飲（宣導膜原邪氣）。服一次後，下午舌苔變成黃色（邪氣未從外部排除而進入胃部，因此舌苔變黃）、胸部和膈膜疼痛、非常口渴且煩躁（邪氣進入陽明經，胃熱現象），這代表邪氣進入內部，加大黃的達原飲來通下（這種情況下邪氣由膜原進入胃部，熱而未實，因此使用達原飲加大黃一味，以通下其熱）。

煩躁稍微減輕後，傍晚後又出現嚴重的煩躁和高熱，舌頭整體變成黑色且有刺狀突起，鼻子像是冒煙一樣，這是最嚴重的邪氣，再次聚集在胃部，立即使用承氣湯來通下。到了半夜熱度退去，第二天早上舌苔的刺狀突起消失。這是幾天的療法，一天內完成，因為邪氣極度旺盛，變化的速度也很快，因此用藥必須緊急。如果使用緩慢的藥物，必定無法救治。常見瘟疫患者在兩三天內死亡，都是這種情況。

邵評：通下後稍微放鬆，到了晚上再次發熱，病情更加嚴重，熱度形成實熱，灼傷肺胃的津液，因此舌苔黑色且有刺狀突起，鼻子像冒煙一樣，這是邪氣極度旺盛的表現。熱實胃腑，因此使用承氣湯急下，讓邪氣從下方排除。如果一天內病情多次變化，用藥也需一天內執行幾天的療法。疾病變化極速，治療方法也需緊急，這就是所謂的急病急攻。如果錯過治療，會導致津液枯竭，邪氣封閉而死亡。

疫病如果未及時通下，會出現純粹的臭水自利，一天十幾次（純水無糞，這是燥屎內結而水分從旁邊漏下，真正的糞便還未排出），口乾脣燥舌裂（津液被灼傷），腹部滿且硬痛（內實的證據），這是熱結旁漏的情況。立即使用承氣湯通下，以去除宿便，自利自然停止（真正的糞便一下，邪氣排出，自利自然停止）。如果胃熱未及時通下，鬱積而形成黃疸，熱度不會減少，血液凝固。

因此經氣不受熱瘀影響，不會導致黃疸；邪氣不幹擾血分，不會造成蓄血。如果同時受到邪氣影響，則會出現黃疸並伴有蓄血，並非蓄血導致黃疸。但是蓄血一旦排出，熱度隨著血液排出，黃疸隨熱度消除。因此治療黃疸使用茵陳蒿湯，治療蓄血使用桃仁承氣湯去掉桂枝、甘草，加上丹皮、歸尾、赤芍。

邵評：胃中熱度鬱積無法排除，會形成黃疸。熱度極度旺盛，血液凝固，則會造成蓄血。這是邪熱進入中下焦所導致的問題。辨別黃疸與蓄血，應觀察小便。如果小便不暢，則是熱度鬱積在膀胱而形成黃疸。如果小便正常，則是熱度凝固血液而造成蓄血。這樣辨別治療，不會出錯。治療黃疸滲濕清熱而通下，治療蓄血消瘀清熱而破血。