《感症寶筏》~ 卷之四　傷寒類證 (4)

1. 大頭天行

初起憎寒壯熱、體重，次傳頭面大腫、目不能開、或咽喉不利，俗名大頭傷寒是也。東垣論陽明邪熱太甚，挾少陽木火而生陽明濕熱，甚則為腫，少陽木火盛則痛。陽明之邪上盛，則首大腫；少陽之邪橫逆，則腫於耳之前後也。治法不宜峻藥，峻則藥過其病所，恐上熱未除，中寒復起，其死尤速。

當少與，時時呷之（緩攻之法），方用酒製芩、連、人中黃以解毒，荊、防、薄荷以去風，連翹、天蟲、桔梗、牛蒡以散結。頭痛惡寒無汗，加二活以散寒；陽明引經，加升麻、犀角汁；少陽引經，加柴胡、花粉。此名普濟消毒飲，最妙。如十餘日，表證仍在者，亦用荊芥、防風、薄荷微散之。

此條邪在上焦而有表證。

_邵評：_風溫時毒，中於頭部清空之所，故名大頭瘟。病因風火濕痰，邪熱由表而入於少陽、陽明二經，以陽明行身前而循首面，少陽行身側，出於耳之前後。邪在最上，藥宜輕清宣解上焦。若用重濁之味，則直入中下，而過病所矣。但天行時毒，必以解毒為先。風溫之邪，故必去風。邪結則腫痛，故當散結。寒鬱於表，則無汗頭痛而惡寒，當疏表散寒。此方治大頭天行，極妙。若日數雖多，尚有表證，仍宜表散。

胃氣虛者，於春夏初晴，感山谷蒸氣，而腫發寒熱者，先用平胃散加羌活、荊、防、桔梗、藿香之類以散之，次加芩、連清熱。蓋山嵐、瘴氣、濁霧皆濕也，嶺南人中之即死者（嵐瘴毒氣中之則多死），緣內多毒蛇所吐之氣耳。此條邪入中焦，而有瘴毒濕熱。

_邵評：_胃虛而邪入中焦，感瘴氣濕熱之邪，入於陽明。法宜運中祛瘴，以宣散中上二焦。

歲荒普患者，不宜峻劑，宜扶正祛邪、調理脾胃為主。有已汗而熱不解、身漬漬汗出、右關脈大無力、舌胎白嫩、四肢倦怠者，此中氣虛弱，汗後虛熱也，補中益氣湯主之，汗止身涼而愈。升柴須蜜炙（緩其升性）。以上參《治法匯》。

_邵評：_忍飢而脾胃中虛，邪乘虛入，宜調中散邪，亦中焦病也。若汗出而餘熱不退，是虛熱也。脈舌見症，俱是虛象，法宜扶正散邪。此正虛挾邪之法則。

疫邪傳裡，毒攻腸胃（熱毒直攻腸胃），臍腹大痛（火迫作痛）、下利鮮血（熱傷血絡）或黑臭水、小便不利、身熱大渴、六脈洪數（火熱脈象）、舌胎黃燥如刺（陽明火熱）或紅刺如楊梅狀（熱入營血），當急治之（遲恐熱爛腸胃）。宜鮮生地二兩，生大黃五錢（清血熱而解陽明火毒），淨銀花五錢，黃連一錢，黃芩、丹皮、赤芍各錢半，生甘草五分，下之清之。

_邵評：_此火毒熱邪，直入腸胃而傷血絡之正法。

疫邪傳裡，目赤面紅、六脈洪大（陽明熱脈）、舌黃燥刺（陽明熱邪舌胎），此熱毒傳遍三焦，經絡閉塞，榮衛不通，以致汗不得出、斑不得透、大熱煩渴不解。宜三黃石膏湯去黃柏，加連翹、銀花、牛蒡子表裡兼解之，俾汗斑並透而解，妙在麻黃、石膏（雙解表裡之邪在此二味）。

此條上、中、下三焦表裡俱有熱邪，病在氣分。

_邵評：_疫邪自表入里，先在陽明氣分，若上、中、下三焦表裡俱有熱邪，氣血經絡不通，表間抑遏，斑與汗均不外達，熱伏於裡而燔灼，必用此方解表清裡，宣通上、中、下三焦熱邪，汗出斑透而愈。

若遇天時亢旱，熱疫流行，毒蘊三焦，目赤舌絳（營熱舌胎）、斑疹丹赤（紅疹屬營）、汗出津津（陽明胃實），此陽明血熱也。便閉，宜涼膈散去芒硝，加鮮生地、牛蒡子、人中黃（加味清營熱而解毒）清之。

_邵評：_天旱熱毒而成疫，三焦均受，邪熱入營而陽明熱實也，宜清膈間邪熱。此條邪在中、上二焦，熱侵營分而陽明熱實，上條表裡同治。此宗心營肺衛，分三焦治法。

疫邪發於歲荒之後，凡流離饑民，無不一病即死者（忍饑受餓，中氣先虛，故病則即死），由於勞役飢寒，脾胃早傷，雖感微邪，亦不禁也。故治此者，須調補脾胃為主，補中益氣、六君子之類，微加表藥治之。

此條中虛受邪。

_邵評：_中虛受邪，正氣不能勝邪，每多邪陷正脫，故必補正以托邪。正氣充復，邪自外達耳。

凡遇疫證，診得關脈（右關，脾胃部也）虛大或軟弱者，即中氣虛也。當補以汗之，補中益氣（補正托邪）加羌活、紫蘇（疏散表邪），此正虛挾邪。如診得寸軟尺遲者（寸軟，衛氣虛也；尺遲，營血衰也），此營衛兩虛之證也。當以歸耆建中湯，加防風汗之（調補營衛而散邪）。

_邵評：_此條營衛虛而受邪。此三條是虛證。

凡治虛證，宜外邪輕可治。若外見重證，而脈虛細無神者，死。

_邵評：_正氣大虛，不能勝邪，則死。

凡治虛證，詳於景岳「瘟疫門」，汗補溫清吐下六法中，須細閱之。

以上諸條，系新法。前三條實證，後三條虛證。

_邵評：_景岳論治虛證，最為詳細，宜參考之。

疫邪吸穢，濁入於經，宜逐穢解毒。

六氣（天地之常氣）之外，另有一種癘氣（非常惡毒之邪氣），乃天地穢惡之氣，都從口鼻吸入，直行中道，流布三焦，非比傷寒六經可汗可下也，嘉言先生以逐穢為第一義。上焦如霧，升而逐之。中焦如漚，疏而逐之。下焦如瀆，決而逐之。並以解毒兼之，營衛即通，乘勢追拔，勿使潛滋（營衛流通，邪自外出，故治疫專主一通字）。此喻氏心法也。

葉天士先生謂：疫邪從口鼻吸入，上焦（受其無形之氣）心肺先受，如喉啞喉痛（熱毒穢邪入肺見症），口糜舌燥者（或白或兼燥而不潤），先入於肺也。漸至神昏舌絳者（由肺而遞入心營包絡，其舌必絳紅少胎），邪由肺系干於心包絡也。故初病喉痛（肺經見症）舌燥，最怕竅閉神昏（邪入包絡則邪內閉，閉則正氣外脫矣）。

先生立法，清解中必佐芳香宣竅逐穢（清絡熱必兼芳香開里竅，以通神識），如犀角、銀花、菖蒲、鬱金之類，兼服至寶丹（開閉達邪，搜剔絡中邪熱）。以有靈之物，內通心竅，搜剔幽微。又謂吸入疫邪，三焦均受，由衛及營，久則血分漸瘀，邪與三焦相涸，愈熱愈結，理宜鹹苦大制之法（鹹苦則能入血分）。然恐性速直走下焦，仍用輕揚理上，如金汁、銀花露之類。

此又先生法中之妙法也。

_邵評：_邪由口鼻吸受，其氣先入肺衛，次則遞傳心營，甚至逆傳心包，從上焦而及中下二焦。當從心營肺衛，宗三焦立法，從手經施治。若自肺而入陽明胃中經腑者，可同傷寒用足經藥施治。凡溫熱暑疫等證，皆當如是，所謂與傷寒治法始異而終同也。惟治疫之法，當分清上中下三焦，用芳香逐穢、解毒開泄之劑，是第一要旨。

_又評：_凡病，衛之後方言氣，營之後方言血，邪入心營肺衛，尚在上焦。至入於血分，則邪干下焦矣，故曰三焦相溷，若直走下焦，與包絡中結邪不相干涉，故仍主輕揚清上，而佐以鹹苦之味，兩相兼顧。此疫邪入手經，與前列之證不同也。

疫邪入上焦。（上焦者，心營肺衛也）

如口糜丹疹、喉啞咽痛（肺衛見症）、舌胎紅中間白（營多衛少）或白中兼紅（衛多營少），此邪在肺與包絡也。宜犀角、鮮生地、元參、連翹、石菖蒲、鬱金、牛蒡子、射干、銀花、人中黃之類。此條營衛均病。

_邵評：_此邪由肺衛而入心營，尚未傳入包絡。包絡有邪，必神昏譫語，如下條之見象也。此是營衛交病，用泄衛透營兩解之劑。