《感症寶筏》~ 卷之四 傷寒類證 (3)
卷之四 傷寒類證 (3)
1. 邪結上焦
溫邪從口鼻吸入，則上焦先受，氣血與熱邪混處膠固，必致清竅不利。凡寒熱後，頤頷腫脹（邪結少陽陽明）、咽喉疼痛、牙關緊閉（邪結上焦肺衛，清竅阻閉不通）、脈左小右搏指者（營血澀滯，則左脈小；邪火內盛，則右脈搏指），皆邪結上焦所致也。當照疫證施治，宜連翹、牛蒡、射干、馬勃、滑石、銀花、赤芍、薄荷、夏枯草、人中黃之類選用（此由天行時毒而病，故當照疫證施治，用宣散溫邪、清火解毒之法）。
_邵評：_溫熱疫毒，口鼻吸受，蘊結上焦，不得宣散，發為大頭風毒、頤腫咽痛等症。此溫邪兼風毒而成，治宜清熱解毒之法。
2. 胃中不和
3. 瘟疫
按：「儺」為古禮，疫之由來尚矣。奈何仲景《傷寒》書非全壁，只言溫病、熱病，一無片言及疫，是以後人無善治之法。惟近世喻嘉言、吳又可、張景岳輩，可謂論切治詳，發前人所未發。但景岳宜於汗，又可宜於下，嘉言又宜於芳香逐穢。夫三子皆名家，何治法之懸絕若此？要知三子之治法，皆當顧其所治之疫，各有不同耳。景岳所論之疫，即六淫之邪，非時之氣，其感同於傷寒，敵每與傷寒並提，而以汗為主。欲盡汗法之妙，景岳書精切無遺。又可所論之疫，是熱淫之氣從口鼻吸入，伏於膜原。膜原為半表半裡之界，其邪非汗所能達，故有不可強汗、峻汗之戒；附胃最近，入里尤速，故有急下、屢下之法。欲究疫邪傳變之情，惟又可論最為詳盡。然又可所論之疫，是四時之常疫，即俗名時氣證也。若嘉言所論之疫，乃由於兵荒之後，因病之死，病氣、屍氣混合天地不正之氣，更兼春夏溫熱暑濕之氣，邪氣交結互蒸，人在氣交中，無隙可避，由是沿門闔境，傳染無休，而為兩間之大疫。其穢惡之氣，都從口鼻吸入，直行中道，流布三焦，非表非里，汗之不解，下之仍留，故以芳香逐穢為主，而以解毒兼之。是三子之治，各合其宜，不能執此而議彼也。茲於是證，亦參三法為治，而分為兩途。蓋汗與下，即同傷寒表裡之治（從足經治而用汗下之法，與風寒之治法相同）；而逐穢解毒一法，乃疫邪匿伏三焦，非表非里之治也（從手經治，用芳香開泄三焦，與傷寒之治法不同）。分列於下，治疫之大法得矣。
_邵評：_景岳所論疫證，是三時感冒，非其時而有其氣，名為三時寒疫。邪由肌表而入，故同傷寒治而先用汗法。若又可所論疫證，是濕溫痧暑熱邪，從口鼻吸受，伏於膜原。膜原者，脾與胃以膜相聯，為脾胃半表半裡之界。邪伏於此，入胃最速，邪既在胃，故以下法為治。此是溫熱濕濁之邪，襲入六經而傳陽明胃腑，是四時之常疫，即濕溫嵐瘴時氣之證，與毒癘天行瘟疫之病，自是兩種，截然不同。景岳所言，是感受風寒而邪在表；又可所言，是吸受溫熱，邪已入胃。故景岳主汗，而又可主下也。此二者，可從足經同傷寒論治，分為一途。至嘉言所論，是真瘟疫大病，乃天氣不正之氣，惡毒瘴癘，合病氣口，氣交結互蒸，人受其氣，由口鼻吸入，直行中道，流布三焦，最多閉結。故用芳香逐穢，解毒開化之法。此毒癘疫邪，與前二證各殊，不同傷寒治法，分逐穢解毒，合行一途，為兩大法門也。瘟疫大病，別有一種癘毒之氣，極易傳染，故每病一家長幼相似，甚則沿門闔境，傳染不休也。三子論治不同，各有其證。當隨證審察，合宜而用，不可拘執一說也。
長幼傳染，眾人一般（疫邪淫溢，受其氣而病，病氣傳染，故沿門闔境為患也），此疫氣流行，俗名時氣是也。乃天地穢惡之氣（不正之癘氣），都從口鼻吸入。然有兼六淫者，亦有不兼六淫者；有人足經而為表裡者，有入手經而忌汗下者。當分途而治，其辨在舌。
_邵評：_六淫者，風寒暑濕燥火六氣之邪，此四時之常氣也。大疫發時，或挾寒，或挾暑，所謂兼六淫也，總之，純是癘疫為病，當分邪從肌表而受，則入足經，可用汗下法；邪由口鼻而受，則入手經，宜宗三焦立法，從心營肺衛施治，忌用汗下。
凡舌胎由白而黃，由黃而黑者，疫邪由表達里也。宜汗下法。
_邵評：_邪在表則舌白，入里則舌黃，入腑熱深則舌黑。邪在足經，分表裡而用汗下之法。
舌胎由白而變鮮紅者，疫邪由衛及營，不入足經而入手經也。忌汗下，宜逐穢解毒，清泄營分。新法。
_邵評：_邪在肺衛則舌白，入心營則舌紅，傳入心包則鮮紅起刺。邪在手經，宗心營肺衛，辨明上中下三焦而施治，忌用足經汗下之法。
疫邪兼六氣，入足經，從表裡汗下。
初起頭疼發熱惡寒（表邪見症，邪從肌表而入），舌胎白而薄者（表邪舌胎則薄白），邪在表也，敗毒散散之（疏散表邪），微汗而解。如未解，鼻乾口渴（陽明見症）、耳聾脅痛（少陽見症）、舌胎白中帶黃（半表半裡舌胎），此陽明少陽見症，須解肌法，柴、葛、連翹、防風、薄荷、牛蒡、黃芩、木通之類（少陽、陽明同治）。
如再不解，須看有無斑疹或見心煩膈悶，足冷耳聾，身痛如束，或咳或嘔，寸關沉伏，或躁動，便是發斑之候，須提透之，以斑發盡為度。脈伏心煩，謂之欲斑（見此脈症極宜留心）；煩止人靜，肌膚無隱隱之點，始為斑盡。已出而口乾，脈洪滑者（斑出而仍口乾脈洪，內之火熱未盡也），宜化斑解毒為主。
當以斑疹門參看。
_邵評：_邪入於裡，則發斑疹。疹出於肺，斑發於胃。將發斑疹，尚未外透，欲出而不出之際，故見症如此。若斑毒滯氣，則脈沉伏；伏邪外出，則脈躁動。亦一定之脈理。
已汗而熱不解，氣口脈弦滑（已汗仍熱邪不解；右脈弦滑，停食之據）、飽悶噁心（邪食滯於胃之上脘，故飽悶噁心），必是胃中宿食為患。消導為主，如生楂肉、麥芽、枳實、連翹、青皮、萊菔子等涼疏之。若脈弦滑、潮熱譫語、臍腹脹痛（食滯已化，糟粕而下，腸中已成燥屎，故譫語腹痛）、舌胎漸漸黃厚燥刺者（胃實舌胎），乃燥屎在腸中也。大柴、承氣，看微甚下之，更衣舌潤為愈。
_邵評：_食停胃中，味化糟粕，尚在胃之上脘，宜消化其食滯，切忌早用攻下。食滯已化而成燥屎，故用攻下。與前半條停食未化者治法不同，大宜著眼。
如表已解，尚身熱脈浮、大小便不利者，是熱結膀胱也，五苓去朮，合六一散利之。
_邵評：_身熱脈浮，其脈仍在太陽經，表解而小便不利，邪入太陽之腑，而熱結膀胱也。宜宣化膀胱熱結而利水。
如表已解，餘熱未淨，其人如狂不甚、小腹硬痛而小便自利者，乃血蓄膀胱，桃仁承氣湯加減。
_邵評：_上條熱與水結，此條血蓄膀胱。如狂而小腹硬痛，血蓄下焦之徵。辨熱結與蓄血，在小便之利與不利。熱結膀胱，小便不利；血蓄膀胱，小便自利。用桃仁承氣破其蓄血，正治也。
若無表裡證，但熱而瀉，或寒熱而瀉者，此濕邪在於氣分也，小柴胡合五苓主之。渴者去桂留芩，不渴去芩留桂。疫邪必兼濕者，以當濕熱司令之時也。以上諸條同傷寒施治。
_邵評：_但熱而瀉，濕熱在裡，寒熱而瀉，里濕而表有微邪也。用小柴胡以和解其表裡之寒熱，以五苓滲其里濕。渴為有熱，故去桂留芩；不渴為無熱，故去芩留桂。至疫病每發於四五六七月，正在夏天濕熱當權之令，故多挾濕。
疫癘熱毒鬱極則發黃，二便俱秘。若投茵陳五苓，小水必不能利。須茵陳蒿湯加黃柏，則小便利而黃退矣。
_邵評：_熱鬱發黃，二便俱秘，陽分實熱發黃也。用茵陳五苓以利膀胱，無益也。當用茵陳蒿湯，以瀉陽明之實熱，二便通利，黃自退矣。
亦有發黃兼發斑者，無非熱毒鬱結所致，宜犀角、連翹、赤芍、梔子、茵陳、黃柏、牛蒡、薄荷、銀花之類主之。瘟疫發於春夏之間，必熱證為多。如初起即大熱大渴、目赤唇焦、煩躁不寧、六脈洪滑、舌胎燥黃焦刺、急用三黃石膏湯去黃柏，加連翹汗之。取汗在於速，一服無汗，即再進之，得汗熱退為愈。
若延至四五日，毒遍三焦，表裡俱病，用三黃石膏湯，加連翹、銀花（清除熱毒）表裡雙解之。其妙在麻黃、石膏二味，不可去一（麻黃散表，石膏清裡，二味必須同肋。此方通解三焦表裡，治疫最妙。
_邵評：_疫必兼濕，故致發黃。熱毒鬱結，則黃而發斑矣，用清熱滲濕、宣透斑毒為治。若外受瘟疫，表裡俱病，火熱大盛之時，身雖大熱而無汗泄，此表氣外郁，內熱不得發泄，故目赤唇焦而煩渴。表裡熱盛，則六脈洪滑。火盛的津，則舌胎燥黃焦刺。此皆熱鬱不宣之象。此方清內火而宣散表熱。表有汗出，則內之火熱亦隨汗而外泄矣。此表裡熱甚兩清之法也。倘迂延不治，上中下三焦俱受毒邪，表裡三焦均病，必用此大劑以兩解之。
如見目赤唇焦、舌黃燥刺、大熱煩渴、汗出津津，此陽明血熱火盛。切忌風藥升散，宜涼膈散加石膏清降之。
_邵評：_見症是裡熱極盛之候，與上條似同。上條無汗，是表郁內火。汗出津津，是邪火入陽明而熱盛，故用涼膈散加石膏以解陽明。
大都疫癘初起，初宜辛涼解散，次則和解解毒。必里證全具、脈實口燥、心下堅滿，方可攻下。若胃中飲食未化，雖芩、連、瓜蔞尚宜緩進，況硝、黃乎？如用寒涼，食為寒凝，結而不散，必變結胸。以上諸條照溫熱施治。
_邵評：_初起邪在肺衛，故宜辛涼解散。若肺邪入於陽明之腑，則里證發現，脈實堅滿口燥，均是裡實之證，故可攻下。倘飲食停滯，未化糟粕，早用寒涼，寒藥與食互結，防成結胸，況攻下乎？必待其食化糟粕，結於腸中，方可用下耳。寒涼切忌早用，恐其凝結不化。
疫癘當分天時寒暄燥濕，病者虛實勞逸，因證制宜，不可執泥。如久旱天時多燥，熱疫流行，宜清火解毒，忌用燥劑。天久淫雨，濕令大行，脾土受傷，民多寒疫，或兼瀉痢，宜滲濕和脾，忌用潤劑。
_邵評：_天時寒濕，病多寒疫、寒濕，天時暄燥，病多溫疫、濕熱，須分別治之。蓋天時旱燥，陽亢熱盛，故多熱疫，熱則宜清火而忌溫燥：天久陰雨，寒濕流行，脾土受傷，故多寒疫、寒濕，宜溫燥而忌清潤，二者治法大異，最當分辨。
春應暖而反寒，夏應熱而反涼，感此非時之寒為寒疫。宜太無神朮散加羌活、紫蘇溫散之，或藿香正氣散加減（二方均是溫中散寒之劑），亦可從正傷寒治。此條寒疫。
_邵評：_應暖熱而反寒涼，是非時不正之氣，人受其氣而病者，為時行寒疫。治以溫散為主，忌用寒涼潤藥。
秋應涼而反熱，冬宜寒而反溫，感此非時之暖為溫疫。宜用犀角、連翹、黃芩、薄荷、銀花、牛蒡之類清解之，宜從溫熱證治之。此條溫疫。
_邵評：_應寒涼而反溫熱，是非時之溫氣，人受之而為冬溫、秋燥之證，即為瘟疫，治宜辛涼清解，大忌溫燥。
此與上條同是疫病，因寒國熱，判然不同，用藥各別，大宜著眼。
疫證先從頤頷（陽明部位）腫起者，陽明風熱也。腫於耳之前後（少陽部位）者，少陽風熱也。並宜辛涼散之，二活、荊、防、連翹、黃芩、薄荷、元參、牛蒡、桔梗、犀角汁汗之。陽明加升麻，少陽加柴胡、鉤藤，解散後，加清火解毒之品，淨銀花、人中黃之類。
_邵評：_風火熱毒之邪，故宜辛涼清散。風邪解而火毒未清，故宜清化火毒，此從表裡法施治。
時毒從頤腫者，名顱鷀瘟。耳下頸項與咽中腫脹，聲不出者，名蝦蟆瘟。皆風熱不正之氣干於上焦所致。治宜散邪清熱，不可一味寒涼。
_邵評：_頤與耳下項咽中，俱是上焦部位。邪從口鼻吸受，先入肺胃，宗三焦立法，從手經施治，必先清解宣散，以泄其邪。如一味寒涼，則鬱遏邪熱，恐其傳裡內陷，不可不慎。
疫證有兼咽喉腫痛者，必辛散為主，不可驟用寒涼，反閉其邪。宜荊防敗毒散（辛涼解散）加甘、桔、射干、馬勃、牛蒡之類（提透解毒）。
_邵評：_咽喉亦屬上焦，邪入肺中，先宜辛散，早用寒涼，防其逼邪內陷，最當謹慎。
冬應寒而反溫，感之多咽喉腫痛、寸關脈浮洪而數、舌燥唇乾。宜甘桔湯加牛蒡、薄荷、防風、射干、連翹、黃芩、銀花、犀角汁之類，涼解以升陰消陽。此是冬溫。
_邵評：_冬時不正之氣，人受之而即發者，為冬溫。溫邪入肺，則咽喉腫痛，溫邪在上焦，則寸關脈洪數。陽邪傷陰，則唇舌乾燥。法宜提透辛散，清解上焦邪熱。
夏應熱而反涼，感之邪伏於少陰之經，每多咽痛，或兼泄瀉，舌潤不渴，寸口脈沉伏而小。宜甘桔湯加半夏、天蠶、陳皮、桂枝、射干、防風、姜皮之類溫散之，以助陽消陰。此夏令寒濕陰邪。
_邵評：_不正之氣，乃夏令陰邪，人感其邪，伏於少陰腎中，陰火上升，則咽痛。寒濕之邪內入，則泄瀉。陰邪傷陽，則舌潤不渴。邪郁其陽，則脈沉小。宜清腎中陰火而透邪，以辛溫藥散之。