《感症寶筏》~ 卷之三 傷寒變證 (9)
卷之三 傷寒變證 (9)
1. 痧症總論
痧子、疹子、瘄子，三者名異而同一類也。痧子有因天行時痧，毒氣流布，吸受其氣而發者，謂之時痧，恆發於小兒，且易傳染。其症身熱煩悶、咳嗆鼻塞、面目有水紅光、咽痛氣急、指尖時冷，所見皆肺經證。熱一二日見點者輕，三五日見點者重。見點要周身勻朗、色鮮潤、形高突、顆粒分明者為吉。
既出之後，一日三潮，潮則熱勢盛而煩躁加，逾時方退；三日共作九潮，痧已齊透，然後徐徐回退，此為順證。若初起壯熱無汗，煩躁神蒙，見點細碎平塌，其色晦滯淡白，模糊一片，既出不潮，倏然隱沒，亦有閉悶而不能發出者，此是大凶之兆，治亦無益。痧子發冬春二時者為多，夏秋亦間有之，此名正痧，即時痧也。
至於痧子，有紅、白二種。因吸受溫熱暑濕之邪而病，其邪初起在於肺衛，邪不外出，或有漸入心營，亦有入於陽明胃經者。用藥醫治，不外清營宣衛，開泄達邪。其邪仍從肺達，尋隙而出於肌表，發為疹子。由營分而出者色紅，由肺衛而出者色白，其從陽明胃達者則發斑。
此是時邪之出路，非天行之時毒，故不傳染，隨出隨沒，亦不潮作，並無抑悶陷閉之危候。治法亦同治痧之清透達邪，如一轍也。瘄子即是疹，不過因地異名耳。
又有一種白㾦，與痧疹不同，每見於長夏秋間暑濕伏邪之症。蓋暑必挾濕，為黏膩之邪。人病暑證及秋後伏暑晚發之證。病多流牽，遷延兩候、三候。邪未達而元氣受傷，肌膚髮出白瘄，色白點細，形如肌粟，摸之觸手而微癢。以燈照之，狀如水晶珠而明亮滋潤者吉。抓破微有水者，乃濕從外出也。
出無定期，熱勢壯則外見，熱勢緩則隱伏，甚至連發八九次。邪不達而身熱不退者，由其人元氣虧乏，不能化邪外出。故治白㾦與治痧疹亦異，疹宜提透，白㾦提透無益，當養正生津，清暑滲濕，使正氣充旺，則伏邪漸化，而熱得退。若白㾦之色，乾白如枯骨樣者，大凶之兆。
其人津枯氣竭，邪欲外出，元氣亦隨之外散，乃邪正並脫之候也。
2. 發黃
述古（濕熱俱甚則發黃）
陽明熱勝如橘黃，而明太陰濕勝如熏黃而晦。
_邵評：_發黃有因熱、因濕之不同。熱屬陽明，而色明亮者，陽黃也。濕屬太陰，而色晦暗者，陰黃也。故治發黃，當辨其濕熱陰陽之不同。
太陽蓄血亦發黃，但以小便不利為濕熱發黃，小便自利為蓄血發黃也。
_邵評：_蓄血有身黃一證，非蓄血必發黃也。此以發黃之小便不利，借證蓄血之小便自利，非以蓄血、發黃二證對勘也，其實以濕熱之小便不利，借證蓄血之小便自利耳。
_又評：_蓄血有身黃者，非發黃因於蓄血也，不可以濕熱發黃與蓄血發黃對列。蓋發黃因外則汗不得泄，內則小便不利，以致濕邪瘀熱，鬱而成黃，故濕熱發黃，小便不利。蓄血不在氣分，且小便自利，則內之濕邪瘀熱已得外泄，何能發黃？要知蓄血與發黃無並見之理，熱瘀膀胱，則為發黃，血結膀胱，則為蓄血。病之在氣在血、有形無形，截然相反。若果太陽發黃，用治蓄血之峻劑抵當湯服之，則前陰下血如泉而立斃。蓄血而亦言發黃，其誤非小，故特辨之。
蓄血發黃，脈沉細而結（蓄血為陰血結，則氣不流利，故脈沉細結）。濕熱發黃，脈浮滑而數（濕熱內蒸，邪在太陽而發黃，故脈浮滑數）。
_邵評：_此辨蓄血、濕熱發黃脈象之不同。
蓄血發黃，則小便利而清（蓄血在血分而內結，氣化流通，故小便清利）。濕熱發黃，則小便黃而濁（濕蒸熱瘀，氣機失宣，則小便黃濁）。
_邵評：_此以便之黃濁清利辨發黃、蓄血。
太陽失表，瘀熱在裡，表實無汗，小便不利，身體發黃者，麻黃連翹赤小豆湯主之，使黃從汗解也。
_邵評：_太陽失於發表，外無汗出，而內則小便不利，熱入於裡而不外越，謂之瘀熱。熱蒸發黃，此熱瘀而未實之證也。因其有表裡證，故用麻黃、杏仁、生薑之發汗散表，赤豆、梓白皮、連翹根之苦寒清熱而利水也。蓋發黃熱瘀而未實，故以發汗清利，雙解表裡為治。
陽明病，遍身無汗、但頭汗出、小便不利、渴欲飲水者，是熱不得越，瘀於裡而發黃也。茵陳蒿湯主之，使黃從下解。
_邵評：_此陽明濕熱發黃之證。但頭汗而身無汗，鬱熱上蒸而邪不外達也。小便不利，其熱又不得下泄，而又渴欲飲水，則熱之蓄於內者方熾，而濕之引於外者無己，濕與熱合，瘀郁不解，未能表達里通，勢必蒸發為黃矣。用茵陳蒿湯苦寒通泄，使內瘀之濕熱下趨，則黃從便出而下解也。此條《傷寒論》原文有腹滿一症，因邪不得外泄下通，鬱熱為黃，邪深入里而腹滿，為陽明熱實之證。故方中用大黃清濕而下里實也。
太陰病，小便不利，濕土為熱所蒸而發黃者，茵陳五苓散主之，使黃從小便而解。
_邵評：_太陰濕伏，不從小便而下泄，遏於內而蒸熱為黃，此太陰濕熱證也。用五苓散宣化膀胱之氣而利小便，加茵陳以清滲濕熱也。蓋太陰濕鬱蒸熱為黃，熱而未實，當宣其氣化，使邪從小便而解。
《瘟疫論》云：疫邪傳裡，熱在下焦，小便不利，邪無輸泄，經氣鬱滯，甚傳為疸，身目如金，宜茵陳蒿湯。若用茵陳五苓散，不但不能退黃，即小便亦難利。此乃胃家移熱，是以大黃有專功也。
_邵評：_瘟疫濕濁之邪傳入陽明，熱在中下二焦，結而成實，氣不宣通，鬱而為黃，此陽黃實熱。用茵陳蒿湯，下其熱實也。蓋疫邪熱入於裡，陽明胃家熱而成實，故用茵陳蒿湯下其熱實。與上條濕熱發黃，熱而未實者不同也。
傷寒身熱發黃，無表裡證者，梔子柏皮湯主之。
_邵評：_此陽明之經證，表無邪郁，里未成實，故曰無表裡證。乃身熱發黃，熱瘀陽明之經也，故但治以清熱。
凡發黃，熱多，脈必數、一身不痛，解毒為主；濕多，脈必緩、一身盡痛，滲濕為主。
_邵評：_熱盛陽明，蒸郁為黃，脈數而身不痛者，陽黃也，清熱解毒治之。太陰濕勝，滯氣為黃，脈緩身痛，濕入經絡而為陰黃，滲濕行氣主之。惟熱黃脈數屬陽明，濕黃脈緩屬太陰。
陽明發黃，熱多，二便俱秘（熱盛成實發黃），茵陳蒿湯。
_邵評：_此陽明熱實發黃之正法。
太陰發黃，濕多，小便不利（濕鬱發黃），茵陳五苓散。
_邵評：_此太陰濕鬱發黃之正法。
_邵評：_此陽明經瘀熱發黃之治法，方中宜再加澤蘭、紅曲，以消瘀。以上論陽黃證。
發黃、汗出身冷（太陰陽虛，寒濕內伏）、脈沉遲（沉遲裡寒也）、小便不利（陽氣不化，故小便不利）、口不渴（陽虛無火，寒濕內伏，故口不渴）者，陰黃證也，五苓散加乾薑、茵陳（此名陰黃，當溫中陽以化寒濕）。二便俱利者，理中湯加茵陳（脾土虛寒而有濕，治以扶土溫中而滲濕）。
傷寒遇辰戌丑未年（屬土，有陰陽之分）、太陽太陰司天，醫用寒涼太過，往往有陰黃之證。脈沉遲、肢體冷而發黃者，宜理中湯加茵陳主之。小水不利，理中加二苓、官桂。嘔者，理中合二陳、生薑。若天久淫雨，濕令大行，又當理中合平胃為當，甚者加附子。
_邵評：_寒水濕土當令之年，如其人陽氣本虛，偶受濕邪，醫者過用寒涼，傷其中陽，而成陰黃之證。所見脈症，俱是陰寒之象，與陽黃之熱實者大相徑庭。用理中湯加茵陳，溫運中陽而化濕也。陰寒甚者，當加附子以扶陽泄濁為治。若中陽虛弱，寒濕內伏，陽氣不得宣化，而小水不利，加苓桂以通陽利水。嘔者，胃虛有寒痰也，合二陳、生薑，以和其胃氣而化痰飲。惟久雨濕盛，陰濁之氣太甚，脾胃中土受找，故用理中溫運中宮，合平胃除濕化邪。此脾陽虛弱，寒濕內伏而成陰黃，治以溫中化濕為主。
脾絕似黃證，一身盡黃、寸口無脈、鼻中冷氣、搖頭直視、環口黧黑、形如煙煤，此脾家真氣絕，非發黃也。《第一書》云：膽氣絕則面黃，脾氣絕則身黃。此皆黃如土色，乾枯無神氣（精華外散，晦濁色枯，將死兆也）者也。
_邵評：_脾為陰土，黃者，土之本色也。脾陽衰乏，陽氣不運，故寸口無脈。陽微欲絕，則氣冷不溫。所見各症，純是一派陰濁用事。微陽將欲埋沒，脾之真氣告絕，土之本色，發露無餘而外現，故一身盡見黃色。此臟絕之證，與發黃之有外邪者各殊也。
《金鑑》云：環口黧黑冷汗者，陰黃死證也（黧黑冷汗，濁陰盛而傷陽，脾陽絕則死也）。身體枯燥如煙燻者，陽黃死證也（枯燥色晦如煙燻，火熱盛而灼耗陰津，陰液竭則死也）。
_邵評：_陰黃陽絕則死，陽黃陰絕亦死。