《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (6)

1. 下利新法

凡傷寒熱邪正盛之時，必在陽明胃經（陽經熱邪傳入三陰，亦必轉屬陽明而成胃實。蓋三陰以胃為出路也）。陽明以胃實為病，故大便不通。然火證往往下黃黑稠黏之物（熱邪下注腸胃而下利，正糞仍不通行），此熱邪火逼大腸，非痢也（溫熱時疫濕熱從腸而下，大便多瀉，是熱迫也），雖通仍作不通論，只用清火解毒，以治陽明，其利自止。

_邵評：_熱結腸胃，下迫大腸而下注，治宜清化火熱。

如傷寒熱證，下利純清水，或黃沫潮濕，腹硬，脈沉滑有力者，此名旁流。因腸中有燥屎阻塞，水漿從旁滲出。病在陽明（病在大腸），非關脾也，導去燥屎，其痢自止，小承氣湯加黃連。

白話文：

當傷寒熱邪很盛時，一定會侵犯陽明胃經。陽經的熱邪傳到三陰經，也會轉到陽明經而造成胃實，因為三陰經都以胃經作為出口。陽明胃經實證會導致大便不通。但火證常常會排出黃黑色黏稠的糞便，這是因為熱邪下注腸胃而導致腹瀉，但正常糞便仍無法通行，這是熱邪火逼迫大腸的結果，不是痢疾。雖然排泄了，但仍要視為不通，只需清熱解毒，治療陽明經，腹瀉就會自然停止。

傷寒熱證如果出現腹瀉，只排出清水或黃色泡沫狀稀便，腹部硬，脈象沉而滑且有力，這是旁流證。因為腸道中有乾燥的糞便阻塞，水液就從旁邊滲出來。病灶在陽明經（大腸），與脾經無關，只要導出乾燥的糞便，腹瀉就會自然停止，可以使用小承氣湯加黃連來治療。

_邵評：_所下皆是水沫，吃下之湯水，隨熱下注，腸中有燥屎內結，水從旁漏也。下其燥屎，熱退則愈。蓋燥屎在腸，水從旁漏，非下不可。

有陽明火證，邪火不殺穀，吃湯下湯，吃水下水，此有陽明實證可據，非若脾腎俱敗者比。亦只清其火邪，其利自止。

_邵評：_胃中火盛，水穀消化不及，則穀不化。火性急速，不能停留，故一吃即利。此火迫下江，必有實熱見證。實火脈象形於外，與脾腎陽虛火衰，不能消化，下利清穀者，大相天淵。清化胃中邪火，利可自止。

_廉按：_胃中火盛，邪熱不能殺穀。火性急速，迫而下注也。所下糞水，必熱而色赤，臍腹肛門，必有一種熱氣下注。外症及脈，亦有實火憑據。如此分辨，自與脾腎虛寒之下利清穀不同也。

白話文：

邵氏評註：

第一段：

所排泄的都是水沫，喝下去的湯水，隨著熱氣往下流注，腸道中有乾燥的糞便內結，水就從旁邊漏出來了。瀉掉乾燥的糞便，熱退了就會痊癒。因為乾燥的糞便在腸道裡，水從旁邊漏出來，不瀉掉是不行的。

第二段：

有陽明經的火證，邪火沒有將食物消化，喝湯就拉湯，喝水就拉水，這是陽明實證的根據，不像脾腎俱敗的人。只要清熱去邪，腹瀉自然就會止住。

邵氏評註：

第三段：

胃中火盛，水穀消化不及，食物就無法消化。火的性質急躁，無法停留，所以一吃就拉。這是火氣逼迫著往下流，必然有實熱的徵兆。實火在脈象和外觀上都有表現，與脾腎陽虛火衰，無法消化，拉肚子排出清穀物的情況，有很大的差別。只要清化胃中邪火，腹瀉就會自然停止。

廉氏按語：

第四段：

胃中火盛，邪熱無法消化食物。火的性質急躁，迫使著往下流。排泄出來的糞水，一定會是熱的而且顏色發紅，肚臍、腹部和肛門，一定會有一股熱氣往下流。外在症狀和脈象，也會有實火的根據。這樣分辨，自然就會與脾腎虛寒導致的拉肚子排出清穀物有所不同。

有一種外感風寒、內傷飲食（表裡俱實之證），其症頭疼惡寒發熱（表邪見症）、噁心飽悶（內傷見症）、腸胃窘迫而泄痢者，此表裡俱病（飲食內傷，則中氣亦傷，表復有邪內迫，是以下利，非誤治後變病）。法當外散表邪，內消積滯（治以疏表和里，表邪解則食化而泄利自止），不在傷寒變病之例。

_邵評：_表裡交病，外邪內迫而下利，宜疏表和里兩解治之。如枳、桔、梔、豉加葛根、焦雞金，最妙。

有一種表熱裡寒之證，初起頭疼惡寒發熱，繼即下利清穀（陽衰不能化谷）、脈浮而遲（浮為表而遲是虛寒）、口不渴飲（不渴是虛寒憑據），俗名漏底傷寒（重症也）是也。良由其人脾胃本虛，一感外邪（中虛邪入），即得直入腸胃，不在太少留連，速當溫中散寒。如紫蘇、桂枝、羌活、厚朴、廣皮、木香、茯苓、甘草之類。甚者，加冬朮、乾薑。

白話文：

有些人同時患有外感風寒和飲食內傷，症狀包括頭痛、惡寒發熱、噁心、飽脹、腸胃不適和腹瀉。這屬於表裡俱病，由於飲食內傷，導致脾胃虛弱，外邪又趁虛而入，內迫腸胃，因此出現腹瀉，不是誤治後才產生的。治療方法應當外散表邪，內消積滯，以疏解表裡，解除了表邪，食積消化，腹瀉自然停止，不屬於傷寒變證。

邵評：表裡交病，外邪內迫而下利，宜疏表和裡兩解治之。例如枳、桔、梔、豉，再加葛根、焦雞金，效果最佳。

還有一種表熱裡寒的病證，初期出現頭痛、惡寒發熱，接著就腹瀉，排出稀薄的米湯樣便，脈象浮而遲，口不渴，不愛喝水，俗稱漏底傷寒，屬於重症。這是由於患者脾胃本就虛弱，外邪入侵後，直接侵犯腸胃，沒有在表層停留太久，應該及時溫中散寒。例如紫蘇、桂枝、羌活、厚朴、廣皮、木香、茯苓、甘草等。病情嚴重者，可加冬朮、乾薑。

_邵評：_此與上條有輕重虛實之不同。上條表有風邪，而內傷飲食，是表裡俱實。此條表有熱邪，而里則虛寒，是表實裡虛。中陽虧乏，表邪乘虛內入，直走腸胃而下利也。治宜溫運中陽，外散表寒，與上條治法不同。此方治脾胃中虛有寒，表邪入里而下利，的是正法。

若陽邪傳裡，熱邪攻於腸胃，而變下利膿血者（熱入下焦，陰血受傷），重證也。然亦有寒熱之分。蓋邪至三陰，為日己久，實者則從陽化熱，虛者則從陰化寒矣（陽氣盛則從陽化熱，陽氣虛則從陰化寒）。如少陰下利，用豬苓湯者（滋陰利水而清熱），從陽化熱也。用桃花湯者（培土升陽以固澀），從陰化寒也。

白話文：

邵評：

這條方劑與上一條方劑在輕重虛實上有所不同。上一條方劑是表證有風邪，而內傷飲食，屬於表裡俱實。而這條方劑是表證有熱邪，而裡則虛寒，屬於表實裡虛。

由於中陽虧乏，表邪乘虛內入，直接侵犯腸胃，導致下痢。因此治療應當溫運中陽，外散表寒，與上一條方劑的治療方法不同。

此方針對的是脾胃中虛有寒，表邪入裡而導致下痢的病症，是正確的治療方法。

如果陽邪傳裡，熱邪攻於腸胃，導致下痢膿血（熱邪入侵下焦，傷及陰血），則屬於重證。然而，即使是重證，也存在寒熱之分。

因為邪氣到達三陰經，時間久了，實證就會從陽化熱，虛證就會從陰化寒（陽氣盛則從陽化熱，陽氣虛則從陰化寒）。

例如少陰下痢，使用豬苓湯者（滋陰利水而清熱），屬於從陽化熱。使用桃花湯者（培土升陽以固澀），屬於從陰化寒。

辨證之法（分辨寒熱，辨證精詳，醫者當熟記之），以脈數有力為熱，脈緩無力為寒；舌燥口渴屬熱，舌潤不渴屬寒；小便赤澀屬熱，清白屬寒；下利腸垢屬熱，鴨溏屬寒；熱利臍下必熱，寒利臍下必寒。熱利當清其腸（清化腸胃邪熱），寒利當溫其下（溫補脾腎虛寒）。

_邵評：_陽經熱邪傳於裡，有化寒化熱之不同。辨別精明，須熟記之。

凡傷寒疫癘，熱邪傳裡，下利腸垢（熱穢內滯腸腑），或下鮮血（營血受傷，血熱下注）、小溲赤澀、舌胎黃燥如刺（陽明熱邪舌胎）或紅刺如楊梅狀（邪入營分舌胎）、身熱口渴、六脈洪數（陽明大熱脈也）、臍腹大痛者，此熱毒內攻腸胃也，不治則爛矣（熱邪穢毒蘊伏於腸胃之間，大熱燔灼如焚，不急下之以清火解毒，必致腸胃腐爛而死，醫者不可不知）。

白話文：

辨證之法（分辨寒熱，辨證精詳，醫者當熟記之）

辨別寒熱的方法：

• 脈象有力為熱，脈緩無力為寒。
• 舌頭乾燥口渴屬熱，舌頭濕潤不渴屬寒。
• 小便顏色深紅屬熱，清澈透明屬寒。
• 大便裡有黏稠糞便屬熱，稀薄如鴨蛋清屬寒。
• 熱痢（腹瀉）時臍下（腹部中央下方）必熱，寒痢時臍下必寒。

治療方法：

• 熱痢當清其腸（清化腸胃的邪熱）。
• 寒痢當溫其下（溫補脾腎虛寒）。

邵評：

陽經的熱邪傳入內，會出現化寒或化熱的不同情況。辨別要精明，必須熟記。

凡傷寒疫癘，熱邪傳裡

凡是傷寒、疫癘等疾病，熱邪傳入內，出現以下症狀：

• 下利腸垢（熱穢內滯腸腑）：大便裡有黏稠糞便，這是因為熱邪穢濁堵塞在腸道內。
• 或下鮮血（營血受傷，血熱下注）：大便帶有鮮血，這是因為營血受到傷害，血熱下注所致。
• 小溲赤澀：小便顏色深紅，這是因為熱邪侵犯膀胱。
• 舌胎黃燥如刺（陽明熱邪舌胎）或紅刺如楊梅狀（邪入營分舌胎）：舌苔黃燥，舌頭上有針刺狀或像楊梅一樣的紅點，這是陽明熱邪或邪氣入侵營分所致。
• 身熱口渴：身體發熱口渴，這是因為熱邪消耗津液。
• 六脈洪數（陽明大熱脈也）：脈象洪數，這是陽明熱盛的表現。
• 臍腹大痛：臍腹部位疼痛，這是熱邪侵犯腸胃所致。

此熱毒內攻腸胃也，不治則爛矣

這些症狀表明熱毒已經侵犯了腸胃，如果不及时治疗，就會導致腸胃腐烂而死，醫生必須謹慎对待。

急用大黃、芩、連、銀花、丹皮、芍藥、甘草之屬下之清之，繼用鮮生地數兩代大黃，以養陰解毒（先下其毒，次用甘寒之品以滋液救焚，此治法之次序也）。若下利腸垢，其勢稍緩者，宜黃芩湯（症勢稍輕，邪在上焦肺分，肺熱下注大腸而下利，用黃芩湯清肺熱而涼解之）加川連、銀花、丹皮之屬清之。血痢加丹參、槐米、川斷（營血熱而下泄，用清營涼血之品）。

_邵評：_火熱疫毒，盛於腸胃，急用苦寒清下治之。

白話文：

如果患者急需瀉火解毒，應該先用大黃、黃芩、連翹、銀花、丹皮、芍藥、甘草等藥物快速瀉下毒邪，接著用鮮生地代替大黃，以滋陰解毒。這就像先用火把把毒火引出來，再用甘寒的藥物滋養陰液，撲滅餘火，這就是治療順序。如果患者腹瀉帶有腸垢，但病情較輕，可以用黃芩湯加川連、銀花、丹皮等清熱解毒。如果是血痢，則需要加入丹參、槐米、川斷等藥物，以清熱涼血止瀉。

如遇傷寒疫證，下利如豆汁魚腦之色（濕毒內侵腸腑）、脈象沉濡（濕遏在裡脈象）、舌白如粉（疫毒濕邪舌胎）、小便不利而口不渴者（濕之徵也），濕毒聚於腸胃也。宜茅朮、厚朴、廣皮、二苓、滑石、澤瀉、晚蠶砂、藁本之類滲之和之。

_邵評：_此濕溫證而兼疫毒也，宜清滲濕邪治之。此方頗合。

如下利雜色、六脈沉遲（裡寒脈象）、舌潤無胎或紫色而光（少陰虛證舌胎）、口不渴飲（非熱證，故不渴），腸胃並連直出，無關閉者（中虛滑脫而不守也），此脾腎虛寒、關閘不闔（脾陽虛弱，腎火衰微，火不生土，中無砥柱而滑脫不禁）、元氣下泄之證也。急投胃關煎（腎為胃關，溫補脾腎，故名胃關）合桃花湯（溫腎澀腸之劑），兼從手陽明（太陽經）以堵截之，或桃花湯重加人參以截之。

白話文：

如果遇到傷寒瘟疫症狀，出現如同豆漿或魚腦般的下痢顏色（表示濕毒已入侵腸道）、脈搏沈緩（代表濕邪阻塞在體內）、舌頭呈現白色如粉狀（反映瘟毒與濕邪在舌苔上），並且小便不順暢但口不感到口渴（這都是濕邪的表現），那麼這表示濕毒已經聚集在腸胃中。應使用茅朮、厚朴、廣皮、茯苓、滑石、澤瀉、晚蠶砂、藁本等藥物來進行清滲和調和。

邵評：這是濕熱病加上瘟毒的情況，適合用清滲濕邪的方法來治療。這個方子很符合病情。

如果出現下痢且混有各種顏色、脈搏沈遲（表示體內有裡寒症狀）、舌頭潤滑無舌苔或呈紫色且光亮（顯示少陰虛證的舌苔情況）、口不感到口渴（不是熱症狀，所以不覺得口渴），腸胃同時出現問題，沒有閉塞現象（表示中氣虛弱，容易滑脫）；這表示脾腎虛寒、門閂無法正常關閉（脾的陽氣虛弱，腎的火力衰減，火不能滋養土，中氣缺乏支撐，導致滑脫不斷）。應緊急使用胃關煎（腎是胃的關閉門，因此命名為胃關）配合桃花湯（具有溫腎止瀉的功效），同時從手陽明（即太陽經路線）進行封堵。或者可以加大桃花湯中的黨參用量來阻止這種情況。

_邵評：_腎陽虧乏，虛寒下利，滑脫無度，溫澀下焦為治。

如見外熱內煩，舌燥口渴（溫熱內阻，津不上升），脘中痞悶（濕熱阻拒中宮），不能食，或痛或嘔，而利不止者，中焦濕熱也。當用瀉心法（濕熱痞結中焦，氣滯不得升降，故嘔痛下利不食，用瀉心法開痞化邪），芩、連、半夏、乾薑、枳實、木香、赤苓、澤瀉之類。

_邵評：_濕熱痞結中焦，脘悶嘔痛，不食下利，似是噤口痢症，防其閉結，用開痞泄邪之法。卻是正治。

凡下利，舌胎遍地白厚如雪花者，臟結也，不治。

白話文：

邵評：

腎陽虧乏，虛寒下利，滑脫無度，溫澀下焦為治。

意思是說，如果病人出現腎陽不足導致的虛寒腹瀉，症狀表現為排便稀薄無度，可以用溫熱的方法收斂下焦來治療。

如見外熱內煩，舌燥口渴（溫熱內阻，津不上升），脘中痞悶（濕熱阻拒中宮），不能食，或痛或嘔，而利不止者，中焦濕熱也。

如果病人出現外感熱邪，內有熱盛，表現為口乾舌燥，心煩意亂，胸脘痞悶，食慾不振，伴隨疼痛或嘔吐，腹瀉不止，這就屬於中焦濕熱。

當用瀉心法（濕熱痞結中焦，氣滯不得升降，故嘔痛下利不食，用瀉心法開痞化邪），芩、連、半夏、乾薑、枳實、木香、赤苓、澤瀉之類。

治療中焦濕熱，應該使用瀉心法，用黃芩、黃連、半夏、乾薑、枳實、木香、白茯苓、澤瀉等藥物來疏肝理氣，化濕解熱，開痞散結。

邵評：

濕熱痞結中焦，脘悶嘔痛，不食下利，似是噤口痢症，防其閉結，用開痞泄邪之法。卻是正治。

濕熱阻滯中焦，導致脘腹脹悶，嘔吐疼痛，食慾不振，腹瀉不止，這看起來像是噤口痢，要預防病情加重，應該採用開痞泄邪的方法，這才是正治之法。

凡下利，舌胎遍地白厚如雪花者，臟結也，不治。

如果病人腹瀉伴隨舌苔白厚如雪，遍布舌面，這屬於臟腑積結，屬於難治之症。

_邵評：_陽虛體寒濕濁陰，凝結於中。胎厚如雪花者，邪結己深也，純陰無陽，故不治。

凡三陰下利，小便不利者，津液竭也。不可妄利小便。

_邵評：_陰經下利，而小便不利，陰津虧乏也。如妄利之，陰氣竭絕而津涸矣。

白話文：

邵評：陽虛體寒，濕氣混雜陰邪，堵塞在中焦。胎膜厚得像雪花一樣，表示邪氣已經深入，全體呈現純陰無陽的狀態，因此無法治療。

對於三陰病候的下利，如果小便不利，這表示津液已經乾涸。不可以胡亂利小便。

邵評：陰經出現下利的情況，但小便不利，這說明陰津已經缺乏。如果胡亂利小便，可能會導致陰氣枯竭、津液乾涸。