《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (5)

1. 下利述古

三陽合病下利，有熱無寒。三陰下利，自利屬寒，陽陷屬熱。太陽陽明合病，自下利者，此風邪入胃也。脈浮而長，所見皆太陽證。以下利故知與陽明合病也。用葛根湯，表提風邪，利自止矣。

_邵評：_下利有寒熱之不同。三陽合病下利，邪化熱而入里，無表證也。三陰下利，有直中、傳經二因：直中下利為寒；從陽經傳入者，為熱利也。太陽之邪，併入陽明而自下利，為太陽陽明合病。合病下利者，裡氣得熱而下行也。脈浮為太陽，長為陽明脈。見太陽證者，太陽之邪，初入陽明之裡，兩陽合明，邪氣大盛，表實裡虛，故外見太陽證，而里則下利也。用葛根湯，辛甘發散，以從陽解。兩陽相合之邪，下者舉之之法也。且太陽陽明合病下利，是太陽證內陷陽明，故用表劑，中加葛根，以清裡熱。

白話文：

如果三陽經同時生病，導致腹瀉，說明有熱症，沒有寒症。三陰經引起的腹瀉，如果是自然腹瀉，屬於寒症；如果是陽氣下陷導致腹瀉，屬於熱症。太陽經和陽明經同時生病，導致腹瀉，說明風邪已經侵入胃部。脈象浮而長，說明是太陽經的症狀。由於有腹瀉，可知是和陽明經同時生病。可以用葛根湯來治療，葛根湯可以解表散風，腹瀉就會自然停止。

若桂枝證，誤下而利不止、脈促（此促脈，數而有力，時一止也）者（誤下而陽邪入里，熱迫而下利不止也，脈促者，陽氣重也），表未解也。汗出而喘，當用葛根黃芩黃連湯外解表邪，內清裡熱。

_邵評：_陽陷於內者十之七，留於表者十之三，故曰表未解也。邪束於表，陽擾於內，故喘而汗出。表裡俱病，用葛根之辛涼以解表，用芩連之苦寒以清裡也。

太陽少陽合病，自下利者，黃芩湯。此熱邪已入少陽之裡，膽火大熾，移熱於脾，故自下利、脈浮而弦。外症必頭痛胸滿、口苦咽乾、目眩，或往來寒熱。熱邪不在半表而在半里，故不用柴胡而主黃芩。嘔加半夏、生薑，治痰飲也。

白話文：

如果出現桂枝證，誤用下瀉的方法導致腹瀉不止，脈搏急促（這種急促的脈象，是快速有力，偶爾會停一下），就表示表證沒有解開。患者會出汗喘不過氣，應該使用葛根黃芩黃連湯來解除表邪，同時清熱。

_邵評：_少陽居半表牛里，比陽明為尤深，邪熱更易內侵太少。兩陽合病，陽盛陰虛，陽氣下陷入陰中，故自下利，而治法與陽明不同矣。太陽陽明合病，其邪初入陽明之表，邪近於外，故用葛根驅邪，使從外出為順。太陽少陽合病，是邪已入少陽之裡，邪入於內，故用黃芩治之，使從內出為易。夫熱淫於內，黃芩之苦以清之；腸胃得熱而不固，芍藥之酸、甘草之甘以收固之。酸苦湧泄為陰，亦通因通用之法也。若嘔者，熱邪上逆也，故加半夏、生薑以散逆氣。而黃芩之清裡，亦法之所不易矣，且黃芩湯、小柴胡加減方也。熱不在半表，已入半里，故以黃芩清裡。雖非胃實，亦非胃虛，故不須人參補中也。或云此少陽指三焦，不指膽。

白話文：

邵評：

少陽病位居於半表半里之間，比陽明病更深層，邪熱更容易侵犯太少陽經。兩種陽經合病，陽氣盛而陰氣虛，陽氣下陷進入陰中，因此出現腹瀉。其治療方法與陽明病不同。

太陽與陽明合病，邪氣最初侵入陽明經的表層，邪氣靠近體表，所以用葛根驅邪，使其從體表排出順暢。太陽與少陽合病，邪氣已經侵入少陽經的裡層，邪氣進入體內，所以用黃芩來治療，使其從內部排出容易。

由於熱邪在內，所以用黃芩的苦寒之性來清熱；腸胃因熱氣而不能固守，所以用芍藥的酸味和甘草的甘味來收斂固澀。酸苦湧泄屬於陰寒之性，這也是通因通用之法的應用。

如果出現嘔吐，則是熱邪上逆，因此加用半夏、生薑來散逆氣。而黃芩清裡，也是治療少陽病的常用方法。黃芩湯和小柴胡湯都是加減方的基礎，用於治療熱邪不在半表，已經侵入半里之處，所以用黃芩來清裡。這既不是胃實，也不是胃虛，所以不需要人參來補中。

有人說，這裡的少陽指的是三焦，不指膽經。

少陽陽明合病，自下利者，其脈不負者順也，負者失也（陽明脈、太少陽脈弦，此為順脈。若大而不弦，負在少陽；弦而不大，負在陽明。少陽木而陽明土，互見克賊。負者，少陽旺而陽明衰，木剋土也）。滑而數者，有宿食也，當下之（脈數為在腑，滑為有食，宜大承氣下之）。

如發熱嘔惡、心下痞硬，或往來寒熱，大柴胡湯主之（下利而發熱嘔惡、心下痞硬、往來寒熱者，此無形之熱結於心下，是表裡俱實之候，故用大柴胡兩解表裡之法）。

_邵評：_陽明脈勝則洪緩，為不負而順；少陽脈勝則弦緊，為負而逆。且三陽合病下利，惟少陽陽明為重，土受木克也。故陽明脈勝為順（少陽負而陽明不負，自負中之順脈），陽明脈負為失，失者死也。註釋參《來蘇集》。

白話文：

如果少陽經和陽明經同時生病，出現腹瀉的症狀，觀察脈象，如果脈象有力而平穩，就是正常的；如果脈象虛弱无力，就是不正常的。正常脈象是阳明经脉和太少阳经脉弦而有力，不正常的脉象是阳明经脉虚弱无力，或少阳经脉弦而无力。少阳经属木，阳明经属土，两者互相克制，不正常脉象代表少阳经旺盛而阳明经衰弱，木克土。如果脉象滑而快速，说明有积食，应该用大承气汤泻下。

如果出现发热、呕吐、心下痞硬，或寒热往来，可以用大柴胡汤治疗。因为腹泻伴随发热、呕吐、心下痞硬、寒热往来，说明无形的热气积聚在心下，这是表里俱实的状态，所以要用大柴胡汤来解表里之邪。

阳明经脉旺盛，脉象洪大而缓慢，为不负而顺；少阳经脉旺盛，脉象弦紧，为负而逆。三阳经同时生病出现腹泻，其中少阳经和阳明经同时生病最为严重，因为土被木克。所以阳明经脉旺盛为顺，阳明经脉虚弱无力为失，失者则危及生命。

三陰下利（此三陰自中寒邪而下利之證），俱詳見本病下。如腹滿而痛、吐利交作（此太陰從寒中，陽虛而不運也），或下利清穀、吐利四逆（寒中少陰，陰盛格陽之證），或下利身重、小便不利等症（此少陰中寒，陽虛水積下焦也），皆屬三陰本臟虛寒，當以理中（溫運中陽）、四逆（救陽散寒）、真武（扶陽鎮水）輩治之。

_邵評：_此三陰自受寒邪而下利之正法。

三陰熱邪（三陰熱邪從陽經傳入者也）下利，太陰有暴煩下利、腹滿大痛、咽乾而渴之症。少陰有自利清水、色純青、心下痛、口乾燥之症。俱是轉屬陽明，宜承氣輩主之。少陰又有四逆、泄利下重、小便不利、腹中痛之症，亦屬熱邪，宜四逆散。厥陰熱利下重、渴欲飲水、脈弦而數，此風木熱邪乘脾，白頭翁湯主之。

白話文：

三陰虛寒導致腹瀉，症狀包括腹脹疼痛、嘔吐腹瀉交替出現、排泄清稀的食物、嘔吐伴四肢冰冷、腹瀉伴身體沉重、小便不暢等。這都是三陰臟器虛寒所致，應以溫運中陽、救陽散寒、扶陽鎮水等方法治療。

三陰受熱邪侵犯導致腹瀉，太陰表現為突然發作的腹瀉、腹脹疼痛、口渴咽乾。少陰表現為清澈無色腹瀉、心痛、口乾。這些都是熱邪轉移到陽明經所致，應以承氣湯等藥物治療。少陰還有四肢冰冷、腹瀉伴下墜感、小便不暢、腹痛等症狀，也屬於熱邪所致，應以四逆散治療。厥陰表現為腹瀉伴下墜感、口渴想喝水、脈搏弦數，這是風木熱邪侵犯脾臟所致，應以白頭翁湯治療。

_邵評：_陽經熱邪，傳入太陰，熱灼津傷，轉屬陽明，而成胃實見症，皆熱實之象，故可用下法。若少陰熱並陽明之證，少陰經中熱極，則迫其水下流，而腎水燥，燥則腸中之物更堅，故利清水。色純青者，腎弱而肝反侮之也。心下痛為實，口乾燥為熱，用大承氣急下燥屎以存津也。至於四逆，四肢逆冷也，陽氣不達於四肢，故逆冷。泄利下重，是陽邪下陷入陰，陽內而陰反外，陰陽脈氣不順接也。小便不利腹痛，水氣為患也。用四逆散，和解表裡之邪。惟熱邪傳入厥陰，為協熱下利。熱利下重，乃濕熱穢氣，郁遏於下焦廣腸，故魄門重滯，雖利而難出也。渴欲飲水者，以里有熱。傳經之邪，厥陰受之也。弦為肝脈，數則裡熱也。用白頭翁辛淡以除邪氣，連、柏苦寒以清熱，秦皮苦涼性澀，入厥陰而止利也。

白話文：

邵氏評註：

陽經的熱邪傳入太陰經，熱氣灼傷津液，進而轉移到陽明經，造成胃實的症狀。這些都是熱盛實證，因此可以用下法（瀉下法）治療。

如果少陰經的熱證與陽明經的證狀同時出現，少陰經中的熱氣極盛，就會逼迫水向下流，導致腎水乾燥，乾燥則腸中之物更加堅硬，所以要利清水（通利小便）。小便顏色純青，說明腎氣虛弱，肝氣反過來侵犯腎氣。

心下疼痛屬於實證，口乾燥屬於熱證，用大承氣湯急瀉燥屎，以保留津液。

至於四逆，指四肢冰冷，陽氣不能到達四肢，所以出現逆冷。泄瀉下重，表示陽邪下陷陰分，陽氣在內而陰氣外露，陰陽脈氣不暢通。小便不利伴隨腹痛，是水氣停滯所致。可以用四逆散，和解表裡之邪。

只有熱邪傳入厥陰經，才會出現協熱下利的症狀。熱利下重，是濕熱穢氣鬱積在下焦廣腸，所以魄門（肛門）重滯，雖然腹瀉但難以排出。渴欲飲水，說明體內有熱。傳經的邪氣，最終會侵犯厥陰經。脈象弦數，表示肝經脈弦，數則代表裡熱。可以用白頭翁辛淡化解邪氣，連翹、柏樹皮苦寒清熱，秦皮苦涼收澀，入厥陰經止瀉。

_又評：_少陰四逆者，四肢厥冷也。此非熱厥，乃太陽初受寒邪，便入少陰之證。少陰為陰樞，邪氣居之，可進可退，故其病每多或然之症。因取四味以散四逆之邪，此少陰氣分之下劑也。

凡厥陰病，先發厥，後發熱（先厥後熱，陰轉陽也），不退者，必便膿血也。脈數有力，從陽治；脈沉無力，從陰治。

_邵評：_熱不退者，陽邪盛也。陽盛則傷陰絡，故知必便膿血也。便血而脈數有力者，宜滋陰清熱，從陽治之；脈沉無力者，當溫中和營，從陰治之。

白話文：

少陰四逆症的表現是四肢冰冷，這不是熱厥，而是太陽經脈剛受寒邪，就入侵了少陰經脈導致的。少陰經是陰氣匯聚之處，邪氣藏身其中，可以進可以退，所以這種病症常常反反复复。因此，用四味藥來散解四逆之邪，這是針對少陰經氣分的下藥方。

厥陰病症，先出現厥逆，之後發熱（先厥後熱，陰氣轉化為陽氣），如果熱不退，必定會出現膿血。脈搏跳動有力，則從陽氣方面治療；脈搏沉細無力，則從陰氣方面治療。

熱不退，說明陽氣過盛。陽氣盛則會傷及陰血，所以會出現膿血。出現便血且脈搏跳動有力，應該滋陰清熱，從陽氣方面治療；脈搏沉細無力，應該溫補脾胃，調和營氣，從陰氣方面治療。