《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (4)

1. 痞滿

新法（參《葉案》）

_按：_胃居心下，心下痞，即胃痞也。不曰瀉胃而曰瀉心，恐人誤認為傳入陽明，而以治陽明法治之也（治陽明法者，下法也）。傷寒誤治咸痞，五瀉心法已盡。但此外尚有暑濕痰食、痧穢凝結成痞者，亦宜兼參。

如膈悶心煩（邪在上焦）、痞滿而喘急者（痰熱阻於上焦，肺不宣化也），熱痰內閉也。宜梔豉湯，加川鬱金、瓜蔞仁、枳實、杏仁之類（滌痰清熱）開之宣之。

_邵評：_此痰熱內結於肺之正法。

如脘中痞悶（邪阻中宮），而兼頭脹目黃（濕熱上蒸）、脈象濡澀者（邪滯脈道），此暑濕伏邪凝滯胸中也。宜清疏中宮，川連、枳實、半夏、厚朴、鬱金、草蔻、滑石粉、茯苓皮之類。

_邵評：_此暑邪挾濕凝滯肺胃之正法。

如胸中痞悶（暑熱入肺）、身熱口渴、舌胎白燥者（溫暑在肺衛舌胎），此暑邪阻於氣分也。宜清暑達邪、宣泄肺衛，滑石粉、廣鬱金、枳實、橘紅、黃芩、知母、桔梗、竹茹之類以清氣分之熱，痞自開矣。

_邵評：_此暑熱入於肺衛之正法。

如脘痞滿悶、舌胎白膩（濕邪舌胎）、脈濡緩、口不渴者（濕邪阻氣之脈濕之據也），此濕邪阻於氣分也（濕未化熱，阻於氣分）。法宜開泄，用二陳湯去甘草，加茅朮、白蔻、鬱金、枳實、厚朴、杏仁、通草之屬（滲濕溫化，開氣散邪），以開濕結，痞滿自除。若觸穢暑（痧穢暑熱），兼挾食滯，脘中痞滿（食滯中宮）、飽悶嘔惡（痧暑內遏）、腹中板痛（食阻氣機），亦宜清疏中宮。

如廣藿香、川鬱金、枳實、川連、白蔻、厚朴、木香汁、生楂肉、萊菔子之類，以芳香逐穢，運中化滯。

_邵評：_此暑濕挾食，滯伏中宮、中上二焦，又吸穢濁，阻滯氣機之正法。

若穢挾食結於下焦，二便不通（邪食結閉）、胸腹脹滿（邪阻氣結）、痛楚難忍者，非枳實大黃承氣輩（攻邪導滯）不除。

_邵評：_此暑穢食滯，結於下焦之正法。

若怒動肝火，或怒後加餐而成痞滿（肝火怒氣兼挾食滯），或結於左脅（肝膽部位）之下，舌黃口渴（火熱之徵），脈弦數（肝脈），或兼脅痛吞酸（肝火見症），左金加川鬱金、枳實之類主之（平肝火以化滯）。

_邵評：_此肝火挾食，阻滯氣機而成痞滿之正法。

若暑濕之邪未清，誤投補劑，以致胸膈脹滿、脘中痞悶（誤補增邪阻氣成痞）、硬痛（補藥與邪氣內結，故痛）、幾成結胸者，亦宜瀉心法治之（開痞泄邪）。如二陳、枳實、厚朴、川連、楂肉、鬱金、萊菔子、木香汁之類，以消導運中。

_邵評：_此暑濕未清，誤用補藥，與邪相結，幾成結胸重病之正法。

2. 結胸（述古）

傷寒病發於陰，下之太早，則成痞硬；病發於陽，下之太早，則成結胸。均為表邪乘虛入里，而成硬滿。按之不痛者為痞滿，屬虛邪；硬滿按之大痛者，為結胸，實邪也。因熱入有淺深，故結胸分大小。從心下至小腹，硬滿而痛不可按者，為大結胸。其脈沉緊，其症但頭汗出、項強如痙。

此由太陽失表而誤下，邪入胃中，與不得化汗之水氣相結而成也。夫太陽寒水之氣，結於陽明，當以大陷胸湯猛烈之劑，竟從陽明攻陷，大黃陷熱結，甘遂攻水結，佐以芒硝之咸，制二者之苦，不令直行而下，使其引入硬滿，軟堅破積，導去熱邪。

_邵評：_此推原結胸與痞之故。「下之太早」一旬，是此二證之關鍵。病發於陰，誤下而熱不得散，則為痞硬；病發於陽，誤下而熱邪內陷，則為結胸。所以然者，病邪在經，本當發散，而反下之，裡氣則虛，邪氣因入而與飲相搏為病也。但痞滿而按之不痛者，乃無形熱結，故曰虛邪。硬滿而按之大痛者，乃有形之邪熱結於胸中，故曰實邪。若大結胸邪入深，故硬痛從心下至小腹。小結胸邪入淺，故痛只在心下。此明所以成結胸與痞之因，結胸有大小之分，痞與結胸有虛實之別。誤下而邪內入，水邪結於胸脅，熱邪入於腸胃，為熱實結胸，以致心下小腹痛不可按。脈沉為邪入里，緊為水氣內結，但頭汗出，是水熱內結而氣上蒸也。熱與水結，胸膈緊實，上連於項，但仰而不能俯，如痙狀也。如此脈症，由於太陽經病失表而誤下，熱入內實，與水相結，水結於內，則熱不能散，熱實於內，則水不得行。故用大陷胸湯，甘遂以直攻其水，硝黃以大下其熱也。

_又評：_此脈症不異於寒實結胸，故必審其為病發於陽，誤下熱入者，方可用大陷胸湯。若不誤下，則熱不入；熱不入，則水不結。若胸脅無水氣，則熱入陽明而成胃實之證，不作結胸矣。此因誤下熱入，太陽之邪隨熱陷入，與水相結，而成熱實結胸。心下至小腹痛滿而不可按，其脈又沉緊，似是大承氣證。然滿痛雖至小腹，而尚未離心下，是水熱互結，與陽明之燥屎不同，故用甘遂破飲，而不宜枳樸之散氣也。若誤用承氣，水結不散，其變不可勝言矣。且大結胸著重在熱實，外雖無熱，內有大熱也。太陽誤下成熱實結胸，太陰誤下成寒實結胸，所謂病發於陽，誤下熱入而成結胸也。

如只在心下，不及胸腹，按之知痛，不甚硬者，為小結胸。其脈浮滑，是水與熱邪凝結，痰飲留於胸膈脈絡間也。故用小陷胸湯，以陷中焦脈絡之邪，使從無形之氣而散。栝蔞生蔓草，故能入絡，以陷膈上之痰；半夏成於陰月，故能通陰以散結氣；黃連以陷胸中之熱，熱解痰開，其結自散。

_邵評：_小結胸證，其痛只在心下，不及脅腹。按之不硬者，是痰熱搏結於心下，不因妄下而成也。視大陷胸輕，故立方分大小。其脈浮滑，浮為熱而滑為痰也。痰熱結於中上二焦，用小陷胸湯。黃連之清熱，輕於大黃之攻下；半夏之滌痰，輕於甘遂之破水；瓜蔞之潤利，輕於芒硝之軟堅。而其開除胸中結邪之意，無不同也。且小結胸痰熱阻於上中二焦，乃無形之氣結。上條大結胸，水熱結於中下二焦，是有形之實結。結胸有輕重，故立方分大小。

若結胸，身有微熱、頭自汗出、胸中漉漉有聲者，水結胸也，大陷胸丸（丸者，緩也。丸以緩之，取白蜜之甘緩，留一宿乃下，是以攻劑為和劑也）主之。

_邵評：_水結胸，身有微熱，頭自汗出，是水氣熱結於胸脅之間而上蒸也。漉漉有聲音，水與氣結而氣滯不利也。用硝黃以下微熱，亭杏以開氣，甘遂以泄水也。且水結胸，水結因於氣結，氣結因於熱結，以大陷胸丸破結泄水，盪滌邪熱，此病在上膈，故加葶杏以開氣閉。

若結胸硬滿而痛（瘀血之徵）、漱水不欲咽者，血結胸也（瘀血與邪停阻於心膈之間，凝聚不散，按之硬痛者，為血結胸證）。由於血瘀不能衄解，或已衄未盡，或婦人經水適來適斷（血瘀而成，血結胸由此數端而致），皆能成之內實者，桃仁承氣攻之；未實者，和血散結湯治之（已實而成結胸者，當攻其血結；但瘀而未結實者，宜行瘀破結治之）。（合參《來蘇集》、《選注》、《金鑑》）。

_邵評：_此條血結胸，由瘀血邪熱凝結而成，有已實未實之分，宜辨別施治。

太陰腹滿時痛，誤下之，成寒實結胸。無熱證者，濕氣與寒邪所結之痰飲也，三物白散主之。寒實結胸，由於太陰誤下而成，故用（桔梗開提，利膈寬胸；貝母開鬱；巴豆辛熱，斬關直人，破陰結而散寒邪也）白飲和服，甘以緩之，取其留戀於胸，不使速下耳。參《來蘇集》。

_邵評：_太陰寒邪在裡，而誤下之，寒邪與寒藥相結，成寒實結胸，與結胸實熱者不同。無熱證者，不四肢煩疼也。此非陽邪，無口燥煩渴等見症。故用三物白散溫下之劑，以散寒而除實也。

若飲食在胃，未當下而早下之，胸膈高起，手不可近，此食因寒凝而成（食滯結胸，由於停食早下，寒藥與食滯凝結而成）結胸。宜理中加枳實、厚朴之類，溫胃和中，不可進寒涼。參《奧旨》。

_邵評：_食停胃中，在中上二焦未化糟粕，切不可下。必待其食化成屎，而滯於腸胃之間者，方可下之。若早下之，寒藥與食凝結中宮，而成食滯結胸之證。是必用溫運中陽，化滯散結之劑，使中陽健運，食化而寒結自開矣。

結胸又有不因誤下而成者，此結胸乃邪傳入里，實熱結於胸，非下後之變證也。如《論》云：傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之是也。此不云下早，但云熱實，乃傷寒實邪傳裡，不因誤下而自結聚於胸者也。治法總當以痞滿門諸法，酌其輕重，從乎緩治為當。

再用外罨法（外治罨法大妙，景岳有方），以解散胸中實邪，取效尤捷。參《景岳》。

_邵評：_此熱實二字，最宜著眼。熱邪傳裡，填實胸中，而內結既熱且實，脈復沉緊，似是大承氣證。然結在心下而不在腹中，雖按之石硬而痛，亦是水食互結於胸膈，與腸胃之燥糞迥別。故用大陷胸湯，硝黃以下其結熱，甘遂以破其水飲也。然此為大結胸而設，若不因誤下而邪入於裡，或但痞結而不石硬，或按之不痛者，此結而未實，故不用陷胸，而以痞滿門瀉心諸法治之。因病未甚，治亦從緩。

_又評：_此結胸不由誤下而成，是邪熱自入於裡，與內蓄水飲及痰食互結於胸中也。

結胸與臟結（結胸屬陽而臟結屬陰），皆因下早，邪氣入里而成。邪與陽結（邪與陽結宜開）為結胸，邪與陰結（邪與陰結當溫）為臟結。結胸在心之分，臟結在腎之分。結胸可治，陽主生也。臟結不治，陰主殺也（臟結見症錄出於後，當參究之）。參《來蘇集》。

《經》文曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結（此借結胸以明臟結之不同）。舌上白滑胎者，難治。又曰：臟結無陽證（無太陽表熱），不往來寒熱（無少陽半表半裡之熱），其人反靜（無陽裡熱），舌上胎滑者，不可攻也（胸中有寒而丹田無熱，純陰當溫之證）。

又曰：病人脅下素有痞，連在臍旁痛，從小腹入陰筋者（寒邪凝結三陰，尤重在肝），此名臟結，死。

此借結胸以辨臟結之異。結胸與臟結症相似，而固各別也。結胸者，邪結胸中，按之則痛；臟結者，邪結腸間，按之亦痛。如結胸者，謂如結胸之按而痛也。然胸高而臟下，胸陽而臟陰，病狀雖同，而所處之位則不同。是以結胸不能食，臟結則飲食如故；結胸不下利，臟結時時下利；結胸關脈沉，臟結則更小細緊。而其病之從表入里，與表猶未盡之故，則又無不同，故結胸與臟結，其寸脈俱浮也。

舌上白胎滑者，在裡之陽不振，入結之邪已深，結邪非攻不去，而臟虛又不可攻，故曰難治。此病關於臟，是結在無形之氣分，五臟不通，故曰臟結。

此承上條，申明臟結病所以難治之故也。結胸是陽邪下陷，尚有陽證見於外，故脈雖沉緊，有可攻之理。臟結是積漸凝結而為陰，五臟之陽已竭也，外無煩躁潮熱之表證，不往來寒熱，其人反靜，則內動外達之機俱泯。舌無黃黑芒刺之形，反見滑胎，是邪氣伏而不發，正氣弱而不振，雖有硬滿之證，即欲攻之，不可攻已。蓋即上文難治之端，而引其說如此。

不得已，用四逆、理中輩溫之，或有可生之機。此條是臟結死證。臟結之證，不特傷寒，即雜病亦有之。曰脅下素有痞，連及臍旁，則其病久而非暴矣。臍為立命之原，臍旁者，天樞之位、氣交之際，肝脾腎三臟之陰凝結於此。連臍旁而痛，從小腹入陰筋者，其邪深入而非淺。

少腹者，厥陰之部，兩陰交盡之處。陰筋者，宗筋也，今人多有陰筋上衝小腹而痛死者，名曰疝氣，即是此類。其邪既久且深，攻之不去，補之無益，雖不卒死，永無愈期，故曰死也。