《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (3)

1. 熱入血室（附）

婦人傷寒，當經水適來適斷之時，熱邪乘虛而入血室，其症晝日明瞭，夜則譫語，如見鬼狀（晝輕暮重，蓋衛氣晝則行陽二十五度，周流二十八脈，不與邪爭，故輕；夜則行陰二十五度，周流五臟，與邪相爭，故譫語見鬼）。若發熱惡寒，日輕夜重，小腹脹滿者，血為熱瘀也。

當用柴、芩、紫蘇梗、荊芥、當歸、川芎、益母、香附、楂肉、丹參、丹皮等和血散邪。藥下咽，即得汗而解。有汗者為表虛，前方去紫蘇梗加桂枝（和營化邪）和解之（營衛不和，加桂枝以和營）。寒熱如瘧者，前方亦加桂枝和解之。若厥而下利者，此非熱邪，乃為寒邪所襲也，前方去黃芩，加桂枝、甘草、乾薑溫散之（中陽虛而有寒，溫中散邪之法）。煩渴者屬裡熱，去紫蘇、香附，加黑梔子清之（內熱則清之）。

若小腹硬滿作痛，當以逐瘀為急（瘀血結，急宜通瘀散邪為治），前方去紫蘇，加桃仁、紅花、延胡、牛膝等攻以行之。（合參《金鑑》、《第一書》）

_邵評：_血室者，營血停留之所，經脈集會之處，即衝脈，所謂血海是也。其脈起於氣街，並少陰之經，夾臍上行，至胸中而散。婦人經水來，則血下行，血下則經脈空虛，熱邪乘虛而入血室也。晝屬陽而主氣，暮屬陰而主血，熱邪入血室而為病，故晝輕而暮重。夫血室雖衝脈所屬，而心君實血室之主，熱入其室，其主必昏，故有譫語。肝藏血而藏魂，血去熱入則肝虛，魂不安而妄見，故如見鬼狀。少腹是沖之部分，邪入於沖，沖主血，血與熱邪積蓄於中，故小腹脹滿也。用散邪行血之劑，邪去經調，其病自解。

_又評：_熱入血室而譫語，其病由肝。故仲聖有刺期門穴法，以瀉肝之募。恐人見譫語，誤認陽明胃腑之證，故又戒曰：無犯胃氣及上焦，必自愈。

2. 痞

（述古，註釋參《來蘇集》）

痞與結胸，同為硬滿之證，當以痛為辨。滿而硬痛，為結胸，為實熱，宜陷胸法治之；滿而不痛，為痞滿，為虛熱，宜用瀉心法治之。然結胸未甚，亦以瀉心法治之足矣。蓋實者為結胸，虛者為痞滿，兩病兼參可也。

_邵評：_痛者為結胸，不痛者為痞。痞屬虛而無形，結胸為實而有形也。

《論》曰：傷寒五六日，嘔而發熱，柴胡證具，而以他藥下之，但滿而不痛，此為痞，宜半夏瀉心湯。

_邵評：_此少陽病誤下而成痞結之證也。嘔而發熱，小柴胡證也。設有下證，亦宜大柴胡。而以他藥下之，誤矣。誤下邪氣陷入，偏於少陰之半里，而為無形之痞結，故但滿而不痛，用半夏瀉心湯開痞散邪。其方用乾薑散寒，芩、連瀉熱，半夏散結止嘔，參草補胃氣以助半夏開寒結，而痞自解。

傷寒中風，醫反下之，其人下利日數行、穀不化、腹中雷鳴、心下痞硬而滿、於嘔心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非熱結，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之（此誤下而中氣受傷，客氣上逆之證，胃虛而痞滿也）。

_邵評：_邪盛於表，醫誤下之，而下利腹鳴，完穀不化，腸胃之裡虛可知矣。心下痞硬而滿，乾嘔心煩不得安，是表間邪熱，因誤下而內陷於心間，上攻而復下注。非中氣之空虛，何致邪氣之淫溢若此！則痞為虛痞，硬為虛硬，滿為虛滿也明矣。醫者不識是虛，以為結熱未盡，而復誤下之，是已虛而益虛也。虛則氣不化而邪上逆，痞滿更加矣。故復申明上文之證曰：此非結熱，以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。用半夏瀉心湯開痞瀉熱，加甘、棗和胃之陰，半夏啟胃之陽，坐鎮中州，不使下焦客氣上逆，仍用芩、連以瀉已逆之痞氣。

傷寒大下後，復發汗、心下痞、惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

_邵評：_大下復汗，正虛邪入而心下痞，似宜治痞。然外有惡寒之症，邪雖入里，而表猶未解，內外俱病，不可輕攻其痞。當先以桂枝湯解其表，後用大黃黃連瀉心湯攻其痞。不然，恐痞不解，而表邪復入於裡，病益增重耳。此先表后里之治法。至大黃黃連瀉心湯，治君火亢甚，不得下交於陰而成痞，故藥不煎而泡，欲其輕揚清淡以滌之，用其氣不用其味也。

心下痞、大便硬、心煩不得眠、惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

_邵評：_痞而便硬、心煩不眠，里之邪熱有餘也。而復惡寒汗出者，表陽虛而正不足也。故用三黃以瀉熱，加附子以復其陽氣也。雖然，此證邪熱有餘而正陽不足，設治邪而遺正，則惡寒益甚，或補陽而遺熱，則痞滿愈增。不得已用寒熱並投、補瀉互治之法。三黃寒而生用，附子熱而煮汁，生熟異性，寒熱異氣，合和與服，各奏其功，亦一片苦心也。

傷寒汗解之後，胃中不和、心下痞硬、於噫食臭、脅下有水氣、腹中雷鳴下利，生薑瀉心湯。

_邵評：_汗解之後，胃中不和，既不能運行真氣，又不能消化飲食。症見心下痞硬、乾嘔食臭，是中焦不和，不能消穀，故令人噫暖。脅下有水氣，腹鳴下利，是土虛不制水，而水邪為患，實則胃氣不和。是太陽之餘熱，挾陰寒之水氣，內侵而處其中也。故以瀉心開痞，主生薑散水以名湯，佐以人參、甘、棗，則益胃氣以生津液，乾薑、半夏破陰以導陽，芩、連瀉陽以交陰，通方破滯宣陽，亦瀉心之義。

_又評：_觀此條，可見痞證不皆由誤下而成。有汗後津液干，脾胃氣虛，陰陽不得升降而成痞者，用生薑瀉心湯，以開痞清濕熱，兼助脾胃之氣也。

傷寒發汗，若吐若下解後，心下痞硬、噫氣不除者，旋覆花代赭石湯主之。

_邵評：_發汗吐下，火邪已去，而心下痞硬，噫氣不除者，心氣大虛，表寒乘虛結於心下，心氣不降而上出於口也。乃中虛胃弱而不和、痰氣上逆之證，用此湯補中和胃而止虛逆。方中旋覆花味鹹，咸以軟堅，行水下氣，代赭味苦質重而降逆氣，半夏、生薑辛溫而消痰行水，參、甘、大棗甘溫補中而和胃氣也。

_又評：_此因三法後，心氣虛，不可復用瀉心，故制此湯以散結消痞。