《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (2)

1. 蓄血（述古）

凡太陽病不解，其邪由經入腑，熱結膀胱，則血凝蓄。血瘀則心氣結，故其人如狂，血自下者愈，邪從血下而解也。其外不解者，當先解其外，宜桂枝湯；外已解，但小腹急痛者，是蓄血也，桃仁承氣湯下之。

_邵評：_太陽邪熱，不從表出，隨經入腑。腑者，膀胱也。腑有餘熱，則經中之血，與熱相搏，蓄於下焦，名曰蓄血。熱邪上熏於心，故其人如狂。若血不結而下出，則熱隨血下而愈。如不愈而少腹急結者，必用攻法而去之。欲用攻法，須先審其外症。如外不解而攻之，血雖去而外邪復入於裡也，故必先解外邪；外邪已，而但少腹急痛者，是蓄血也，用桃仁承氣湯以下血散熱，乃先表后里之治法也。然此治蓄血之輕證。

白話文：

如果太陽病症沒有解除，邪氣會從經絡進入臟腑，熱氣積聚在膀胱，導致血液凝結積聚。血液瘀滯就會讓心氣阻塞，病人就會像發狂一樣。如果血液從下面流出來，病情就會好轉，因為邪氣隨著血液往下排解了。如果外症沒有解除，應該先解表，可以用桂枝湯；如果外症已經解除，但是小腹劇烈疼痛，這就是血液瘀滯，應該用桃仁承氣湯來排出瘀血。

太陽病六七日，表證仍在。脈微而沉者，病邪向里也。反不結胸者，熱結下焦也。其人發狂、少腹硬滿、小便自利者（此條著眼小便自利一症），以太陽隨經，瘀血而蓄於裡也，抵當湯下之則愈。

_邵評：_太陽六七日，表證仍在。而脈微沉，是經邪陷入太陽之腑也。反不結胸而發狂，其邪不在上，而熱瘀下焦血分也。夫蓄血而致發狂，熱勢攻心，非用單刀直入之將，必不能斬關取勝。是舍抵當逐血一法，更有何藥破其堅壘哉！然此蓄血之重證，故用抵當湯直攻其血，而不顧表證。與上條先表后里不同，蓋同一蓄血，桃仁承氣治瘀血將結之時，抵當治瘀血已結之後。

白話文：

如果一個人得了太陽病，病了六七天，表面的症狀還沒有消退，脈象微弱而沉，表示病邪已經往裡侵入了。如果沒有胸悶的症狀，反而出現發狂、小腹脹滿、小便自如的情況，這表示熱邪積聚在下焦，並與血液瘀積在一起，導致發狂。這種情況應該用抵當湯來治療，才能消除瘀血，使病情痊癒。

_又評：_此條經文，「表證仍在」下，當有「而反下」之句。誤下熱邪，自經入腑，結於膀胱而下焦蓄血，不成血結胸病，則知覺昏昧，故發狂。此經病傳腑，表病傳裡，氣病傳血，上焦病而傳下焦也。少腹居下焦，為膀胱之室，瘀血留結，故硬滿。小便自利者，病不在氣而在血也。下其血而氣自舒，攻其里而表自解矣。

太陽病，身黃（濕熱相搏）、脈沉結、少腹硬（濕熱蓄下焦）、小便不利者，為無血也（小便不利，水結也；小便自利，蓄血也），此濕熱不行之故。小便自利、其人如狂者，血證諦也。

_邵評：_身黃脈沉結、少腹硬，水病、血病皆有之。小便不利，知水與熱結，為無血而有水，五苓散證也。若小便自利、其人如狂，乃熱與血蓄於下焦，為有血而無水，抵當湯證也。故太陽熱入膀胱，有水結、血結之分也。

白話文：

這條經文原本應該在「表證仍在」後面加上「而反下」這句話。如果錯誤地服用寒涼藥物，寒邪就會從經脈進入腑臟，在膀胱處積聚，導致下焦蓄血，形成血結，而不是血結胸病。患者因此意識昏迷，甚至發狂。這種病症是由表證傳入裡證，氣病傳變成血病，上焦病症傳到下焦所造成的。少腹位於下焦，是膀胱所在的位置，瘀血積聚在那裡，所以會感到硬滿。患者小便自利，表示病症不在氣而在血。如果瀉去血分，氣機就會自然舒暢，攻治裡證，表證也會自然解除。

太陽病患者出現身黃（濕熱相搏）、脈沉結、少腹硬（濕熱積聚在下焦）、小便不利，這是因為沒有血液循環（小便不利是水氣停滯，小便自利是蓄血），是濕熱無法正常運行所致。如果患者小便自利，並且神志恍惚像發狂，那就是血證無疑了。

身黃、脈沉結、少腹硬，水病和血病都可能出現這些症狀。小便不利，說明水氣和熱氣停滯，這是沒有血液循環而有水氣停滯，屬於五苓散證。如果小便自利，患者神志恍惚像發狂，那是熱氣和血液積聚在下焦，屬於有血液循環而沒有水氣流通，屬於抵當湯證。所以太陽病熱邪進入膀胱，會出現水氣停滯和血液積聚兩種情況。

陽明病，其人喜忘者，必有蓄血。蓋心主血，血凝則心氣結而失其官矣，故喜忘。此素有瘀血，非傷寒所得者，屎雖硬、大便反易（此條以大便反易著眼），其色必黑，以浮血隨便而下故也。俱宜抵當湯下之。

_邵評：_此借發黃、小便不利，以辨蓄血之小便自利。瘀血是病根，喜忘是病情，此陽明未病前症。夫心為血之主，瘀血與熱蓄積既久，上干於心，故令喜忘。屎硬者大便當難，今大便反易而黑色，是宿血瘀蓄之故。以此大便反易之機，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。當用抵當湯入血破結之劑，下其瘀血。血去，熱亦不留矣。

白話文：

陽明病患者如果經常忘記事情，就一定有積血。因為心臟主導血液，血液凝結就會導致心氣阻塞，失去正常的功能，所以就會健忘。這種情況是原本就存在瘀血，不是因為傷寒造成的。雖然大便硬，但排便反而很順暢（這裡重點在於大便反常地順暢），而且顏色一定會是黑色，這是因為浮在血液中的瘀血隨著大便排出造成的。這種情況都應該服用抵當湯來治療。

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之。不可用峻藥，宜抵當丸緩下其血。

_邵評：_有熱，身熱而表證仍在也。少腹滿，熱入下焦也。但滿而不硬，其人未發狂，何以知其有血？但熱入下焦而少腹滿，應小便不利，今小便利，預知其有蓄血也。蓋少腹之滿，比硬稍輕，當小其制，故用丸以緩之。以上述仲景《論》，兼參《來蘇集》、《類方》註釋之。

_又評：_此預辨蓄血，亦以小便之利與不利驗之。上條以大便易而黑，定其為蓄血。此條以小便反利，辨其為蓄血。審證之精，極當細玩。

白話文：

如果病人患了傷寒，伴隨發熱和腹部脹滿，本該小便不暢，但現在反而小便通暢，就表示有血瘀積在體內，應該馬上治療。不能用猛烈的藥物，應該用「抵當丸」緩慢地排出瘀血。

蓄血一證，雖病在血分，亦須分別陰陽治之。如血瘀上焦為陽，血蓄下焦為陰。太陽失表，熱瘀於裡，蓄血上焦為陽。太陽誤下，陽氣下陷，蓄血下焦為陰。

_邵評：_蓄血有陰陽之分。在上焦者為陽，在下焦者為陰。上焦由太陽失表，熱與血瘀；下焦由太陽誤下，陽氣下陷。

上焦蓄血，因不得汗，不能發斑而蓄血也（邪不從表外達，抑遏入內，傷營血而蓄於上焦，是陽熱之證也），其脈人迎必緊。緊者，數而有力之象也（陽熱之脈）。外症面紅舌燥（熱象）、發躁欲狂，或頭搖目瞪、大便下血水，兩手除食指之外，其餘各指皆抽掣是也。宜犀角、桃仁、生地、赤芍、歸尾、丹皮、丹參、鬱金之類清之行之。

白話文：

蓄血症雖然是血分的問題，但也要區分陰陽來治療。上焦的瘀血屬於陽，下焦的瘀血屬於陰。太陽表證失調，熱邪鬱積於內，導致上焦蓄血，屬於陽證；太陽表證誤用寒涼藥物，陽氣下陷，導致下焦蓄血，屬於陰證。

_邵評：_血蓄上焦，有陽證而無陰證，治以清熱破血之法。蓄血下焦，有陰證、陽證之不同，非比上焦蓄血，有陽證而無陰證也。下焦陽證，由邪熱內入下焦，熱邪與瘀血蓄結膀胱，用攻血攻下治之。

下焦陽證蓄血，即仲景所稱熱結膀胱之證，桃仁、大黃之屬下之是也。若下焦陰證蓄血，乃因誤下，陽氣下陷，陰血受傷，血因寒而凝也。其見症面白目青（虛寒之證）、眉皺目瞪、寒戰口噤（寒證見象）、舌胎白滑（虛寒舌胎）、大便下血水、兩手除食指之外其餘各指皆抽掣是也。

宜溫補之，如人參、附子、白朮、當歸、肉桂、桃仁、升麻、炙草之類（溫補中陽，和營散寒之劑），溫補以升陽氣。如服藥後，寒噤稍止（陽氣流通故噤止），一二時復作者（藥輕病重），此藥力不及，再進之，以續陽氣，寒噤得止者生（陽回則生，陽絕則死），不已則死（參《傷寒第一書》）。凡蓄血證，大便下血水，見糞者生，不見者死（下血水見糞，則中樞有權，故生。

白話文：

邵氏評曰：

血蓄於上焦，有陽證而無陰證，應以清熱破血之法治療。蓄血於下焦，則有陰證、陽證之不同，這與上焦蓄血，有陽證而無陰證者不同。

下焦陽證，乃因邪熱內入下焦，熱邪與瘀血蓄積於膀胱，應以攻血攻下之法治療。

下焦陽證蓄血，正是仲景所言熱結膀胱之證，可用桃仁、大黃等藥物下之。

若下焦陰證蓄血，則因誤下導致陽氣下陷，陰血受傷，血因寒而凝結。其症狀表現為面色蒼白、眼白泛青（虛寒之證），眉頭緊皺、眼睛睜大，寒戰口噤（寒證表現），舌苔白滑（虛寒舌苔），大便下血水，雙手除食指外其他各指皆抽搐。

應以溫補之法治療，如人參、附子、白朮、當歸、肉桂、桃仁、升麻、炙草等藥物（溫補中陽，和營散寒之劑），溫補以升提陽氣。若服藥後，寒戰稍止（陽氣流通故而寒戰停止），但一兩個時辰後又復發者（藥力不足，病重），則藥力不足，需再次服用藥物，以續補陽氣，若寒戰得止則可生（陽氣回升則可生，陽氣耗盡則死），若寒戰不休則必死（參《傷寒論》）。

凡蓄血證，大便下血水，若見糞便者可生，不見者則死（下血水見糞，則中樞仍有力量，故可生）。

無糞，則中土幾絕，故死）。

_邵評：_下焦陰證蓄血，由於誤下，正氣受傷，陽虛氣陷，陰血凝蓄。此陰寒證也，與陽邪內結而蓄血者，大為不同。醫者極當留心。

白話文：

如果沒有排便，表示脾胃功能已經嚴重損傷，因此會死亡。這是因為在下焦出現了陰性症狀和蓄積血液的情況，是因為錯誤地使用了瀉下的方法，使正氣受到傷害，造成陽氣衰弱、氣機下沈，使得血液凝聚不散。這種情況屬於陰寒病症，跟由陽熱病邪引起的內部聚結並蓄積血液的情形有很大的差異，醫生應該要非常留意。