《感症寶筏》~ 卷之二上 (7)

1. 胃實不便

大便難、大便硬、燥屎，悉屬裡證，宜承氣下之。然必候其舌胎黃厚焦刺（胃實見症）、腹中硬滿脹痛（內有燥屎），方可議下。

_邵評：_用下須有真憑實據。

_按：_承氣證，後人以熟地歸芍養陰之品，用代大黃芒硝等藥者，大謬。蓋傷寒熱病，每每不得大使，若腹中無痞滿硬病之狀者（是津虧熱結，非胃實也，不可用下），非承氣證。外雖有潮熱、譫語、自汗等症，亦只宜清火潤燥養陰，聽其自然，不可攻下，所謂下不嫌遲也。必腹中痞滿燥實而脹痛者（胃實證據），方是承氣的證。斯時燥屎積壘腸中，陽土亢極，腎水欲涸，若不急下（恐其灼干胃液腎陰，故宜急下），則地道不通而死。故以芒硝軟堅，樸、實推送，大黃達下，則燥屎得下，腸胃通和而解，所謂土鬱奪之也。養陰之品，惟宜施於汗後，餘熱未退，二便難秘（津虧虛秘），絕無硬滿之苦者。此法方為切當，附記於此，以俟臨證者審察焉。

_邵評：_辨津枯、熱結與燥實，治法大異，最宜著眼。

白話文：

[胃實不便]

大便困難、乾硬或燥屎的情況，全屬於內部的病症，適合使用承氣湯來進行瀉下治療。然而必須觀察到舌苔黃厚且焦燥（這是胃實的顯著症狀）、腹部堅硬飽滿且有脹痛感（這表明內有燥屎），纔可考慮使用瀉下療法。

邵評：使用瀉下療法必須有明確的證據。

按：對於承氣湯的使用，後人常以熟地、當歸、芍藥等滋養陰分的藥材，代替大黃、芒硝等藥物，這種做法是極大的誤解。因為傷寒熱病患者常常會出現大便困難的情況，如果腹部沒有硬滿的症狀（這是由於津液虧損和熱結，並非胃實，不宜使用瀉下療法），這就不是承氣湯適用的病症。即使外部表現出潮熱、胡言亂語、自汗等症狀，也應選擇清熱潤燥、滋養陰分的療法，讓病情自然恢復，不宜使用瀉下療法，這就是所謂的「瀉下不嫌晚」。只有在腹部有堅硬、燥實且脹痛的症狀（這是胃實的證據）時，纔是承氣湯的適應症。此時，燥屎在腸道中堆積，陽土（脾胃）的熱度達到極點，腎水即將枯竭，如果不迅速進行瀉下（以免燒乾胃液和腎陰），就會導致病情加重甚至死亡。因此，通過芒硝軟化堅硬的燥屎，再輔以厚樸、枳實等藥材促進排便，大黃幫助瀉下，這樣燥屎就能順利排出，腸胃得到調和，病情得以緩解，這就是所謂的「土鬱奪之」。滋養陰分的藥材，只適合用於發汗後，餘熱未消、二便困難且祕結（這是津液虧損和虛祕），但完全沒有硬滿痛苦的情況。這種方法纔是恰當的，特此記錄在此，供臨牀醫生參考判斷。

邵評：區分津液枯竭、熱結和燥實，治療方法截然不同，這是必須關注的重點。

2. 自汗

衛氣者，護衛皮膚腠理也。邪氣干之，則胃氣不能外固而津液走泄，漐漐然汗出矣。風與暑濕之邪，皆令自汗。寒邪傷於營衛，則膚腠閉密，故無汗；及邪傳裡為熱，則營衛通，腠理開，亦令汗自出矣。

_邵評：_寒邪在表則無汗。風暑濕邪及邪傳裡，俱有自汗。

若汗出惡風及微惡寒者（表虛有邪），皆表未解而為陽明表證，宜解肌，桂枝湯。至於漏不止而惡風及發汗後反惡寒者（汗多亡陽），此屬表虛，宜溫之，玉屏風散加附子。

_邵評：_表邪與陽虛自汗異治。

若身熱汗出，不惡風寒者（邪已入里），此為表解，屬裡，為陽明本病。大熱煩渴，白虎證（陽明經熱）；便硬譫語，承氣證（胃腑實熱）。

_邵評：_自汗屬陽明，有經熱、腑實之不同。

似陽明證，一曰柔痙，發熱汗出，不惡寒似陽明，而身反張為異（必有搐搦症）。一曰風溫，汗出身熱似陽明，而脈浮、身重、多眠為異（當有鼻鼾見症），以上參《準繩》。

_邵評：_柔痙與風溫二證，俱有自汗，似屬陽明，察其見症非陽明，恐人誤認，故特揭出。

《傷寒奧旨》云：傷風則惡風自汗，傷濕則身重自汗，中暑則脈虛煩渴自汗，濕溫則妄言自汗，風溫則鼾眠自汗，柔痙則搐搦自汗，陽明則潮熱自汗，勞倦則身倦自汗，亡陽則漏不止自汗。

_邵評：_自汗有各因，當分因施治。

白話文：

[自汗]

所謂衛氣，就是保護我們皮膚肌理的力量。一旦受到邪氣的影響，胃氣就無法在體外形成堅固的防禦，導致身體的津液流失，就會不斷地出汗。風、暑和濕的邪氣，都可能導致自汗的情況。如果邪氣是由寒造成的，它會傷害到營衛，使得皮膚毛孔緊閉，所以不會出汗；但當邪氣轉移到體內形成熱氣時，營衛系統就被打開，毛孔也會跟著開放，這時也會出現自汗的情況。

邵評：當寒邪在體表時，就不會出汗。風、暑、濕的邪氣以及邪氣轉移到體內，都會有自汗的現象。

如果出現大量出汗，且怕風或輕微畏寒的情況（表示表層有邪氣），這代表表層尚未被解決，屬於陽明表證，應使用能調節肌膚的藥物，如桂枝湯。然而，如果汗流不止且怕風，或是出汗後反而更怕冷（表示出汗過多，導致陽氣流失），這屬於表層虛弱，應該用溫補的方式來治療，如玉屏風散加上附子。

邵評：表層的邪氣和陽氣虛弱導致的自汗，其治療方式是不同的。

如果身體發熱且出汗，但不怕風寒（表示邪氣已深入體內），這代表表層已經被解決，問題出在體內，屬於陽明本病。如果非常熱且口渴，這是白虎證（表示陽明經絡有熱氣）；如果排便困難且胡言亂語，這是承氣證（表示胃部有實熱）。

邵評：自汗屬於陽明病，但又可分為經絡熱氣和腑臟實熱兩種情況。

有些情況看似陽明病，一種叫做柔痙，會發熱出汗，但不像陽明病那樣怕冷，而身體會向後弓起（一定會有抽搐的症狀）。另一種叫做風溫，會出汗且身體發熱，像陽明病，但脈搏浮動，身體沉重且嗜睡（會有打鼾的症狀），以上可參考《準繩》一書。

邵評：柔痙和風溫兩種疾病，都會有自汗的現象，看似屬於陽明病，但仔細觀察其症狀，並非陽明病，恐怕會讓人誤判，因此特別指出。

《傷寒奧旨》一書提到：受風邪會怕風且自汗，受濕邪身體會沉重且自汗，中暑會脈搏虛弱、口渴且自汗，濕溫會胡言亂語且自汗，風溫會打鼾且自汗，柔痙會抽搐且自汗，陽明病會發燒且自汗，勞累疲倦會身體疲憊且自汗，陽氣流失會汗流不止且自汗。

邵評：自汗有很多原因，應根據原因進行治療。

3. 不眠

有承氣證，脈弦長、小便不利、大便乍難乍易、微熱、喘冒不得臥者，燥屎也。

_邵評：_燥屎內結不眠，必兼有腹脹硬之症，宜以小承氣湯加川連清下之。

有梔豉湯證，發熱汗出、不惡寒、反惡熱、咽燥口苦而喘、煩躁不眠者，內熱欲出也。（內熱煩躁不眠）

又有汗吐下後，虛煩不得眠、反復顛倒、心中懊憹，亦用梔子豉湯，或竹葉石膏湯（三法後虛煩不眠）加減。

白話文：

[失眠]

如果出現了承氣證的狀況，如脈搏呈現弦長的特徵、小便不順暢、大便時而困難時而容易、有微燒、呼吸急促到無法躺平睡覺，這都是因為體內有燥屎。

_邵評：_若是因為燥屎在體內凝結導致失眠，一定會同時有腹部脹痛且硬的症狀，建議使用小承氣湯加上川連來清腸排便。

如果符合梔豉湯的證狀，如發燒出汗、不畏寒反而怕熱、喉嚨乾燥口中有苦味並伴隨喘息、心煩意亂無法入眠，這是體內熱氣過盛想要排出的現象。(體內熱氣過盛導致心煩失眠)

另外，如果在流汗、嘔吐、排便後，出現虛弱且心煩意亂以致無法入眠、身體反覆翻轉、心裡有種悶悶不適的感覺，可以使用梔子豉湯，或是竹葉石膏湯(在上述三種狀況後的心煩失眠)，進行加減調整使用。