《感症寶筏》~ 卷之二終 (2)

1. 誤下例

傷寒誤下之，續得下利清穀不止（妄下而亡胃陽，陽從內脫，中下二焦無火，不能腐化水穀），身疼痛者（里有真寒，寒氣凝泣，則骨節不利而痛），急當救里，宜四逆湯（扶陽抑陰）。此下利不止，陽氣下脫，雖有身痛表證，當以救里為急（下利清穀而身疼痛，表裡皆困。

然幸此表邪未除，里邪有可救之機，用此先里後表，是救急法）。救里之後，身疼痛，清便自調者，急當救表，宜桂枝（和營散邪）。此因清穀已止，而身痛不除故也（溫里之後，里和而表不解，救表亦不可緩矣，仍從表治也）。

_邵評：_寒邪在表而誤下臟虛，內寒而下利清穀，胃陽已亡矣。身疼痛，邪在表也。雖表裡皆困，然臟氣內虛，無以為散邪之地，故必先溫其里。裡氣固而身痛未除，表未解也，再當治表。不然，表邪內入而增患矣。

傷寒大下後，復發汗、心下痞（下后里證）、惡寒者（汗後表未解），表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞（裡實表虛，內外俱病，表裡持交，里輕於表，仍當用先表后里，先汗後下正法。與上條救急之法不同也）。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。

_邵評：_大下復汗，正虛邪入，心下痞而惡寒，邪入里而表未罷，當先解表而後攻痞。痞或能解，表邪必復入里為患，況痞亦未必能解耳。

太陽病下之後，脈促（脈數而時一止為促。此脈促是陽虛，必無力也）、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之（芍藥益陰，非陽虛者所宜，故去之）。蓋中氣虛而表邪仍在，故用桂枝而去芍藥。若微兼惡寒者，陽氣尤虛也，桂枝去芍藥加附子湯主之（溫經助氣）。

_邵評：_此治妄下陽虛寒結之正法。

_又評：_風寒在經，本無下法，誤下而陽氣大傷，其脈必促而無力。胸中虛滿，按之必軟而不痛，乃邪客胸中而無實熱。其邪仍在陽分，胃陽因下而傷，寒邪將結而未聚，故用辛甘溫藥從陽引而去之。微惡寒者，陽虛而陰氣凝聚，前方恐不勝任，故加附子以通陽而逐陰邪也。

太陽病下之，微喘者（誤下，邪未入里而表不解，胸中之氣不利，乃寒喘也），表未解也，桂枝加厚朴杏仁湯（用此湯解表散邪，下氣定喘）。

_邵評：_此是寒喘，誤下而表氣不固，故不用麻黃而用桂枝加樸、杏。若熱邪淫肺作喘，當用麻杏甘石湯，誤用桂枝，陽盛則斃耳。

服桂枝湯，或下之（妄下，水結中焦，病根在心下，而病機在膀胱，治法只可利，而不可散），仍頭痛項強，翕翕發熱，無汗，心下滿、微痛（表邪未解，與心下之水相得不解，故無汗而心下滿痛也），小便不利者（著眼此症為病在裡），桂枝去桂（病不在表，故去桂）加茯苓白朮湯主之（水飲內蓄，故加苓、術利小便，燥停飲也）。

此心下雖滿不硬，而痛尚微，乃心下有水氣故也（凡表未解而內有水氣之證，不可攻表，必先治飲而後表可解。此小便不利，表邪挾心下水飲為患）。若小便利，邪仍在太陽之表，鬚髮汗，今小便不利，病在太陽之腑，非桂枝證未罷也，但當利其小便（是太陽傳腑之本病，用逐飲以利小便，飲去則滿痛自除，但得膀胱水利，則太陽之表裡證悉平耳）。

_邵評：_太陽經病挾水，治以小青龍；腑病挾水，治以五苓散。臨證時務須細辨。

本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛，此引邪入陰也，桂枝加芍藥湯主之（妄下而轉屬太陰，非太陰本病，乃誤下傳也。表病未罷，故仍用桂枝以解外，滿痛既見，倍加芍藥以和里。病本於陽而入陰，故用陰以和陽）。大實痛，邪氣結於太陰之裡，桂枝加大黃湯主之（太陽轉屬陽明而胃實，尚未離乎太陽，有此表裡證，仍用桂枝加大黃以除實痛，乃雙解表裡法也）。

_邵評：_因誤下後，引太陽之邪入里，其邪未盡離乎太陽，自表而入，仍欲自表而出。用桂枝以去太陽未盡之邪，加芍藥以和裡虛之腹痛，加大黃下里實之痛也。

太陽病，桂枝證，醫反下之，熱邪下陷，利遂不止（虛其腸胃，熱邪乘虛入里，下迫而利不止），脈促者（促而有力，為陽盛也，與前促而無力大異），表未解也。喘而汗出者（陽邪內擾，裡熱氣逆），葛根黃芩黃連湯主之（解陽明表邪，清胃腑裡熱）。因表未解，故用葛根；因喘汗而利，故用芩連之苦以泄之堅之。

_邵評：_本太陽桂枝證，法宜解表，而反下之，裡虛邪入，陽重熱利，表裡俱熱，症似虛而脈實，勿蹈盛盛之咎。用葛根之輕清以解肌，芩連苦寒以清裡，甘草和中，喘除利止，表裡俱解矣。

_又評：_脈促者，數而時一止也。前條胸滿脈促，是陽虛寒入，用桂枝去芍藥，甚則加附子辛溫藥扶陽散寒。此條脈促，喘而汗出，是陽盛熱入，用葛根、芩、連辛寒藥解肌清熱。同是促脈，辨其陽虛、陽盛，寒邪、熱邪，全在有力、無力中分出。用藥之寒溫，如同冰炭，學者可不細心辨認乎？

傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，此少陽的證，醫以湯藥下之，不應，又以丸藥下之（少陽柴胡證，不當有下利症，今反利者，知醫以丸藥下之，邪並陽明而胃實，為醫之誤也），因日晡潮熱（陽明胃實也），已而微利（誤下所致）。潮熱者，胃實也，然屬少陽之邪，宜先用小柴胡以解外（先解少陽之表邪，加芒硝以除陽明之裡實），後以柴胡加芒硝主之（先表后里之法）。

_邵評：_此少陽經邪因誤下而成胃實之證，為少陽陽明並病。胃實者可下，而證兼少陽則不可下，故用小柴胡以解外，加芒硝以治裡實。

太陽病，過經十餘日，反二三下之，後二三日，寒熱而嘔，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯（太陽病半月餘，有柴胡證者，太陽之邪遞至少陽，不可下。反屢下之，其人寒熱而嘔，柴胡證仍在者，因其人不虛，故樞機有主而不為壞病，當先與小柴胡湯以和之）。嘔不止、心下急、鬱郁微煩者，猶有里證未解也，與大柴胡湯下之，則愈。

_邵評：_服小柴胡後，而嘔不止，心下滿痞，而鬱郁微煩者，此邪氣鬱滯於裡。胸膈氣分之熱，欲出不出，欲結不結，里未解也。當大柴胡下其熱則愈，亦先表后里法也。

傷寒八九日，下之，胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不能轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。此足太陽少陽之邪，因誤下入里，以致正氣虛而擾動少陰之手經，現症錯雜，藥亦隨證施治。

_邵評：_下後熱邪內攻而胸滿，邪痹於上也。小便不利，火盛水虧，邪痹於下也。煩驚者，邪動於心，而神明內亂也。譫語者，邪結於胃，此病之在裡者也。一身盡重，難以轉側者，是陽內而陰反外，少陽之樞機不利，筋脈骨肉並受其邪，此病之在表者也。夫合表裡上下而為病者，必兼陰陽補瀉之劑以施治，俾得表裡虛實，泛應曲當，而錯雜之邪，庶可盡解耳。此是下後亡陰之證，與火逆亡陽之證不同。

_又評：_此太陽病並以少陽，因下而兼入胃腑之證，與此湯，外以解熱邪，內以除水濕，兼鎮浮越之氣，而補其中州之虛也。

邪從太少來，故仍用柴胡、桂枝、柴、芩、半夏治胸滿也，龍骨、鉛丹、牡蠣治驚煩也，人參、甘草補正氣也。小便不利，茯苓。譫語，大黃。身重不能轉側，桂枝、茯苓。

傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿、微結（此內已痞結，而表邪未罷，乃邪聚於上也。心下痞，病在胸膈也）、小便不利、渴而不嘔（熱勝於內也）、但頭汗出、往來寒熱、心下煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之（但頭汗而身無汗，又有往來寒熱、心煩之症，其邪未解。夫邪聚於上，熱勝於內，而表又未解，是必合表裡以為治。

故用柴、桂以解外邪，乾薑、牡蠣以散結，花粉、黃芩除心煩而解熱渴，炙草佐合諸藥以散邪和里，為三表七里之治法也）。此本少陽證而誤汗下之，柴胡證仍在，故仍用柴胡加減。心煩不嘔而渴，故去參、夏加栝蔞根。胸脅滿而微結，故去大棗加牡蠣。小便雖不利，而心下不悸，故不去黃芩，不加茯苓。

雖渴而表未解，故不用參而加桂枝。以乾薑易生薑者，散胸中之滿結也。初服煩即微者，黃芩、栝蔞之功；繼服汗出便愈者，桂枝、柴胡之力也。

_邵評：_此亦太陽轉入少陽之證。此微結，是指心下痞結，病在胸脅，與陽微結不同也。

傷寒五六日，大下之後，身熱不去、心中結痛者（妄下之後，熱邪結於心中，邪未盡入於胃也，乃邪結心胸而痛尚在上焦），未欲解也，梔子豉湯主之。此病發於陽而誤下之，外熱未除而內熱又結於心中，故結痛，梔豉所以宣通熱邪也。

_邵評：_心中結痛，身熱不去，其邪未盡入里，與結胸證之心痛而身不熱者不同。用梔子豉湯散邪徹熱，輕於小陷胸湯之蕩實除熱，是火鬱發之之法也。

傷寒，醫以丸藥下之，身熱不去（表熱內寒）、微煩者，梔子乾薑湯主之（心微煩而不懊憹，非宣劑所宜，故去豆豉而加乾薑，取其橫散，不欲其上越耳）。此以丸藥之下，則寒氣留中可知。故用梔子以解微煩，乾薑以逐內寒而散表熱。寒因熱用，熱因寒用也。

_邵評：_丸藥妄下，熱陷寒留，身熱不去，內無結痛而無微煩，知正氣虛不能與邪相爭，為外熱內寒之證。故用梔子以徹胸中陷入之邪，乾薑以復下藥損傷之氣也。

傷寒下後，心煩腹滿（邪已入胃，滿而不燥）、起臥不安者，梔子厚朴湯主之。此因誤下，移邪於心胃，故用梔子以治心煩，枳、樸以泄腹滿（表邪未解而誤下之，邪入而壅於高分，心下之氣不得宣越，因而腹滿心煩、起臥不安，邪入較深矣，所謂邪氣壅於心腹之間者也。故用梔子除煩熱，去豉之上升，而易枳樸之下泄，以去滿也），是兩解心腹之妙用也。

邪雖在胃，便未燥硬，則不可下。此為小承氣之先著。

_邵評：_此證邪已入胃，則不可吐；便未燥硬，則不可下。此梔子厚朴湯，重於梔豉而輕於承氣也。

太陽病（痞本利標），外症未除（是表不解）而數下之（誤下而邪入里，正氣屢傷），遂協熱而利，利下不止（是里不解，正氣益虛矣），心下痞硬（正氣虛而失運，其痞硬為虛），表裡不解（陽虛而表熱裡寒，故謂之有表裡證也），桂枝人參湯主之。此因數下之後，雖初因協熱而里必虛寒，故用溫補。

_邵評：_此證表裡俱虛，其病根在心下，非辛熱何能化痞而軟硬，非甘溫無以止利解表。用理中加桂枝，雙解表裡之法。此條雖不言脈，其脈微弱可知。

_又評：_喻嘉言曰：設利止則其邪可從里解，乃下利不止，是里解無期。設結開則其邪可從表解，乃心下痞硬，是表解無期。此際欲解表裡之邪，全賴中氣為之敷布。否則上下交徵，中氣立斷，其能解耶？理中湯加桂枝一法，握樞而運，真無為之上理矣。

傷寒服湯藥（以下藥妄下，傷下焦），下利不止（此利其病在胃），心下痞硬，瀉心湯已（宜服瀉心湯開痞是已，非言已服過瀉心湯而痞開也），復以他藥下之，利不止（此利病在大腸），一誤再誤，醫以理中與之，利益甚（理中湯溫運中焦，治非不善，但病在下焦，故服之而利益甚）。理中者，理中焦也，此利在下焦（大腸滑脫），赤石脂禹餘糧湯主之。

此因下藥太過，手陽明大腸受傷，關閘不闔，二味澀以固脫也。複利不止，當利其小便。蓋分其清濁，則便自堅（屢下之而虛者益虛，下利不止，以理中湯甘溫之藥補之，利雖益甚，而治不為逆。此利不止，乃下焦不納而滑脫，故用石脂、禹餘糧澀下焦，以固脫。乃服之而利猶不止者，以腎主下焦，為胃之關，關門不利，分注之所，清濁不別故也，當利小便以分消之）。

_邵評：_服瀉心湯已，心下之痞氣既除，而中焦脾胃之氣亦豁然矣。復與下藥，大腸滑脫，利遂不止。以理中溫補而利益甚，此利在下焦，須用澀劑以收之。複利不止者，下焦當膀胱上口，利其小便以分清之，則無餘治，其愈自可必也。

厥陰寒格（寒熱格拒上中二焦），醫復吐下之，致食入即吐，乾薑黃連黃芩人參湯主之（醫不顧其寒熱虛實，而復吐之下之，遂至兩寒格拒，食入即吐。與此湯開其寒格，而清中焦之熱，以兼補裡虛也）。此陰格於下、拒陽於上而為吐，故用芩連之苦寒以泄熱，乾薑之辛溫以通寒格。

誤吐、誤下，中氣必虛，故用人參安胃和中（寒格而復吐下之，裡氣虛而陰寒益甚，胃中之陽被格而上逆，脾中之陽被抑而下注，得不倍增吐下乎？至食入即吐，逆之極矣。若用寒治逆，則寒益凝結，或僅投溫劑，必格拒不入，故用芩、連、乾薑之苦辛寒熱並行，以開寒格，人參以扶正也），其吐自止。

_邵評：_寒熱相阻，則為格證。寒熱相結，則為痞證。此病輕於痞，故用瀉心之半。

發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒、心下懊憹，梔子豉湯清宣之（汗吐下後，正氣既虛，邪氣亦衰。未盡之邪，方入里而未集，已虛之氣，欲勝邪而未能，故煩亂而不得眠，甚則反復顛倒、心中懊憹不安也。與梔豉湯以散胸中之邪，為除煩止躁之良劑耳）。此因三法後，正氣虛，實邪雖去，而其餘邪因虛留於上焦，結於肺胃之間，非汗下所能除者，惟清宣之（汗吐下後，邪熱未解，客於胸中，因生煩，躁陽擾亂，不得安眠。《內經》云：其高者越之。

故用梔子豉湯以清胸中之煩），則餘邪結，氣無不出矣。

_邵評：_陽明之虛煩，與太陽不同，心胸居胃上，即陽明之表。凡心胸有病，皆陽明表邪，其治法亦與太陽大異。太陽之表，當汗而不當清宣；陽明之表，當清宣而不當汗；太陽之裡，當利小便而不當下；陽明之裡，當下而不當利小便。今人但知汗為解表，故於仲景大法中，但知汗下而遺其清宣之法耳。梔豉湯本為煩躁設，又可以清宣陽明之虛煩，乃陽明之表劑也。

_廉按：_仲景之於吐，但瓜蒂散一方，前人以梔子豉湯為吐劑者，謬矣。張隱菴、張令韶所辨甚當，閱之自知其誤。