《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (5)

1. 喘

（新法合參《景岳》、《金鑑》、《葉案》）

喘症之因，大抵三法前多實喘，三法後多虛喘。在肺為實，在腎為虛。實喘宜開太陽，虛喘宜固少陰。外感之喘治肺，內傷之喘治腎。

_邵評：_喘有風寒、水邪、水氣、痰飲、寒包火鬱等因。由於外邪在肺，是為實喘。下焦元海無根、腎虛氣逆而發喘者，為虛喘。實喘宜開肺，虛喘宜固腎。至三法者，汗吐下也。雖云三法前多實，三法後多虛，然亦不可執。總之，外邪為實，宜治肺；內傷為虛，宜治腎。

虛實之辨，實喘氣急張口，抬肩欠肚（實喘是邪阻於肺，氣不宣通，故張口抬肩而喘急也）；虛喘氣短，似喘非喘，而不張口抬肩欠肚也（虛喘由下焦元海無根，腎真失納，氣升上逆而似喘非喘，氣不續，無張口抬肩之狀也）。實喘肺氣不得宣暢，滿悶只在膈間；虛喘腎氣不能接續，阻塞在於氣道。

_邵評：_實喘由肺有外邪，氣不宣暢，而氣急發喘，病在上焦，故滿悶只在膈間也。虛喘由腎氣不納，虛氣上逆，短氣發喘，病屬下元虧乏也。

太陽病不解（外邪也），用小青龍湯治喘者，治水氣干肺也；用桂枝湯加厚朴、杏子治喘者，治寒邪在肺也；用麻杏石甘湯治喘者，治寒包肺火也。述古。

_邵評：_表有風寒，內挾水飲，犯肺而喘，用小青龍散邪滌飲。若寒邪在表，氣鬱於肺而作喘，用桂枝加樸杏散寒下氣。但寒無汗而喘者，用麻黃湯；此則肺有火邪，外寒包住內火，故以麻黃湯去桂枝而加石膏。

陽明病，發熱汗出（病在陽明之半表裡）、不惡寒（邪方入里而表已和）、胸滿而喘，用梔子豉湯者，此陽明內熱出表，非治外感也。又陽明病，直視微喘，用承氣者，此陽明壞病也。述古。

_邵評：_胸中為陽明之表，滿而喘者，熱上擾而氣不下降也。邪在膈間，用梔豉湯以泄膈間熱邪，此陽明經病之表證。若陽明腑病，直視微喘者，由於誤治，而陰傷邪實，用承氣者，去邪以救正也。

傷寒有暴感寒邪、惡寒無汗（表邪見症，寒抑不達）、頭疼身痛、寸脈沉伏（邪遏於表，氣不宣行，故寸脈沉伏）而喘急者（喘急者，表寒挾痰上阻於肺，肺氣逆而不降則喘），此寒邪鬱於太陽，痰氣交阻於肺也。法當開太陽之邪，用麻黃、川桂枝、半夏、杏仁、旋覆花、紫蘇葉、橘紅、生薑、白芥子之類（辛溫以散寒），辛溫汗之。

_邵評：_肺與太陽，均為主表。太陽表邪不解，每每上侵於肺，故開太陽表邪，即是開肺，治法本相通也。此開肺疏表、滌痰降氣之法。

_廉按：_此條寒喘，故用辛溫，稍有熱者不宜。

如外感寒邪，內束伏火（表寒束住肺火），咳喘煩渴（肺火盛，故咳喘煩渴），氣口脈沉而數者（寒阻氣機則脈沉，肺有火則脈數），此客寒包火之喘也。宜外散寒邪，內清肺火（辛以散表寒，涼以清肺火），麻杏石甘湯加桑皮、枯芩、桔梗主之。

白話文：

喘

關於喘的病因，大致可以分為兩種情況：用發汗、催吐、瀉下等治療方法（簡稱「三法」）之前，多屬於實喘；用「三法」之後，多屬於虛喘。從臟腑來看，病在肺的喘多為實證，病在腎的喘多為虛證。實喘適合用發散的方法來治療，虛喘適合用固護腎陰的方法來治療。外感引起的喘，要治療肺；內傷引起的喘，要治療腎。

邵評說：喘的病因有很多，像是風寒、水邪、水氣、痰飲、寒包火鬱等等。外邪侵犯肺部造成的喘，屬於實喘。下焦腎氣虛弱，氣逆而引起的喘，屬於虛喘。實喘適合用宣通肺氣的方法治療，虛喘適合用固護腎氣的方法治療。前面提到的「三法」，指的是發汗、催吐、瀉下。雖然說「三法」之前多為實證，「三法」之後多為虛證，但也不能一概而論。總之，外邪引起的喘屬於實證，應該治療肺；內傷引起的喘屬於虛證，應該治療腎。

判斷虛實的方法是：實喘通常會呼吸急促、張口呼吸、聳肩、肚子也跟著用力（因為邪氣阻礙在肺部，氣無法順暢流通，所以會張口聳肩、呼吸急促）；虛喘通常會氣短，感覺好像喘卻又不是真的喘，不會張口、聳肩、肚子用力（因為下焦腎氣虛弱，腎無法納氣，導致氣向上逆行，所以會感覺好像喘卻又不是真喘，氣無法持續，不會有張口聳肩的狀況）。實喘是因為肺氣無法順暢宣散，胸膈之間會有悶脹的感覺；虛喘是因為腎氣無法接續，氣機阻滯在呼吸道。

邵評說：實喘是由於肺部有外邪，氣無法順暢宣散，導致呼吸急促、發喘，病位在上焦，所以胸膈間會有悶脹感。虛喘是由於腎氣虛弱，無法納氣，虛氣向上逆行，導致氣短發喘，病位在下焦腎氣不足。

太陽病沒有治好（指的是外感邪氣），使用小青龍湯來治療喘，是為了治療水氣干擾肺部；使用桂枝湯加厚朴、杏仁來治療喘，是為了治療寒邪在肺部；使用麻杏石甘湯來治療喘，是為了治療寒邪包裹肺火的狀況。這些都是古人的說法。

邵評說：表證有風寒，體內又有水飲，侵犯肺部導致喘，要用小青龍湯來驅散邪氣、排除水飲。如果寒邪在表，氣鬱結在肺部而引起喘，要用桂枝加厚朴、杏仁來散寒、降氣。但如果是沒有汗，而且因為寒邪而喘的人，要用麻黃湯；這裡說的狀況是肺部有火，外寒包裹著內火，所以要用麻黃湯去掉桂枝，加上石膏。

陽明病，發燒出汗（病位在陽明經的半表半裡），不惡寒（邪氣正要入裡，表證已經和解），胸悶而喘，使用梔子豉湯，是因為陽明經的內熱向外發散，不是治療外感。另外，陽明病，出現直視（眼睛直視）、輕微的喘，使用承氣湯，是因為陽明病病情惡化。這些都是古人的說法。

邵評說：胸部是陽明經的表部，胸悶而喘，是熱邪往上干擾，導致氣不下降。邪氣停留在胸膈之間，要用梔子豉湯來疏泄胸膈之間的熱邪，這是陽明經病的表證。如果是陽明腑的病，出現直視、輕微喘，是由於誤治，導致陰液受損、邪氣太過，要用承氣湯來去除邪氣，救護正氣。

傷寒有突然感受寒邪、怕冷無汗（表證，寒氣鬱結在體表）、頭痛、身體痛、寸脈沉伏（邪氣阻礙在體表，氣無法運行，所以寸脈沉伏）而且喘急（喘急是因為表寒夾雜痰液，阻礙在肺部，肺氣逆而不降所以喘），這是寒邪鬱結在太陽經，痰氣交阻在肺部。應該用發散太陽經寒邪的方法來治療，使用麻黃、川桂枝、半夏、杏仁、旋覆花、紫蘇葉、橘紅、生薑、白芥子之類的藥物（用辛溫的藥物來散寒），用辛溫發汗的方法。

邵評說：肺和太陽經，都是主導體表的。太陽經的表邪沒有解除，常常會侵犯到肺部，所以解太陽經的表邪，也就是在開肺，治療方法是相通的。這是開肺、疏散表邪、化痰降氣的方法。

廉按：這裡指的是寒喘，所以要用辛溫的藥物，如果稍微有熱的人，就不適合用這種方法。

如果外感寒邪，體內又有潛藏的火氣（表寒束縛住肺火），出現咳嗽、喘、煩躁口渴（因為肺火旺盛，所以咳嗽、喘、煩躁口渴），氣口脈沉而數（寒邪阻礙氣機，所以脈沉，肺有火所以脈數），這是外寒包裹內火所造成的喘。應該用向外散寒邪、向內清除肺火的方法（用辛味的藥物來散表寒，用涼味的藥物來清肺火），使用麻杏石甘湯加上桑白皮、黃芩、桔梗來治療。