《感症寶筏》~ 卷之二上 (4)

1. 胃實不便

大便難、大便硬、燥屎，悉屬裡證，宜承氣下之。然必候其舌胎黃厚焦刺（胃實見症）、腹中硬滿脹痛（內有燥屎），方可議下。

_邵評：_用下須有真憑實據。

_按：_承氣證，後人以熟地歸芍養陰之品，用代大黃芒硝等藥者，大謬。蓋傷寒熱病，每每不得大使，若腹中無痞滿硬病之狀者（是津虧熱結，非胃實也，不可用下），非承氣證。外雖有潮熱、譫語、自汗等症，亦只宜清火潤燥養陰，聽其自然，不可攻下，所謂下不嫌遲也。必腹中痞滿燥實而脹痛者（胃實證據），方是承氣的證。斯時燥屎積壘腸中，陽土亢極，腎水欲涸，若不急下（恐其灼干胃液腎陰，故宜急下），則地道不通而死。故以芒硝軟堅，樸、實推送，大黃達下，則燥屎得下，腸胃通和而解，所謂土鬱奪之也。養陰之品，惟宜施於汗後，餘熱未退，二便難秘（津虧虛秘），絕無硬滿之苦者。此法方為切當，附記於此，以俟臨證者審察焉。

_邵評：_辨津枯、熱結與燥實，治法大異，最宜著眼。

白話文：

大便困難、大便堅硬、大便乾燥，都是身體內部的問題，需要用瀉下的藥物治療。但是，必須等到舌苔黃厚焦黑（胃實證的症狀）、腹部堅硬飽滿脹痛（內有燥屎），才能考慮使用瀉下藥物。

_邵氏評語：_使用瀉下藥物必須有真憑實據。

_按：_後人用滋補陰血的熟地黃、芍藥等藥物，代替瀉下藥物中的大黃、芒硝等藥物，這是大錯特錯的。因為傷寒熱病，常常不能大便，如果腹部沒有痞滿硬痛的症狀（這是津液虧虛，熱邪鬱結，不是胃實證，不能用瀉下藥），就不是瀉下證。即使有潮熱、胡言亂語、自汗等症狀，也只宜清熱潤燥滋陰，讓其自然恢復，不可攻下，這就是所謂的「下不嫌遲」。必須腹部痞滿乾燥堅硬而脹痛（胃實證的證據），纔是瀉下的證據。此時，燥屎堆積在腸道中，陽氣異常旺盛，腎水將要枯竭，如果不趕緊瀉下（擔心灼乾胃液和腎陰，所以要趕緊瀉下），則腸道不通而死。因此，要用芒硝軟化堅硬的糞便，大黃和樸實通便，讓燥屎排出，腸胃通暢而得以緩解，這就是所謂的「土鬱奪之」。滋補陰血的藥物，只適宜用於大汗之後，餘熱未退，大小便不通（津液虧虛導致便祕），而沒有堅滿脹痛症狀的人。這種方法纔是合適的，附記於此，以便臨證時參考。

2. 自汗

衛氣者，護衛皮膚腠理也。邪氣干之，則胃氣不能外固而津液走泄，漐漐然汗出矣。風與暑濕之邪，皆令自汗。寒邪傷於營衛，則膚腠閉密，故無汗；及邪傳裡為熱，則營衛通，腠理開，亦令汗自出矣。

_邵評：_寒邪在表則無汗。風暑濕邪及邪傳裡，俱有自汗。

若汗出惡風及微惡寒者（表虛有邪），皆表未解而為陽明表證，宜解肌，桂枝湯。至於漏不止而惡風及發汗後反惡寒者（汗多亡陽），此屬表虛，宜溫之，玉屏風散加附子。

_邵評：_表邪與陽虛自汗異治。

白話文：

衛氣負責保護皮膚和毛孔，邪氣侵犯它，衛氣就無法抵抗，導致體內津液外泄，汗水不停地流出來。風、暑、濕等邪氣都能引起自汗。寒邪侵犯營衛，會使皮膚毛孔閉塞，所以不會出汗；等到邪氣深入體內化為熱，營衛通暢，毛孔開泄，也會導致汗水流出。

寒邪在表則無汗。風暑濕邪及邪氣傳入體內，都會引起自汗。

如果出汗後怕風，或稍感寒冷，這表示體表虛弱，仍有邪氣存在，屬於陽明表證，應該解肌，可以用桂枝湯。至於汗液不停地流出，怕風，或出汗後反而覺得寒冷，這表示體表虛弱，應該溫補，可以用玉屏風散加附子。

表邪和陽虛引起的自汗，治療方法不同。

若身熱汗出，不惡風寒者（邪已入里），此為表解，屬裡，為陽明本病。大熱煩渴，白虎證（陽明經熱）；便硬譫語，承氣證（胃腑實熱）。

_邵評：_自汗屬陽明，有經熱、腑實之不同。

似陽明證，一曰柔痙，發熱汗出，不惡寒似陽明，而身反張為異（必有搐搦症）。一曰風溫，汗出身熱似陽明，而脈浮、身重、多眠為異（當有鼻鼾見症），以上參《準繩》。

_邵評：_柔痙與風溫二證，俱有自汗，似屬陽明，察其見症非陽明，恐人誤認，故特揭出。

《傷寒奧旨》云：傷風則惡風自汗，傷濕則身重自汗，中暑則脈虛煩渴自汗，濕溫則妄言自汗，風溫則鼾眠自汗，柔痙則搐搦自汗，陽明則潮熱自汗，勞倦則身倦自汗，亡陽則漏不止自汗。

_邵評：_自汗有各因，當分因施治。

白話文：

如果身體發熱出汗，不畏懼風寒，這表示邪氣已經深入內部，屬於表症已解，屬於裡症，是陽明經的本病。如果出現高燒、口渴、想喝水，屬於白虎證，是陽明經熱盛；如果大便乾燥、神志不清、說胡話，屬於承氣證，是胃腑積熱。

陽明經的症狀，有兩種與之類似：一種是柔痙，發熱出汗，不畏寒，但身體反張，這點與陽明經不同（一定有抽搐症狀）；另一種是風溫，出汗、發熱，類似陽明經，但脈浮、身體沉重、嗜睡，這點與陽明經不同（會有鼻鼾症狀），以上參考《準繩》。

柔痙和風溫這兩種病症，都伴隨著出汗，看似屬於陽明經，但仔細觀察其症狀，並非陽明經的典型表現，容易讓人誤認，所以特別提出說明。

《傷寒奧旨》中記載：傷風會畏風並出汗，傷濕則身體沉重並出汗，中暑則脈虛、口渴、煩躁並出汗，濕溫則胡言亂語並出汗，風溫則打鼾並出汗，柔痙則抽搐並出汗，陽明則潮熱並出汗，勞累則身體疲倦並出汗，元氣衰敗則汗液止不住並出汗。

出汗的原因有很多，應根據不同的原因進行治療。

3. 不眠

有承氣證，脈弦長、小便不利、大便乍難乍易、微熱、喘冒不得臥者，燥屎也。

_邵評：_燥屎內結不眠，必兼有腹脹硬之症，宜以小承氣湯加川連清下之。

有梔豉湯證，發熱汗出、不惡寒、反惡熱、咽燥口苦而喘、煩躁不眠者，內熱欲出也。（內熱煩躁不眠）

又有汗吐下後，虛煩不得眠、反復顛倒、心中懊憹，亦用梔子豉湯，或竹葉石膏湯（三法後虛煩不眠）加減。

白話文：

如果病人出現承氣證，脈象弦長、小便排泄不順暢、大便時而困難時而容易、微熱、喘不過氣來無法平躺，這就屬於燥屎。

邵評：燥屎在體內阻塞，導致失眠，必然伴隨腹脹硬實的症狀，應該用小承氣湯加上川連來清熱瀉下。

如果病人出現梔豉湯證，發熱出汗、不畏寒反倒怕熱、咽喉乾燥口苦並且喘不過氣、煩躁不安失眠，這是內熱想要發散的表現。

還有一種情況是汗吐下之後，虛煩失眠、翻來覆去睡不著、心中煩悶，可以用梔子豉湯，或者竹葉石膏湯，根據情況加減藥物。

4. 頭汗出

發黃、頭汗出者，熱不得外越而上泄也。（熱鬱發黃頭汗）

背強、惡寒、頭汗出者，寒濕客搏經絡也。（寒濕鬱而頭汗）

下血、譫語、頭汗出者，熱入血室也。（熱入血室而頭汗）

虛煩懊憹、頭汗出者，邪客胸中，熱氣蒸於上也。（虛煩熱蒸而頭汗）

水結胸頭汗出者，水氣停蓄不得外行也（水結胸證，水氣上蒸而頭汗）。往來寒熱頭汗出者，火邪熏灼上炎也。皆當分門施治。

_邵評：_少陽木火上炎而頭汗，亦屢見之。

關格證不得尿，頭無汗者生，有汗者死。（關格證頭汗，陽從上脫也，故死）

濕家誤下，額上汗出、微喘、小便不利者，死。以上參《準繩》。

白話文：

發黃、頭上冒汗，說明熱氣無法往外散發，向上衝出。背部僵硬、怕冷、頭上冒汗，說明寒濕之氣侵襲經絡。下血、神志不清、頭上冒汗，說明熱氣侵入血脈。虛煩、心煩意亂、頭上冒汗，說明邪氣侵入胸腔，熱氣向上蒸騰。水氣結於胸腔、頭上冒汗，說明水氣積聚，無法排出。反覆發熱、頭上冒汗，說明火邪上炎。這些情況都要根據具體情況分別治療。

少陽之氣上炎也會造成頭上冒汗，這種情況也經常出現。

關格證患者無法排尿，如果頭上沒有汗，就能活；如果頭上有汗，就會死。因為關格證患者頭上有汗，說明陽氣向上散發，所以會死。

濕氣重的人誤用瀉藥，額頭冒汗、呼吸微弱、排尿不利，也會導致死亡。以上內容參考《準繩》。

_邵評：_微喘額汗，陽從上脫，小便不利，陰已下絕，陰陽離決，安得不死。

_按：_陽明熱不得越，上蒸於首而頭汗出者，不惡寒而惡熱（邪已入里化熱，故惡熱而下惡寒）。寒濕容搏於經而頭汗出者，必惡風惡寒（寒濕抑遏於表，故惡風寒）。

_邵評：_此辨寒、熱、濕邪在表、在裡之法，語最簡當。

白話文：

微喘出汗，陽氣從上脫散，小便不通，陰氣已盡，陰陽分離，怎麼可能不死呢？

陽明熱邪不能外越，上蒸到頭部導致頭汗出，不畏寒卻畏熱，這是因為邪氣已入裡化熱，所以畏熱而不畏寒。寒濕停滯在經脈，導致頭汗出，必定畏風畏寒，這是因為寒濕阻遏在表，所以畏風寒。

這些論述是辨別寒熱濕邪在表在裡的精妙之言，簡潔明了。

5. 手足汗

胃主四肢，手足汗為熱聚於胃，其津液旁達於手足也，宜清泄（胃熱手足汗，宜清）。陽明病，手足汗、潮熱譫語、便硬者，可下（胃實，宜下）。若陽明胃土中寒，脾不約束，津液橫溢，四肢猶如陰盛淫雨滂沱，故汗出而冷也（陽不收斂）。陽虛失運，中寒不化，故不能食而小便不利也，大便必先硬後溏。

今雖便硬、手足汗出，非陽明實熱者比，不可攻，攻之必作固瘕（固瘕即硬屎，下後即瀉清水也），即（手足汗，大便硬，亦有屬陽虛中寒者，戒不可攻。特揭此條以示人）宜厚朴甘草生薑半夏人參湯。以上合參《準繩》、《金鑑》。

白話文：

胃主管四肢，手腳出汗是體內熱氣聚集在胃部，導致胃液外溢到手腳所致，應該清熱解毒。陽明病患者出現手腳出汗、潮熱譫語、大便乾燥等症狀，就應該瀉火通便。如果陽明胃部寒氣過重，脾臟無法約束，導致體液外溢，四肢就像陰寒浸淫一樣，所以會出冷汗。陽氣虛弱運行失調，寒氣積聚在胃部無法化解，因此食慾不振、小便不順暢，大便則先乾後稀。

雖然現在患者大便乾燥、手腳出汗，但與陽明實熱不同，不可攻伐，否則會導致便秘。即使手腳出汗、大便乾燥，也可能屬於陽虛中寒，切忌攻伐。特此說明，應該服用厚朴、甘草、生薑、半夏人參湯。以上內容綜合《準繩》、《金鑑》。