《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (3)

1. 下利新法

凡傷寒熱邪正盛之時，必在陽明胃經（陽經熱邪傳入三陰，亦必轉屬陽明而成胃實。蓋三陰以胃為出路也）。陽明以胃實為病，故大便不通。然火證往往下黃黑稠黏之物（熱邪下注腸胃而下利，正糞仍不通行），此熱邪火逼大腸，非痢也（溫熱時疫濕熱從腸而下，大便多瀉，是熱迫也），雖通仍作不通論，只用清火解毒，以治陽明，其利自止。

_邵評：_熱結腸胃，下迫大腸而下注，治宜清化火熱。

如傷寒熱證，下利純清水，或黃沫潮濕，腹硬，脈沉滑有力者，此名旁流。因腸中有燥屎阻塞，水漿從旁滲出。病在陽明（病在大腸），非關脾也，導去燥屎，其痢自止，小承氣湯加黃連。

_邵評：_所下皆是水沫，吃下之湯水，隨熱下注，腸中有燥屎內結，水從旁漏也。下其燥屎，熱退則愈。蓋燥屎在腸，水從旁漏，非下不可。

有陽明火證，邪火不殺穀，吃湯下湯，吃水下水，此有陽明實證可據，非若脾腎俱敗者比。亦只清其火邪，其利自止。

_邵評：_胃中火盛，水穀消化不及，則穀不化。火性急速，不能停留，故一吃即利。此火迫下江，必有實熱見證。實火脈象形於外，與脾腎陽虛火衰，不能消化，下利清穀者，大相天淵。清化胃中邪火，利可自止。

_廉按：_胃中火盛，邪熱不能殺穀。火性急速，迫而下注也。所下糞水，必熱而色赤，臍腹肛門，必有一種熱氣下注。外症及脈，亦有實火憑據。如此分辨，自與脾腎虛寒之下利清穀不同也。

有一種外感風寒、內傷飲食（表裡俱實之證），其症頭疼惡寒發熱（表邪見症）、噁心飽悶（內傷見症）、腸胃窘迫而泄痢者，此表裡俱病（飲食內傷，則中氣亦傷，表復有邪內迫，是以下利，非誤治後變病）。法當外散表邪，內消積滯（治以疏表和里，表邪解則食化而泄利自止），不在傷寒變病之例。

_邵評：_表裡交病，外邪內迫而下利，宜疏表和里兩解治之。如枳、桔、梔、豉加葛根、焦雞金，最妙。

有一種表熱裡寒之證，初起頭疼惡寒發熱，繼即下利清穀（陽衰不能化谷）、脈浮而遲（浮為表而遲是虛寒）、口不渴飲（不渴是虛寒憑據），俗名漏底傷寒（重症也）是也。良由其人脾胃本虛，一感外邪（中虛邪入），即得直入腸胃，不在太少留連，速當溫中散寒。如紫蘇、桂枝、羌活、厚朴、廣皮、木香、茯苓、甘草之類。甚者，加冬朮、乾薑。

_邵評：_此與上條有輕重虛實之不同。上條表有風邪，而內傷飲食，是表裡俱實。此條表有熱邪，而里則虛寒，是表實裡虛。中陽虧乏，表邪乘虛內入，直走腸胃而下利也。治宜溫運中陽，外散表寒，與上條治法不同。此方治脾胃中虛有寒，表邪入里而下利，的是正法。

白話文：

在傷寒發熱正盛的時候，病邪一定在陽明胃經（陽經的熱邪傳入三陰經，最後也會回到陽明經，造成胃部實熱。因為三陰經以胃為出口）。陽明經的病症表現為胃實，所以大便不通。然而，發熱的病症常常會排出黃黑色、濃稠黏膩的物質（這是熱邪往下侵入腸胃而導致的腹瀉，但真正的糞便依然排不出來），這是熱邪逼迫大腸造成的，並不是痢疾（溫熱時疫或濕熱從腸道排出，大便多為瀉，這是熱邪逼迫）。雖然看起來像通便，但實際上還是不通，只能用清熱解毒的方法來治療陽明經的病症，腹瀉自然會停止。

_邵評：_熱邪積結在腸胃，向下迫使大腸排泄，治療應該清化火熱。

如果傷寒發熱，腹瀉排出的是純清水，或是黃色泡沫狀的稀便，肚子硬，脈象沉滑有力，這叫做「旁流」。是因為腸道中有乾燥的糞便堵塞，水液從旁邊滲漏出來。病在陽明經（也就是大腸），與脾無關，只要導出乾燥的糞便，腹瀉自然會停止，可以用小承氣湯加黃連來治療。

_邵評：_排出的都是水沫，喝下的湯水隨著熱往下走。是因為腸內有乾燥的糞便積結，水從旁邊滲漏。排除乾燥的糞便，熱退了就會痊癒。因為燥屎堵塞在腸道，水液從旁滲漏，非瀉下不可。

有一種陽明火熱的病症，邪火無法消化食物，吃湯就瀉湯，喝水就瀉水，這是有陽明實熱的證據，與脾腎衰敗的情況不同。只要清除火邪，腹瀉自然就會停止。

_邵評：_胃中火熱旺盛，水穀無法消化，所以食物無法被消化。火的性質急促，無法停留，所以一吃就拉。這是火迫使腸道下泄，一定有實熱的症狀。實火的脈象會表現出來，與脾腎陽虛、火衰、不能消化而導致的腹瀉排出未消化食物的情況，有天壤之別。只要清化胃中的邪火，腹瀉自然會停止。

_廉按：_胃中火熱旺盛，邪熱無法消化食物。火的性質急促，迫使食物快速下泄。排出的糞水，一定是熱而發紅，肚臍、腹部和肛門，一定會有熱氣往下走的感覺。外在的症狀和脈象，也會有實火的依據。這樣分辨，自然就能與脾腎虛寒而腹瀉排出未消化食物的情況區分開來。

還有一種情況，是外感風寒，加上飲食不節制（表裡都有實證的狀況），症狀是頭痛、怕冷、發熱（表邪的症狀），噁心、腹脹（內傷的症狀），腸胃不適而腹瀉，這是表裡同時生病（飲食內傷導致中氣受損，表邪又往內侵襲，所以會腹瀉，並不是誤治後才發生的病變）。治療方法應該是外散表邪，內消積滯（用疏表和里的方法治療，表邪解除了，食物就能消化，腹瀉自然會停止），這不屬於傷寒變病的範疇。

_邵評：_表裡都有病，外邪內侵而腹瀉，應該用疏散表邪、調和裡氣的方法同時治療。例如用枳殼、桔梗、梔子、豆豉，加上葛根、炒雞內金，效果最好。

還有一種情況是外表發熱，裡面虛寒的病症，一開始會頭痛、怕冷、發熱，接著就開始腹瀉排出未消化的食物（陽氣衰弱無法消化食物）、脈象浮而遲緩（浮是表證，遲是虛寒）、口不渴（不渴是虛寒的證據），俗稱「漏底傷寒」（病情嚴重）。這是因為這個人原本脾胃就虛弱，一受到外邪侵襲（中氣虛弱，邪氣入侵），就直接進入腸胃，不會在太少陰停留，應該趕快用溫中散寒的方法來治療。可以用紫蘇、桂枝、羌活、厚朴、廣皮、木香、茯苓、甘草之類的藥物。嚴重的話，可以再加上冬朮、乾薑。

_邵評：_這種情況與上一條不同，有輕重虛實的區別。上一條是表面有風邪，加上飲食內傷，屬於表裡都有實證。這一條是表面發熱，裡面虛寒，是表實裡虛。因為中陽氣虛弱，表邪趁虛進入體內，直接侵入腸胃而導致腹瀉。治療方法應該是溫運中陽，外散表寒，與上一條的治療方法不同。這個方子是用來治療脾胃中虛有寒，表邪入裡而導致腹瀉的，是正確的治療方法。