《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (8)

1. 結胸（述古）

_邵評：_小結胸證，其痛只在心下，不及脅腹。按之不硬者，是痰熱搏結於心下，不因妄下而成也。視大陷胸輕，故立方分大小。其脈浮滑，浮為熱而滑為痰也。痰熱結於中上二焦，用小陷胸湯。黃連之清熱，輕於大黃之攻下；半夏之滌痰，輕於甘遂之破水；瓜蔞之潤利，輕於芒硝之軟堅。而其開除胸中結邪之意，無不同也。且小結胸痰熱阻於上中二焦，乃無形之氣結。上條大結胸，水熱結於中下二焦，是有形之實結。結胸有輕重，故立方分大小。

若結胸，身有微熱、頭自汗出、胸中漉漉有聲者，水結胸也，大陷胸丸（丸者，緩也。丸以緩之，取白蜜之甘緩，留一宿乃下，是以攻劑為和劑也）主之。

_邵評：_水結胸，身有微熱，頭自汗出，是水氣熱結於胸脅之間而上蒸也。漉漉有聲音，水與氣結而氣滯不利也。用硝黃以下微熱，亭杏以開氣，甘遂以泄水也。且水結胸，水結因於氣結，氣結因於熱結，以大陷胸丸破結泄水，盪滌邪熱，此病在上膈，故加葶杏以開氣閉。

若結胸硬滿而痛（瘀血之徵）、漱水不欲咽者，血結胸也（瘀血與邪停阻於心膈之間，凝聚不散，按之硬痛者，為血結胸證）。由於血瘀不能衄解，或已衄未盡，或婦人經水適來適斷（血瘀而成，血結胸由此數端而致），皆能成之內實者，桃仁承氣攻之；未實者，和血散結湯治之（已實而成結胸者，當攻其血結；但瘀而未結實者，宜行瘀破結治之）。（合參《來蘇集》、《選注》、《金鑑》）。

_邵評：_此條血結胸，由瘀血邪熱凝結而成，有已實未實之分，宜辨別施治。

太陰腹滿時痛，誤下之，成寒實結胸。無熱證者，濕氣與寒邪所結之痰飲也，三物白散主之。寒實結胸，由於太陰誤下而成，故用（桔梗開提，利膈寬胸；貝母開鬱；巴豆辛熱，斬關直人，破陰結而散寒邪也）白飲和服，甘以緩之，取其留戀於胸，不使速下耳。參《來蘇集》。

_邵評：_太陰寒邪在裡，而誤下之，寒邪與寒藥相結，成寒實結胸，與結胸實熱者不同。無熱證者，不四肢煩疼也。此非陽邪，無口燥煩渴等見症。故用三物白散溫下之劑，以散寒而除實也。

若飲食在胃，未當下而早下之，胸膈高起，手不可近，此食因寒凝而成（食滯結胸，由於停食早下，寒藥與食滯凝結而成）結胸。宜理中加枳實、厚朴之類，溫胃和中，不可進寒涼。參《奧旨》。

_邵評：_食停胃中，在中上二焦未化糟粕，切不可下。必待其食化成屎，而滯於腸胃之間者，方可下之。若早下之，寒藥與食凝結中宮，而成食滯結胸之證。是必用溫運中陽，化滯散結之劑，使中陽健運，食化而寒結自開矣。

結胸又有不因誤下而成者，此結胸乃邪傳入里，實熱結於胸，非下後之變證也。如《論》云：傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之是也。此不云下早，但云熱實，乃傷寒實邪傳裡，不因誤下而自結聚於胸者也。治法總當以痞滿門諸法，酌其輕重，從乎緩治為當。

白話文：

結胸（述古）

輕症結胸的疼痛僅限於心窩處，不會延伸到脅肋和腹部。按壓時不硬，這是痰熱停滯在心窩，並非因為錯誤服用瀉下藥造成的。與重症結胸相比症狀較輕，所以處方也區分大小。脈象浮滑，浮代表熱，滑代表痰。痰熱結聚在上焦和中焦，用小陷胸湯治療。黃連清熱的力道輕於大黃的攻下；半夏化痰的力道輕於甘遂的利水；瓜蔞潤利的作用輕於芒硝的軟堅。但它們去除胸中邪氣的功效卻是一樣的。而且輕症結胸的痰熱阻滯在上焦和中焦，是無形的氣滯。之前所述的重症結胸，水熱結聚在中焦和下焦，是有形的實證。結胸的輕重不同，因此處方也區分大小。

如果結胸伴有輕微發熱、自汗、胸中漉漉有聲，這是水結胸，用大陷胸丸治療。（丸劑是緩和的劑型，用蜜丸緩緩下藥，藥丸留置一夜再服用，是將攻邪的藥物轉化為和緩的藥物）。

水結胸伴有輕微發熱、自汗，這是水氣熱結於胸脅之間，向上蒸騰所致。漉漉有聲，是水氣相結，氣機阻滯不通。用硝石、黃連來清除輕微的熱邪，用葶藶子杏仁來疏通氣機，用甘遂來洩水。而且水結胸，水結是因氣結，氣結是因熱結，用大陷胸丸來破除積聚，洩去水液，清除邪熱，因為此病在上膈，所以加葶藶子、杏仁來開通氣機。

如果結胸硬滿疼痛（瘀血的徵象），漱口後不想吞嚥，這是血結胸（瘀血與邪氣停滯在心膈之間，凝聚不散，按壓時硬痛）。由於瘀血不能通過鼻衄排出，或者已經鼻衄但未完全排出，或者婦女月經來去不定（都是瘀血導致的，血結胸由此幾種情況引起），都能形成內部實證，已成實證的結胸，用桃仁承氣湯攻破瘀血；未成實證的，用和血散結湯治療。（已經形成實證的結胸，應該攻破瘀血；但是瘀血尚未形成實證，應該採用行氣活血、破瘀散結的方法治療）。

此種血結胸，是由瘀血和邪熱凝結而成，有已成實證和未成實證之分，應該辨證施治。

如果太陰經（脾胃）腹脹疼痛，錯誤地服用瀉下藥，就會形成寒實結胸。沒有發熱症狀，這是濕邪和寒邪凝結成的痰飲，用三物白散治療。寒實結胸，是因太陰經誤下藥而引起，所以用（桔梗開提，利膈寬胸；貝母開鬱；巴豆辛熱，斬關直人，破陰結而散寒邪）白散，用甘草緩和藥性，使藥物停留在胸中，不使其快速下行。

太陰經寒邪內阻，而錯誤地服用瀉下藥，寒邪與寒藥相結，形成寒實結胸，與結胸實熱者不同。沒有發熱症象，沒有四肢煩疼。這不是陽邪，沒有口乾舌燥、煩渴等症狀。所以用三物白散溫和下行的藥物，來散寒除實。

如果飲食停留在胃中，不應該下瀉藥卻提前下瀉，胸膈高起，手無法靠近，這是食物因寒凝結而成（食滯結胸，是因停食早下，寒藥與食滯凝結而成）的結胸。應該在理中湯的基礎上加入枳實、厚朴等藥物，溫胃和中，不能服用寒涼藥物。

食物停留在胃中，在上焦和中焦還未消化成糟粕，絕對不能服用瀉下藥。必須等到食物消化成糞便，停滯在腸胃之間，才能服用瀉下藥。如果提前服用瀉下藥，寒藥與食物凝結在中焦，就會形成食滯結胸的證候。這就必須使用溫運中陽，化滯散結的藥物，使中陽健運，食物消化，寒結自然會消除。

結胸還有一些不是因為誤下藥造成的，這種結胸是邪氣入侵里證，實熱結聚在胸中，不是因為下藥後的變化引起的。例如《傷寒論》所說：傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。這並沒有說下藥過早，只是說熱實，是傷寒實邪傳入裡證，不是因為誤下藥而自行結聚在胸中。治療方法總的來說應該根據痞滿類的治療方法，根據輕重，緩慢治療為宜。