《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (9)

1. 結胸（述古）

_又評：_此結胸不由誤下而成，是邪熱自入於裡，與內蓄水飲及痰食互結於胸中也。

結胸與臟結（結胸屬陽而臟結屬陰），皆因下早，邪氣入里而成。邪與陽結（邪與陽結宜開）為結胸，邪與陰結（邪與陰結當溫）為臟結。結胸在心之分，臟結在腎之分。結胸可治，陽主生也。臟結不治，陰主殺也（臟結見症錄出於後，當參究之）。參《來蘇集》。

《經》文曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰臟結（此借結胸以明臟結之不同）。舌上白滑胎者，難治。又曰：臟結無陽證（無太陽表熱），不往來寒熱（無少陽半表半裡之熱），其人反靜（無陽裡熱），舌上胎滑者，不可攻也（胸中有寒而丹田無熱，純陰當溫之證）。

又曰：病人脅下素有痞，連在臍旁痛，從小腹入陰筋者（寒邪凝結三陰，尤重在肝），此名臟結，死。

此借結胸以辨臟結之異。結胸與臟結症相似，而固各別也。結胸者，邪結胸中，按之則痛；臟結者，邪結腸間，按之亦痛。如結胸者，謂如結胸之按而痛也。然胸高而臟下，胸陽而臟陰，病狀雖同，而所處之位則不同。是以結胸不能食，臟結則飲食如故；結胸不下利，臟結時時下利；結胸關脈沉，臟結則更小細緊。而其病之從表入里，與表猶未盡之故，則又無不同，故結胸與臟結，其寸脈俱浮也。

舌上白胎滑者，在裡之陽不振，入結之邪已深，結邪非攻不去，而臟虛又不可攻，故曰難治。此病關於臟，是結在無形之氣分，五臟不通，故曰臟結。

此承上條，申明臟結病所以難治之故也。結胸是陽邪下陷，尚有陽證見於外，故脈雖沉緊，有可攻之理。臟結是積漸凝結而為陰，五臟之陽已竭也，外無煩躁潮熱之表證，不往來寒熱，其人反靜，則內動外達之機俱泯。舌無黃黑芒刺之形，反見滑胎，是邪氣伏而不發，正氣弱而不振，雖有硬滿之證，即欲攻之，不可攻已。蓋即上文難治之端，而引其說如此。

不得已，用四逆、理中輩溫之，或有可生之機。此條是臟結死證。臟結之證，不特傷寒，即雜病亦有之。曰脅下素有痞，連及臍旁，則其病久而非暴矣。臍為立命之原，臍旁者，天樞之位、氣交之際，肝脾腎三臟之陰凝結於此。連臍旁而痛，從小腹入陰筋者，其邪深入而非淺。 再用外罨法（外治罨法大妙，景岳有方），以解散胸中實邪，取效尤捷。參《景岳》。

_邵評：_此熱實二字，最宜著眼。熱邪傳裡，填實胸中，而內結既熱且實，脈復沉緊，似是大承氣證。然結在心下而不在腹中，雖按之石硬而痛，亦是水食互結於胸膈，與腸胃之燥糞迥別。故用大陷胸湯，硝黃以下其結熱，甘遂以破其水飲也。然此為大結胸而設，若不因誤下而邪入於裡，或但痞結而不石硬，或按之不痛者，此結而未實，故不用陷胸，而以痞滿門瀉心諸法治之。因病未甚，治亦從緩。

白話文：

結胸（述古）

再用外敷療法（外治敷貼方法非常有效，景岳全書中有記載），以消除胸中鬱積的邪氣，療效很快。參考《景岳全書》。

邵氏評注：這「熱實」二字，最應注意。熱邪侵入內裡，充塞胸中，內部結聚既熱且實，脈象又沉緊，像是大承氣湯證候。但是結塊在心窩下而不是腹中，雖然按壓時堅硬疼痛，也是水飲食物互相結聚於胸膈之間，與腸胃乾燥的糞便完全不同。所以要用大陷胸湯，硝石、黃連瀉下其結熱，甘遂消除其水飲。然而這是針對大結胸而設的方劑，如果非因誤服瀉藥而邪氣侵入內裡，或者只是痞塞結聚而不堅硬如石，或者按壓不痛，這是結聚但尚未實證，所以不用陷胸湯，而用治療痞滿、瀉心火的方劑治療。因為病情尚未嚴重，治療也應從緩。

另一評注：這種結胸不是因誤服瀉藥而引起的，而是邪熱自行侵入內裡，與內蓄的水飲、痰飲食物互相結聚在胸中。

結胸與臟結（結胸屬陽而臟結屬陰），都是因為過早使用瀉下藥，邪氣入侵內裡而形成的。邪氣與陽氣結聚（邪氣與陽氣結聚宜疏通）為結胸，邪氣與陰氣結聚（邪氣與陰氣結聚應溫補）為臟結。結胸在心臟的部位，臟結在腎臟的部位。結胸可以治療，陽氣主生長；臟結難以治療，陰氣主殺傷（臟結的症狀記載在後面，應參考）。參考《來蘇集》。

《經方》記載：按壓疼痛，寸關脈浮，關脈沉，稱為結胸。如果類似結胸的症狀，飲食如常，時而腹瀉，寸脈浮，關脈細小沉緊，稱為臟結（這是借結胸來說明臟結的不同）。舌苔白滑膩者，難以治療。又說：臟結沒有陽證（沒有太陽經表熱），沒有寒熱往來（沒有少陽經半表半裡的熱），病人反而很安靜（沒有陽明經裡熱），舌苔滑膩者，不可攻治（胸中有寒邪而丹田無溫熱，純陰虛寒應溫補）。

又說：病人脅肋下本來就有痞塊，連到臍旁疼痛，從小腹進入陰部筋絡者（寒邪凝結於三陰經，尤其嚴重的是肝經），這叫做臟結，會死。

這是借結胸來辨別臟結的不同。結胸與臟結症狀相似，但確實各有不同。結胸是邪氣結聚在胸中，按壓則痛；臟結是邪氣結聚在腸道之間，按壓也痛。所謂的類似結胸，指的是像結胸一樣按壓疼痛。但是胸部位置高，而臟腑位置低；胸部屬陽，而臟腑屬陰，雖然病狀相同，但所在位置不同。所以結胸不能進食，臟結則飲食如常；結胸不腹瀉，臟結時而腹瀉；結胸關脈沉，臟結則更細小沉緊。而其病邪從表入裡的過程，以及表邪尚未完全消失的原因，則沒有不同，所以結胸與臟結，寸脈都浮。

舌苔白滑膩者，內裡陽氣不振，入侵的邪氣已深，結聚的邪氣非攻不可除，但臟腑虛弱又不能攻治，所以說難以治療。此病涉及臟腑，是結聚在無形之氣分，五臟不通，所以稱為臟結。

這是承接上一條，說明臟結難以治療的原因。結胸是陽邪下陷，尚有陽證表現在外，所以脈象雖然沉緊，仍有可攻治的道理。臟結是逐漸積聚凝結而成陰邪，五臟的陽氣已經衰竭，外無煩躁潮熱的表證，沒有寒熱往來，病人反而很安靜，則內外溝通的機制都消失了。舌苔沒有黃黑芒刺的形狀，反而出現滑膩的苔，這是邪氣潛伏不發，正氣虛弱不振，雖然有硬滿的症狀，即使想要攻治，也無法攻治。這是前面難以治療的根本原因，所以這樣說明。

不得已，只能使用四逆湯、理中湯等溫補的方劑，或許還有生機。這一條是臟結的死證。臟結的證候，不僅傷寒有，雜病也會有。如果脅肋下本來就有痞塊，連到臍旁，則病情久而未必急劇。臍為生命的根本，臍旁是天樞穴的位置、氣機交會之處，肝脾腎三臟的陰氣在此凝結。連到臍旁疼痛，從小腹進入陰部筋絡，邪氣深入而非淺表。