《感症寶筏》~ 卷之三　傷寒變證 (7)

1. 結胸（述古）

傷寒病發於陰，下之太早，則成痞硬；病發於陽，下之太早，則成結胸。均為表邪乘虛入里，而成硬滿。按之不痛者為痞滿，屬虛邪；硬滿按之大痛者，為結胸，實邪也。因熱入有淺深，故結胸分大小。從心下至小腹，硬滿而痛不可按者，為大結胸。其脈沉緊，其症但頭汗出、項強如痙。

此由太陽失表而誤下，邪入胃中，與不得化汗之水氣相結而成也。夫太陽寒水之氣，結於陽明，當以大陷胸湯猛烈之劑，竟從陽明攻陷，大黃陷熱結，甘遂攻水結，佐以芒硝之咸，制二者之苦，不令直行而下，使其引入硬滿，軟堅破積，導去熱邪。

_邵評：_此推原結胸與痞之故。「下之太早」一旬，是此二證之關鍵。病發於陰，誤下而熱不得散，則為痞硬；病發於陽，誤下而熱邪內陷，則為結胸。所以然者，病邪在經，本當發散，而反下之，裡氣則虛，邪氣因入而與飲相搏為病也。但痞滿而按之不痛者，乃無形熱結，故曰虛邪。硬滿而按之大痛者，乃有形之邪熱結於胸中，故曰實邪。若大結胸邪入深，故硬痛從心下至小腹。小結胸邪入淺，故痛只在心下。此明所以成結胸與痞之因，結胸有大小之分，痞與結胸有虛實之別。誤下而邪內入，水邪結於胸脅，熱邪入於腸胃，為熱實結胸，以致心下小腹痛不可按。脈沉為邪入里，緊為水氣內結，但頭汗出，是水熱內結而氣上蒸也。熱與水結，胸膈緊實，上連於項，但仰而不能俯，如痙狀也。如此脈症，由於太陽經病失表而誤下，熱入內實，與水相結，水結於內，則熱不能散，熱實於內，則水不得行。故用大陷胸湯，甘遂以直攻其水，硝黃以大下其熱也。

_又評：_此脈症不異於寒實結胸，故必審其為病發於陽，誤下熱入者，方可用大陷胸湯。若不誤下，則熱不入；熱不入，則水不結。若胸脅無水氣，則熱入陽明而成胃實之證，不作結胸矣。此因誤下熱入，太陽之邪隨熱陷入，與水相結，而成熱實結胸。心下至小腹痛滿而不可按，其脈又沉緊，似是大承氣證。然滿痛雖至小腹，而尚未離心下，是水熱互結，與陽明之燥屎不同，故用甘遂破飲，而不宜枳樸之散氣也。若誤用承氣，水結不散，其變不可勝言矣。且大結胸著重在熱實，外雖無熱，內有大熱也。太陽誤下成熱實結胸，太陰誤下成寒實結胸，所謂病發於陽，誤下熱入而成結胸也。

如只在心下，不及胸腹，按之知痛，不甚硬者，為小結胸。其脈浮滑，是水與熱邪凝結，痰飲留於胸膈脈絡間也。故用小陷胸湯，以陷中焦脈絡之邪，使從無形之氣而散。栝蔞生蔓草，故能入絡，以陷膈上之痰；半夏成於陰月，故能通陰以散結氣；黃連以陷胸中之熱，熱解痰開，其結自散。

白話文：

傷寒病如果從身體陰面開始發病，太早使用瀉藥就會變成痞硬；如果從身體陽面開始發病，太早使用瀉藥就會變成結胸。這兩種情況都是因為表邪趁虛進入身體內部，形成腹部硬滿。按壓時不痛的是痞滿，屬於虛邪；按壓時非常疼痛的是結胸，屬於實邪。由於熱邪進入體內有深淺之分，所以結胸又分為大結胸和小結胸。從心口到小腹，腹部硬滿且疼痛到無法按壓的，就是大結胸。它的脈象是沉緊的，症狀是只有頭部出汗、脖子僵硬像抽筋一樣。

這是因為太陽經的病邪沒有通過發汗解除，反而因為誤用瀉藥，導致邪氣進入胃中，與無法通過汗液排出的水氣結合而形成。太陽經的寒水之氣，結在陽明經，這時應當使用大陷胸湯這種強烈的藥方，從陽明經攻破它。大黃攻破熱邪結聚，甘遂攻破水邪結聚，再用芒硝的鹹味來調和兩者的苦味，使藥力不直接往下瀉，而是引導它們進入硬滿的部位，軟化堅硬的積聚，疏導熱邪離開。

**邵評：**這一段推究了結胸和痞滿產生的原因。「下之太早」這句話，是這兩種病症的關鍵。疾病從身體陰面發作，誤用瀉藥導致熱邪無法散出，就會形成痞硬；疾病從身體陽面發作，誤用瀉藥導致熱邪內陷，就會形成結胸。之所以會這樣，是因為病邪本來在經絡，應該用發散的方法來治療，反而用了瀉藥，導致體內正氣虛弱，邪氣因此進入體內與水飲相結合而形成疾病。但是，痞滿按壓不痛，這是無形的熱邪結聚，所以說是虛邪。而硬滿按壓劇痛，這是有形的邪熱結聚在胸中，所以說是實邪。如果是大結胸，邪氣深入，所以硬痛從心口到小腹。如果是小結胸，邪氣進入較淺，所以疼痛只在心口。這說明了形成結胸和痞滿的原因，結胸有大小之分，痞滿和結胸有虛實之別。誤用瀉藥導致邪氣進入體內，水邪結聚在胸脅，熱邪進入腸胃，形成熱實結胸，以致心口到小腹疼痛到無法按壓。脈沉表示邪氣進入體內，脈緊表示水氣在體內結聚，只有頭部出汗，是因為水熱在體內結聚，熱氣向上蒸騰。熱邪與水結聚，胸膈緊實，向上連及頸項，只能仰頭不能低頭，像抽筋一樣。出現這樣的脈象和症狀，是由於太陽經的病邪沒有通過發汗解除，反而因為誤用瀉藥，導致熱邪進入體內，與水相結合，水結在體內，熱就無法散出，熱實於內，水就無法運行。所以要用大陷胸湯，甘遂直接攻破水邪，硝黃大瀉熱邪。

**又評：**這種脈象和症狀與寒實結胸很相似，所以必須仔細辨別是否為疾病從陽面發作，誤用瀉藥導致熱邪內陷的情況，才能使用大陷胸湯。如果沒有誤用瀉藥，熱邪就不會進入體內；熱邪不入體內，水氣就不會結聚。如果胸脅沒有水氣，那麼熱邪就會進入陽明經，形成胃實的病症，就不會形成結胸了。這是因為誤用瀉藥導致熱邪進入體內，太陽經的邪氣跟隨熱邪內陷，與水相結合，形成熱實結胸。從心口到小腹都疼痛脹滿到不能按壓，脈象又是沉緊，看起來像是大承氣湯證。但脹滿疼痛雖然到了小腹，還沒有離開心口，這是水熱互相結聚的結果，與陽明經的燥屎不同，所以要用甘遂來破除水飲，而不適合用枳實、厚朴來散氣。如果誤用承氣湯，水邪結聚無法散開，後果不堪設想。而且大結胸重點在於熱實，外表雖然沒有發熱，體內卻有大熱。太陽經的疾病因為誤用瀉藥形成熱實結胸，太陰經的疾病因為誤用瀉藥形成寒實結胸，這就是所謂的「疾病從陽面發作，誤用瀉藥導致熱邪內陷而形成結胸」。

如果疼痛只在心口，沒有擴散到胸腹部，按壓時知道疼痛，但不算太硬，這就是小結胸。它的脈象是浮滑的，這是水邪和熱邪凝結，痰飲停留在胸膈脈絡之間。所以要用小陷胸湯，來疏導中焦脈絡的邪氣，使它們從無形的氣散開。栝樓是蔓生的草本植物，所以能夠進入絡脈，來疏導膈上的痰；半夏長在陰月，所以能夠疏通陰氣來散結氣；黃連可以疏導胸中的熱邪，熱邪解除，痰液散開，結聚自然就會散開。