《增訂通俗傷寒論》~ 第三編　證治各論 (13)

1. 第三節，兩感傷寒（《內經》與《傷寒序例》皆謂之兩感於寒）

【因】身受陰寒之氣，口食生冷之物，表裡俱傷者為兩感。其病多發於夏令夜間，因人多貪涼，喜食冰水瓜果故耳。

【證】頭疼體痛，身重惡寒，目瞑嗜臥，少氣懶言，手足微冷，雖身熱亦不渴，下利清穀，甚則兩腳筋吊。舌苔白而嫩滑，甚或灰而淡白，或灰黑膩苔，舌質嫩滑濕潤。

【脈】沉而遲，甚則沉微。沉為邪陷，遲為寒凝，微則陽氣欲絕，此朱丹溪所謂「表裡皆寒，難分經絡，無熱可散，溫補自解，不急治，去生甚遠」是也。

【治】《素問》謂：兩感於寒者必死，不治。仲景謂：兩感病俱作，治有先後。朱南陽謂：宜先救里，以四逆湯；後救表，以桂枝湯。然就余所驗，稟有虛實，感有淺深，虛而感之深者必死，實而感之淺者可治。法當先溫其里，附子理中湯加公丁香二十支、煨肉果錢半，俟里溫陽回，則下利止而手足轉溫。若猶頭身俱痛，惡寒筋急者，則以桂枝加附子湯，溫通陽氣以解表。

表解而胃口不開者，則以香砂二陳湯，溫運中陽以健胃，其病自愈。

秀按，兩感傷寒，夏月最多，後賢皆名曰中寒，世俗又謂之吊腳痧，多死於挑痧及香散痧藥，目擊心傷。俞君參用丹溪、南陽兩家治法，確是對症良方，然則兩感證亦有可治之道，不可遽必其死也。

廉勘，兩感傷寒一證，俞氏求原固確，惟救里救表，其間先後緩急，當消息之。如下利不止，肢冷筋吊者，則先救里；若下利尚微，足筋不弔，而頭身劇痛，發熱惡寒者，宜先解表，隨證權變可也。

白話文：

[第三節，兩感傷寒（《內經》與《傷寒序例》皆謂之兩感於寒）]

原因
身體受到陰寒之氣侵襲，同時又吃了生冷食物，導致表裡都受損傷，稱為「兩感」。這種病症多發生在夏季夜間，因為人們常貪圖涼爽，喜歡飲用冰水或食用瓜果。

症狀
頭痛、全身痠痛、身體沈重、怕冷、眼睛昏沈、嗜睡、氣短懶言、手腳微冷，即使身體發熱也不口渴，腹瀉排出未消化的食物，嚴重的甚至兩腿抽筋。舌苔白而濕潤，嚴重時會呈灰白或灰黑色，舌質柔嫩濕潤。

脈象
脈象沈而遲緩，嚴重時會沈微無力。脈沈表示病邪深入，脈遲是寒氣凝結的表現，脈微則表示陽氣將絕。正如朱丹溪所說：「表裡俱寒，難以分辨經絡，且無熱可散，必須溫補才能解除病症，若不緊急治療，離死亡不遠。」

治療方法
《素問》認為：兩感於寒的患者必定死亡，無法治癒。張仲景則說：兩感病症同時發作時，治療有先後順序。朱南陽主張：應先救治內裡，使用四逆湯；之後再解表，用桂枝湯。然而，根據我的臨床經驗，患者的體質有虛實之分，感受寒邪也有深淺之別，體虛且寒邪深重者必死，而體質較強且寒邪較輕者則可治癒。治療方法應先溫暖內裡，以附子理中湯加公丁香二十根、煨肉果一錢半，等到內裡溫暖、陽氣恢復後，腹瀉便會停止，手腳也會轉暖。若此時仍有頭痛、全身疼痛、怕冷及抽筋症狀，則改用桂枝加附子湯，溫通陽氣以解除表寒。

若表證解除但胃口仍不佳，則可用香砂二陳湯，溫和中焦陽氣以健胃，疾病自然會痊癒。

秀按
兩感傷寒在夏季最為常見，後世醫家多稱之為「中寒」，民間也稱作「吊腳痧」，許多患者因濫用挑痧或散痧藥而死亡，令人痛心。俞氏綜合朱丹溪與朱南陽兩家的治法，確實是對症良方，可見兩感證並非必死之症，仍有治癒的可能。

廉勘
對於兩感傷寒的診斷，俞氏的探究根源十分準確，但在救裡與解表的先後順序上，仍需根據實際情況調整輕重緩急。例如，若患者腹瀉不止、四肢冰冷、抽筋嚴重，則應優先救裡；若腹瀉較輕微，腳筋未抽筋，但頭身劇痛、發熱惡寒明顯，則宜先解表，隨證靈活應變為上策。

2. 第四節，伏氣傷寒（古人名腎傷寒）

【因】朱奉議云：伏氣之病，謂非時有暴寒中人，伏氣於足少陰經，始不覺病，旬月乃發，此病古方謂之腎傷寒。就余所驗，多由於其人好色，色欲傷腎，腎經先虛，故偶感暴寒之氣，得以伏匿於其經，古稱腎傷寒者以此。但其病有二：一因腎主水，水性寒，伏氣從陰化者多，故病多陽虛伏陰；一因兩腎之間有命門，其中雖藏陰精，而卻含真火，火性熱，伏氣從陽化者多，故病多陰中伏陽。

【證】伏陰者身雖大熱，反欲得衣，面赤戴陽，足冷蜷臥，先咽痛，繼即下利，甚則肢厥自汗，煩躁不得眠。舌苔雖黑，卻浮胖而滋潤不枯。伏陽者身雖大寒，反不欲近衣，胸滿噁心，頭痛脊疼，指末雖冷，而內熱煩躁。舌苔絳底浮白，甚或嫩紅胖大。

【脈】浮取洪大而數，略按則軟而無力，重按即空大而散。此熱在皮膚，寒在骨髓，陶節庵所謂「陽虛伏陰」是也。若六脈沉伏不見，深按至骨，卻似牢而有力，此寒在皮膚，熱在骨髓，許學士所謂「陰中伏陽」是也。

【治】伏陰證當大劑溫補以救其本，反佐童便涼通以滋其標。先與加味金匱腎氣湯，濃煎冷服，俟陽虛證退，繼以桂枝橘皮湯，溫調營衛以和表。朱南陽但用半夏桂甘湯，固屬病深藥淺，謂病只二日便瘥，更未免輕視此證。陶氏主用局方五積散，中有麻黃、蒼、芷，深恐大汗亡陽，香燥劫陰，陰陽兩傷，必死不治。伏陽證當遵許氏破陰達陽法，使水升火降，得汗而解。

重用破陰丹（阿硫黃、水銀各五錢，熔結成砂，加青、陳皮各二錢半，各為細末，麵糊丸，如桐子大）百粒，冷鹽湯下。服後若煩躁狂熱，手足躁擾，此伏陽外達也，不必驚慌，須臾神定而睡，汗出熱退而病除矣，或用來復丹（阿硫黃、玄精石、牙硝各一兩，橘紅、青皮、五靈脂各二錢，醒糊丸）錢半至二錢，熱童便下，小便連解青黑色，其熱亦退。

蓋少陰與太陽為表裡，破陰丹使伏陽從足太陽經外泄，來復丹使伏陽從足太陽腑下泄，方雖不同，而交通陰陽之功則一，終以育陰養胃法調理收功。

秀按，腎傷寒一證，予見時醫誤汗誤清，治無不死，許叔微

【脈】寒中太陰，沉濡而遲，甚或沉濡而微。寒中少陰，脈沉而微，甚則沉微欲絕。寒中厥陰，脈細欲絕，甚則脈絕。脈還出者生，不出者死；脈漸漸緩出者生，暴出者死。此皆陰盛沒陽之危候，陶氏所謂「不拘脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無，便是陰證，憑脈下藥，最為切當」是也。

【治】太陰證，輕則胃苓湯為主，重則神香聖朮煎為主，極重則附子理中湯為主。嘔甚兼呃，加姜半夏四錢、上沉香八分、真柿蒂三十枚；腹脹痛甚，加真川樸錢半、明乳香八分；瀉多不止，加煨肉果一錢、灶心土五錢包煎。少陰證，輕則真武湯為主，重則附姜白通湯為主，稍緩則附姜歸桂湯，再緩則附姜歸桂參甘湯。

白話文：

第四節：潛伏寒邪引發的傷寒（古稱「腎傷寒」）

病因
朱奉議提及：潛伏寒邪致病，是指反常氣候的劇寒侵襲人體，寒邪潛藏於足少陰腎經，初期無明顯症狀，隔一兩月後才發作。古人稱此為「腎傷寒」。根據個人觀察，此病多因患者沈溺情慾，導致腎氣耗損、經脈虛弱，此時偶遇寒邪便易潛伏於腎經。古人因此命名為「腎傷寒」。此病分兩類：一是腎主水，水性本寒，寒邪多從陰性轉化，形成「陽虛伏陰」；二是兩腎間有命門，雖藏陰精但蘊含真火，火性本熱，寒邪多從陽性轉化，形成「陰中伏陽」。

症狀

• 伏陰證：身體高熱卻想加衣，面頰潮紅如戴陽氣，腳冷蜷臥，先喉嚨痛，後腹瀉，嚴重時四肢冰冷、自發性出汗、煩躁失眠。舌苔雖黑但濕潤浮腫。
• 伏陽證：身體極寒卻不想穿衣，胸悶惡心，頭痛背痛，指尖冷但體內燥熱煩悶。舌質深紅苔白浮，甚至舌體嫩紅肥厚。

脈象

• 浮取脈洪大快速，輕按軟弱無力，重按空散，屬「熱在表、寒在裡」的陽虛伏陰證。
• 脈象深伏難察，重按至骨卻隱現牢實有力，屬「寒在表、熱在裡」的陰中伏陽證。

治療

• 伏陰證：以溫補為主，佐涼通輔助。先用加味金匱腎氣湯（濃煎冷服），待陽虛減退後改桂枝橘皮湯調和營衛。朱南陽僅用半夏桂甘湯，藥力過輕；陶氏建議五積散，但恐藥性燥烈傷陰陽。
• 伏陽證：按許氏「破陰達陽」法使水火平衡，發汗即解。可選破陰丹（硫黃、水銀等製丸，冷鹽湯送服），服後若躁動狂熱為伏陽外散，待汗出即癒；或用來復丹（硫黃、玄精石等製丸，熱童便送服），小便排出青黑色後熱退。兩藥均使伏陽從太陽經或腑排出，再以養陰調胃收功。

備註
腎傷寒誤用發汗或清熱治療多致命。

附錄：三陰寒證脈象與治法

• 脈象特徵：

• 太陰寒證：脈沈濡遲緩，甚或微弱。

• 少陰寒證：脈沈微，極重時似有若無。

• 厥陰寒證：脈細欲絕或暫停。脈漸復者生，暴出或不出者危。

• 治療方劑：

• 太陰證：輕症用胃苓湯，重症用神香聖朮煎，危急用附子理中湯，隨症加減半夏、沈香或煨肉果。

• 少陰證：輕症用真武湯，重症用附姜白通湯，緩解後續用附姜歸桂湯或附姜歸桂參甘湯。