《傷寒論集成》~ 卷四 (1)

1. 卷四

2. 辨太陽病脈證並治下第三

〔百三十五〕問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。

〔百三十六〕何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利；寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治。

〔百三十七〕藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜。舌上胎滑者，不可攻也。

上三條，系王叔和敷演之文。劉棟以為後人之言，是也。

〔百三十八〕病發於陽而反下之，熱入因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞也。所以成結胸者，以下之太早故也。（成本全書，無「痞也」之「也」字；「痞」，《病源》作「否」。）

《病源》曰：結胸者，謂熱毒結聚於心胸也。此由病發於陽而早下之，熱氣乘虛而否結不散也。

錢潢曰：舊注咸謂，風傷衛而陽邪陷入為結胸，寒傷營而陰邪陷入為痞，此誠千古之誤。詳究論中，中風亦有成心下痞者，傷寒亦有成結胸者；更有中風傷寒並見，而祗作心下痞者；有但傷寒而心下滿硬痛者。但滿而不痛者為痞，參互交錯，未便分屬兩篇，故別編一卷，位置於上中二卷之後，以見風寒均有此二證之意。

又曰：發於陽者，邪在陽經之謂也；發於陰者，邪在陰經之謂也。反下之者，不當下而下也。兩「反下」其義迥別：一則以表邪未解，而曰「反下」；一則以始終不可下，而曰「反下」也。「因」者，因誤下之虛也。

正珍曰：發陰發陽，詳見上篇。陽言結胸，陰言痞，互文言之。（如《論語》：「死生有命，富貴在天」；《禮記》：「夫為人子者，出必告，反必面」，皆互文也。）其實陰陽，皆有痞，有結胸也。言「熱入」而不言「寒入」者，以結胸得諸外來之邪，痞得諸心氣之結也。言「所以成結胸」，而不言「所以成痞」者，

以結胸多得諸下早，而痞則不必然也。其所謂「病發於陰而反下之，因作痞」者，如《太陰篇》首條，是也。「成結胸」之「成」字，亦與「作」字、「為」字同，但古文不多有。（《晉書》童謠曰：「官家養蘆化成荻，蘆生不止自成積」；孫綽疏曰：「若遷都旋軫之日，中興五陵，即復緬成遐域。」）「痞」，否也，氣結而否塞之名。《周易》「否卦」云：「天地不交而萬物不通。」又云：「天地不交否。」「痞」名蓋取諸此矣。《釋名》云：「痞，否也，氣否結也。」《病源》云：「否」者，心下滿也。《字彙》云：「痞」，氣隔不通也，皆是也。故無脹無痛，但心下妨悶而不知飢，亦不欲食也；非若結胸之有物，而且硬且痛也。按「痞」與「結胸」，同是心下之病，惟由其氣結與水結，以別之名已。成無己方有執諸人，皆以胸中心下，為之分別，非也。蓋結胸之為結，正唯在心下，而非通全腹而然；故不得名曰「結腹」，而隸諸胸部，以命「結胸」已。亦猶以胃隸腸，稱云「胃中有燥屎」，假立之名，以別彼「痞」耳。如「三陰三陽中風傷寒」諸名，可以見矣。

再按：凡傷寒不可下而反下之，熱入因作結胸者，是理之常，固不足怪也。其邪自解於外而內更生痞病者，何也？蓋以表邪有盛不盛，下劑有峻不峻。今邪自解於外，而內更生痞病者，以邪氣本微，而攻之太峻也。從來寒熱之證，一朝變為虛寒者，皆由此而來。成無己諸人。

白話文：

[辨太陽病脈證並治下第三]

有人問：「疾病有結胸和藏結兩種情況，它們的樣子是怎樣的？」

回答說：「如果按壓胸部會感到疼痛，而且寸脈浮起，關脈沉下去，這就叫做結胸。」

又問：「什麼是藏結？」

回答說：「藏結的症狀類似結胸，但患者的飲食正常，只是會時常拉肚子。脈象上，寸脈浮起，關脈細小、沉而緊。這種情況叫做藏結。如果舌頭上有白色的滑膩舌苔，就比較難治療。」

藏結通常沒有陽證的表現，不會有時發冷時發熱的情況，病人反而會比較安靜。如果舌頭上的舌苔滑膩，就不能用攻下的方法來治療。

以上三條，是王叔和對經文的闡釋，劉棟認為是後人補充的，這是對的。

疾病本來是陽證，卻反而用攻下藥治療，熱邪就會進入體內而形成結胸。疾病本來是陰證，卻反而用攻下藥治療，就會形成痞證。之所以會形成結胸，是因為過早地使用攻下藥的緣故。（《成本全書》中，「痞也」的「也」字是沒有的。《病源》中，「痞」寫作「否」。）

《病源》中說：「結胸，是指熱毒在心胸部位結聚。這是因為疾病本來是陽證，卻過早地使用攻下藥，熱邪趁虛進入體內，結聚而無法散開。」

錢潢說：「舊的註解都認為，風邪傷了衛氣，陽邪陷入體內就會形成結胸；寒邪傷了營氣，陰邪陷入體內就會形成痞證。這實在是千年以來的誤解。仔細研究《傷寒論》就會發現，中風也有可能形成心下痞證，傷寒也有可能形成結胸，甚至還有中風和傷寒同時出現，卻只出現心下痞證的，也有單純傷寒卻出現心下滿悶、硬痛的情況，也有只是滿悶而不痛的情況，這就屬於痞證。它們互相交錯，難以簡單地歸類到兩篇中，所以才另外編寫一卷，放在上中兩卷之後，以此來說明風寒都有可能導致這兩種病症。」

他又說：「所謂『發於陽』，是指邪氣在陽經；所謂『發於陰』，是指邪氣在陰經。而『反下之』，是指不應該使用攻下藥卻使用了。兩種『反下之』的意義截然不同：一種是指表證還沒解除就使用了攻下藥，另一種是指這種情況從頭到尾都不應該使用攻下藥。而『因』，是指因為誤用攻下藥導致身體虛弱。」

鄭珍說：「關於『發陰』和『發陽』，在上篇已經詳細說明。陽證指結胸，陰證指痞證，這是一種互文的說法。（就像《論語》說『死生有命，富貴在天』，《禮記》說『為人子者，出必告，反必面』，都是互文的用法。）其實，陰陽兩證都有可能出現痞證或結胸。這裡只說熱邪進入體內而沒說寒邪，是因為結胸是外來的邪氣導致，而痞證是心氣郁結所致。只說形成結胸的原因而沒說形成痞證的原因，是因為結胸大多是由於過早使用攻下藥，而痞證不一定是這樣。所謂『疾病本來是陰證，卻反而用攻下藥治療，就會形成痞證』，就像太陰篇第一條所描述的情況一樣。『成結胸』的『成』字，與『作』字和『為』字意思相同，只是古文中這種用法比較少見。（就像《晉書》童謠所說『官家養蘆化成荻』，孫綽註解說『如果遷都旋軫的那一天，中興五陵，就會恢復成遙遠的邊境。』）痞，是『否』的意思，是說氣機阻滯不通的狀態。

《周易》否卦說：『天地不交，而萬物不通。』又說：『天地不交，否。』痞證的命名大概就是取自這裡。《釋名》說：『痞，就是否，是說氣機否塞。』《病源》說：『否，就是心下滿悶。』《字彙》說：『痞，是說氣機阻隔不通。』這些說法都是正確的。所以痞證的表現是沒有腹脹、沒有疼痛，只是心下煩悶，沒有飢餓感，也不想吃東西。這與結胸不同，結胸有實質性的東西，而且是硬的，按壓時會疼痛。痞證和結胸都是心下部位的疾病。

區別它們的關鍵，在於它們分別是氣機鬱結和水液停聚所導致的。成無己等人都是以胸部和心下部位來區分這兩種病，這是錯誤的。結胸的「結」只在心下，而不是整個腹部，所以不能稱作「結腹」，而是歸屬於胸部，稱作「結胸」。這就好像把胃歸屬於腸，說「胃中有燥屎」一樣，都是一種假借的說法，為了區分痞證。如同三陰三陽、中風、傷寒等病名一樣，都是類似的說法。

再說，凡是傷寒不應該使用攻下藥卻使用了，導致熱邪進入體內而形成結胸，這是很常見的道理，不足為怪。但如果邪氣自己從體表散去，體內反而出現痞證，又是怎麼回事呢？這是因為表證的邪氣有強有弱，攻下藥的藥力有峻有緩。現在邪氣從體表散去，體內反而出現痞證，是因為邪氣本來就比較微弱，卻用了過於猛烈的攻下藥。從來寒熱的證候，一旦變為虛寒證的，都是這樣來的。成無己等人的觀點都是不對的。