1傷寒纘論卷上
以不能得小汗出,其身必癢,桂枝麻黃各半湯,此一節宜待汗而解也。
首節頗似小柴胡證,故以不嘔清便自調證之,次節雖脈微惡寒,止宜小建中加黃耆,
以溫分肉司開闔,原非溫經之謂,後節面色反有熱色,言表邪未盡,故宜各半,
不可與面合赤色,比類而觀也。
太陽病發熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,此無陽也,不可復發其汗,
宜桂枝二越婢一湯。
無陽乃無津液之通稱,蓋津為陽,血為陰也,無陽為脾胃衰,故不可更汗,
然非汗則風寒終不解,惟取桂枝之二,以治風邪,越婢之一,以治鬱熱,越婢者,
石膏之辛涼,以化胃之鬱熱,則熱化津生,而脾氣發越,得以行其胃液也。
服桂枝湯大汗出,脈洪大者,與桂枝湯如前法,若形如瘧,日再發者,汗出必解,
宜桂枝二麻黃一湯。
此風多寒少之證,服桂枝湯,治風而遺其寒,汗反大出,脈反洪大,似乎風邪再襲,
故重以桂枝湯探之,若果風邪之故立解矣,若形如瘧,日再發,此邪未欲解,
終為微寒所持,故略兼治寒而汗出必愈也。此條前半與溫熱病篇白虎證第七條,
但少大煩渴一句,蓋大煩渴,明熱能消水,故為伏氣,非略欲飲一二口即止也。
詳此方與各半藥品不殊,惟銖分稍異,而證治攸分,可見仲景於差多差少之間,
分毫不苟也。
服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,
桂枝去桂加茯苓白朮湯主之,治風而遺其寒,所以不解而證變,則在表之風寒未除,
而在裏之水飲上逆,故變五苓而用白朮茯苓為主治,去桂枝者,已誤不可復用也。
張卿子曰:遂飲何不用橘皮半夏,可見此停飲以胃虛,故無汗耳。此條頗似結胸,
所以辨為太陽表證尚在,全重在翕翕發熱上。
發汗若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。
此大青龍證誤施汗下,而轉增燥煩也,誤汗則亡湯而表虛,誤下則亡陰而裏虛,
陰陽俱虛,邪獨不解,故生煩躁,用此湯以救之,蓋煩為心煩,躁為腎躁,
故用乾薑附子入腎以解躁,茯苓人參入心以解煩也。
夫不汗出之煩躁,與發汗後之煩躁,毫釐千里,不汗出之煩躁,不辨脈而投大青龍,
尚有亡陽之變,是則發汗後之煩躁,即不誤在藥,已誤在汗矣。
傷寒若吐若下後,心下逆滿,氣上衝胸,起則頭胘脈沉緊,則發汗動經,
身為振振搖者,茯苓桂枝白朮甘草湯主之,此小青龍證誤施吐下而成也,心下逆滿,
氣上衝胸,風邪搏飲壅寒於膈,所以起則頭眩,因吐下後,邪氣乘虛入內,
運動其飲也,脈見沉緊,明係寒邪留結於中,若但發汗以強解其外,
外雖解而津液盡竭,反足是傷動經脈,有身為振搖之患矣,遇此等證,
必兼滌飲散邪,乃克有濟,小青龍本證,全是此意,但始病重在風寒兩受,
《傷寒纘論卷上》:
當身體無法微微發汗時,必然會出現皮膚發癢的症狀,此時應服用桂枝麻黃各半湯,此情況需等待發汗後才能緩解。
第一段症狀類似小柴胡湯證,因此需以「不嘔吐、排便正常」來辨別;第二段雖有脈象微弱、怕冷的表現,但僅適合用小建中湯加黃耆來溫養肌肉、調節體表開闔,而非溫通經脈;後段提到「面色反有熱色」,說明表邪未除,故適用各半湯,不可與面赤發熱的症狀混淆。
太陽病發熱怕冷,若熱多寒少且脈微弱,表示陽氣不足(津液虧損),不可再發汗,應改用桂枝二越婢一湯。「無陽」泛指津液不足(津屬陽,血屬陰),因脾胃虛弱而禁汗,但風寒仍需透解,故以桂枝湯二分驅風邪,越婢湯一分清胃中鬱熱。越婢湯中的石膏辛涼,能化解胃熱、生津液,使脾氣暢達、胃液運行。
服用桂枝湯後若大汗出、脈洪大,可再服桂枝湯;若症狀如瘧疾每日發作兩次,發汗後必解,宜用桂枝二麻黃一湯。此屬風邪多、寒邪少之證,初服桂枝湯僅治風而忽略寒,導致汗出過多、脈象洪大,看似風邪再襲,故再試桂枝湯;若仍如瘧疾反覆,則是寒邪未除,需兼治寒邪方能痊癒。此段與溫熱病篇白虎證差異在於無「大煩渴」,因大煩渴代表熱盛耗津,屬伏氣病,非輕微口渴可比。
服用桂枝湯或誤用下法後,仍頭項強痛、發熱無汗、心下脹滿微痛、小便不利,應以桂枝去桂加茯苓白朮湯治療。此因治風遺寒,表邪未解而水飲內停,故去桂枝(避免再誤),改以茯苓、白朮利水為主。此證類似結胸,但關鍵在「翕翕發熱」表明表證仍在。
誤用汗法或下法後病情未解,出現煩躁,用茯苓四逆湯。此為大青龍湯證誤治後陰陽兩虛(汗後亡陽、下後亡陰),邪留致煩躁,故以乾薑附子溫腎止躁,茯苓人參養心除煩。需注意:未汗出的煩躁與汗後煩躁截然不同,前者誤用大青龍湯恐亡陽,後者即使用藥正確,發汗本身已屬誤治。
傷寒誤吐下後,出現心下脹滿逆氣、胸悶、起身頭暈、脈沈緊,若強行發汗會傷及經脈,導致身體顫抖,應服茯苓桂枝白朮甘草湯。此為小青龍湯證誤治後風邪夾水飲上逆,脈沈緊為寒邪內結,若僅發汗會耗竭津液、動搖經脈,故需兼顧化飲散邪。小青龍湯原意即在此,但初病主因風寒雙感。