《藥治通義》~ 卷十 (3)

1. 用方貴約

陳若虛曰：「方不在多，心契則靈；證不在難，意會則明。方不心契，證不意會，如疏淡之交、寡遊之地，性情形勢不切，何以便托用哉！」（外科正宗。）

程黃山曰：「方取簡練，不求繁多。蓋簡練熟歷，則一莖草可化丈六金身；繁多散漫，則頭緒雜，而莫知所從。」（易簡方論。）

李建齋曰：「與其方多而效少，莫若方少而意深。」（醫學入門。）

按靈樞禁服篇曰：「黃帝曰：『夫約方者，猶約囊也，囊滿而弗約則輸泄；方成弗約，則神與弗俱。』所謂方者，非必方藥之謂，然亦足以通其理矣。蓋疾病萬端，不可勝數，則後世諸方，亦不可不博採兼收，以備其變。然治病之法，於虛實寒熱氣血上下之分，透得其情，對脈措劑，則以治一病之法，可以旁通治諸病。故用方極貴圓熟，圓熟之本，在能約之。約之方法，專用古方，又就家傳師授，及自己精慮之所得，間掇後世方劑，而體驗數年，心悟神會，如扁之於輪，丁之於牛，而後可立殊功於人意表矣。苟執一二脈證，各各處措，則用方繁雜，白頭圭匕，而遂無圓熟之日。愚故有味於三家之言焉。先君子遍觀聚方要補，錄方凡二千餘首，然每年千餘人之病，數十年間，所用僅三四百方，以加減出入，此博採約用之模範爾。倘約守而不備，其失也隘；博採而濫施，其失也駁。隘與駁，其陋一也。嗚呼！博約之義難矣哉！」

又按王安道溯洄集曰：「凡用藥治病，其既效之後，須要明其當然與偶然。能明其當然與偶然，則精微之地，安有不至者乎？惟其視偶然為當然，所以循非踵弊，莫之能悟，而病者不幸矣。蓋欲用方之熟，必始於審當然與偶然。」故附其言於此。

白話文：

陳若虛說：藥方不在於多，只要能與病人的情況心意相通，就能產生療效。病症不在於難以理解，只要能領會其中的含義，就能明白病因。如果藥方與病況不能心意相通，病症也無法領會，就像關係疏遠的交情，或很少去的地方一樣，彼此的性情和情況不相符合，又怎麼能託付重任、採用藥方呢？（出自《外科正宗》）

程黃山說：用藥方要選取簡潔精煉的，不要追求繁雜。因為簡潔精煉，如果能熟練運用，就像一棵小草也能化成高大的金身；反之，如果藥方繁雜散亂，就會頭緒紛雜，反而不知如何下手。（出自《易簡方論》）

李建齋說：與其使用很多藥方卻效果不佳，不如使用少數藥方但能深入理解其意涵。（出自《醫學入門》）

《靈樞·禁服篇》中說，黃帝說：「所謂簡約藥方，就像收緊袋子一樣。袋子裝滿了卻不收緊，裡面的東西就會洩漏出來；藥方開出來卻不精簡，療效就不能完全發揮。所謂藥方，不一定單指藥物，但也能說明醫理。疾病千變萬化，數也數不清，所以後世的各種藥方，也不能不廣泛蒐集、兼收並蓄，以應對各種變化。然而，治療疾病的方法，要能看透虛實寒熱、氣血上下的區別，掌握病情，對應脈象開藥。這樣一來，用來治療一種疾病的方法，就可以旁通地治療其他疾病。所以，用藥方最重要的是圓融熟練，而圓融熟練的根本在於能夠精簡。精簡的方法，主要是專注於使用古方，再結合家傳、師授的經驗，以及自己深入思考所得，偶爾選用後世的藥方，然後經過數年的親身體驗，就能達到心領神會的境界，就像庖丁解牛般游刃有餘。這樣才能產生出乎意料的卓越療效。如果只是拘泥於一兩個脈象和病症，就一一開方，就會導致用藥繁雜，即使到了白髮蒼蒼，也無法達到圓融熟練的境界。我因此很欣賞這三位醫家說的道理。我的先父曾廣泛研究各種醫方，錄製的藥方多達二千多首。然而，每年醫治上千人次的病患，數十年下來，實際使用的藥方只有三四百種，再透過加減藥材來應對不同的病情。這就是廣泛蒐集、精簡使用的典範。如果只是精簡卻不完備，就會犯狹隘的錯誤；如果廣泛蒐集卻濫用，就會犯駁雜的錯誤。狹隘和駁雜，都是同樣的缺點。唉，廣泛蒐集與精簡用藥的道理真難啊！

另外，王安道《溯洄集》中說：凡是用藥治病，在見效之後，必須要明白其效果是必然的還是偶然的。如果能明白必然和偶然，就能達到精微的境界。只是因為把偶然當作必然，所以才會因循守舊、重蹈覆轍，而病患也就因此不幸了。想要熟練運用藥方，必須先從審視必然和偶然開始，所以把這段話附在這裡。

2. 古方加減

徐洄溪曰：古人制方之義，微妙精詳，不可思議。蓋其審察病情，辨別經絡，參考藥性，斟酌輕重；其於所治之病，不爽毫髮。故不必有奇品異術，而沉痼艱險之疾，投之輒有神效。此漢以前之方也。但生民之疾病，不可勝窮。若必每病制一方，是曷有盡期乎？故古人即有加減之法。

其病大端相同，而所現之證或不同，則不必更立一方，即於是方之內，因其現證之異，而為之加減。如傷寒論中，治太陽病，用桂枝湯。若見項背驗者，則用桂枝加葛根湯；喘者，則用桂枝加厚朴杏子湯；下後脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯；更惡寒者，去芍藥加附子湯。此猶以藥為加減者也。

若桂枝麻黃各半湯，則以兩方為加減矣。若發奔豚者，用桂枝為加桂枝湯，則又以藥之輕重，為加減矣。然一二味加減，雖不易本方之名，而必明著其加減之藥。若桂枝湯，倍用芍藥，而加飴糖，則又不名桂枝加飴糖湯，而為建中湯。其藥雖同，而義已別，則立方亦異。古法之嚴如此。

後之醫者，不識此義，而又欲託名用古。取古方中一二味，去其要藥，雜以他藥，而仍以其方目之。用而不效，不知自咎；或則歸咎於病，或則歸咎於藥，以為古方不可治今病。嗟乎！即使果識其病，而用古方，支離零亂，豈有效乎？遂相戒以為古方難用；不知全失古方之精義，故與病毫無益，而反有害也。

然則當何如？曰：能識病情，與古方合者，則全用之；有別證，則據古法加減之。如不盡合，則依古方之法，將古方所用之藥，而去取增益之；必使無一藥之不對證，自然不背於古人之法，而所投必有神效矣。（源流論。）

按趙以德金匱衍義曰：凡仲景方，多一味減一藥，與分兩之更輕重，則易其名，異其治，有如轉丸者。此言為然。詳仲景之於加減，其旨不一。有病本宜某湯，而病長一層，仍加味以添其力者；有某湯之證，更有所挾，或有所阻，仍加味以旁制之者；有某湯之證，藥偶有礙，仍減去之者；有某湯之證，並有所挾所阻，仍去彼加此者；更至其至妙者，則一味之出入，表裡異其治矣。後世諸家，能達此義者不多。如王德膚，於竹葉石膏湯，代石膏以附子，名為既濟湯者，最極其巧。實所少見也。

蓋用方之妙，莫如於加減；用方之難，亦莫如於加減。苟不精仲景之旨，藥性不諳，配合不講；見頭治頭，濫為增損；不徒失古方之趣，亦使互相牽制，坐愆事機者，往往有之。加減豈易言乎？王海藏湯液本草序曰：或以傷寒之劑，改治雜病；或以權宜之料，更療常疾；以湯為散，以散為丸；變易百端。增一二味，別作他名；減一二味，另為殊法云云。此乃變通之極致，非粗工所企知也。

又按：學者欲精古方之趣，尤要讀前輩注方之書，而後熟思歷驗，始得通其理焉。考注方，昉於成聊攝明理論；而許弘有內臺方議；吳鶴臯有醫方考；汪訒庵有醫方集解；王滄洲有古方選注；吳遵程有成方切用；乾隆御纂醫宗金鑑內。

白話文：

徐洄溪說：「古人制定藥方的道理，非常精妙詳盡，令人難以想像。他們仔細觀察病情，辨別經絡，參考藥性，斟酌藥量輕重，對於所要治療的疾病，絲毫不差。因此，不需要特別稀奇的藥材或獨特的技巧，就能讓頑固難治的疾病，在用藥後產生神奇的效果。這是漢朝以前的藥方。但是，人民的疾病種類繁多，數之不盡，如果每種疾病都要制定一個藥方，哪有結束的時候呢？所以古人就有了加減藥的方法。

如果疾病的主要情況相同，但出現的症狀有所不同，就不需要另外制定新的藥方，而是在原有的藥方中，根據不同症狀進行藥物的加減。例如《傷寒論》中，治療太陽病使用桂枝湯，如果出現頸背僵硬的症狀，就用桂枝加葛根湯；如果出現喘息的症狀，就用桂枝加厚朴杏子湯；如果服藥後出現脈搏加快、胸悶的症狀，就用桂枝去芍藥湯；如果更加怕冷，就用桂枝去芍藥加附子湯。這些都是用藥物來進行加減的例子。

如果用桂枝麻黃各半湯，就是把兩個藥方合在一起進行加減。如果出現奔豚的症狀，用桂枝加倍的桂枝湯，則是通過調整藥物劑量的輕重來進行加減。然而，即使只加減一兩種藥物，雖然不會改變原藥方的名稱，但必須明確指出加減的藥物。如果桂枝湯，將芍藥加倍，並加入飴糖，就不會稱為桂枝加飴糖湯，而會稱為建中湯。藥物雖然相同，但藥方背後的含義已經不同，所以藥方也就有所差異。古人對於藥方的要求就是如此嚴謹。

後來的醫生，不了解這個道理，卻又想藉用古方的名義。他們從古方中取出一兩種藥，去掉重要的藥物，再混入其他藥物，卻仍然沿用原來的藥方名稱。用藥後沒有效果，不知道反省自己的錯誤，反而把責任歸咎於疾病，或是歸咎於藥物，認為古方無法治療現代的疾病。唉！即使真的了解疾病，卻把古方用得支離破碎，怎麼會有效果呢？於是大家互相告誡，認為古方難以使用，卻不知道已經完全失去了古方的精髓。

這樣做對疾病毫無益處，反而有害。那麼，應該怎麼做呢？我認為，如果能了解病情，且和古方符合的，就全部照用。如果有其他的症狀，就根據古法進行加減。如果不能完全符合，就依照古方的方法，將古方所用的藥物，進行增減取捨，務必使每一味藥都對症下藥，自然就不會違背古人的法則，用藥後一定會有神奇的效果。（出自《源流論》）

趙以德在《金匱衍義》中說：「凡是張仲景的藥方，多一味藥或少一味藥，或分量的輕重有所變動，就會改變藥方的名稱，改變治療的重點，就像轉動的圓球一樣。」這句話說的很有道理。仔細研究張仲景的加減用藥，會發現他的用意不只一種。有的是病情原本適合某個藥方，但病情加重，就增加藥味以加強藥力；有的是病情適合某個藥方，但又夾雜著其他症狀，或是有所阻礙，就增加藥味來控制這些症狀；有的是病情適合某個藥方，但藥物偶爾有所衝突，就減去相關藥物；有的是病情適合某個藥方，但又夾雜著其他症狀和阻礙，就去掉某些藥物，增加其他藥物。更精妙的是，有的時候，一味藥的出入，就能改變藥方治療的表裡。後世的醫家，能理解這個道理的人不多。像是王德膚，將竹葉石膏湯中的石膏，改用附子代替，並命名為既濟湯，這種做法非常巧妙，實在很少見。總之，用藥的精妙之處，在於加減；用藥的難點，也在於加減。

如果不能精通張仲景的藥理，不了解藥性，不講究藥物的搭配，只會頭痛醫頭、腳痛醫腳，隨意增減藥物，不僅會失去古方的精髓，還會使藥物互相牽制，導致延誤病情。加減藥物怎麼可以輕率看待呢？王海藏在《湯液本草序》中說：「有的人用治療傷寒的藥方，來治療雜病；有的人用臨時的藥材，來治療常見的疾病；把湯劑改成散劑，把散劑改成丸劑，變化多端，增加一兩味藥，就另起新的藥方名稱；減少一兩味藥，就另成不同的治療方法等等。」這可說是變化應用的極致，不是粗淺的醫生所能理解的。此外，學習的人如果想精通古方的精髓，尤其要閱讀前輩註解藥方的書籍，然後深入思考，不斷驗證，才能真正理解其中的道理。註解藥方的著作，最早可追溯到成聊攝的《明理論》，接著有許弘的《內臺方議》、吳鶴皋的《醫方考》、汪訒庵的《醫方集解》、王滄洲的《古方選注》、吳遵程的《成方切用》，以及乾隆皇帝編纂的《醫宗金鑑》中收錄的《刪補名醫方論》。其他還有《傷寒論》、《金匱要略》的各種註解，以及張石頑的《千金方衍義》，這些都是解釋藥方用意的著作。（程志伊的《釋方》一書，只解釋了藥方的名稱，沒有解釋藥物的搭配。）像是王求如的《小青囊》、施沛然的《祖劑》、張石頑的《醫通祖方》，也都可以看到各家加減藥的重點。程黃山的《易簡方論》也說了註解藥方的好處，現在摘錄如下：「著作藥方的人很多，註解藥方的人很少。著作藥方的人，既然不自己註解藥方，後人只是照著藥方用藥，未必完全了解藥物的性質、功效、利弊，以及是否適合病情。就像《傷寒論》中所制定的藥方，非常精妙，但如果用得不當，就像拿著刀子一樣，不能不謹慎啊！如果一個藥方就可以治療一種疾病，古人早就事先制定好了，何必勞煩後人費心呢？藥方就像是模仿，可以模仿其法則而已。如何靈活運用，就要看用藥的人的功力了。如果不註明古人著作藥方的用意，再多的藥方書籍也只是徒勞無功。」（程氏對「方」字的解釋，並不是它的本意，應該參考「七方」的相關內容。）