《藥治通義》~ 卷二 (5)
卷二 (5)
1. 治當保護胃氣
繆仲淳曰。夫胃氣者，即後天元氣也。以穀氣為本。是故經曰：脈有胃氣曰生，無胃氣曰死。又曰：安穀則昌，絕谷則亡。可見先天之氣，縱猶未盡，而他藏不至盡傷，獨胃氣偶有傷敗，以至於絕則速死矣。穀氣者，譬國家之餉道也。餉道一絕，則萬眾立散；胃氣一散，則百藥難施。
若陰虛若陽虛，或中風或中暑，乃至瀉利滯下，胎前產後，丁腫癰疽，痘瘡痧疹驚疳，靡不以保護胃氣，補養脾氣為先務，本所當急也。故益陰宜遠苦寒，益陽宜防泄氣，祛風勿過燥散，消暑毋輕下通，瀉利勿加消導，滯下之忌芒硝巴豆牽牛，胎前泄瀉之忌當歸，產後寒熱之忌芩連梔子。
丁腫癰疽未潰之忌當歸，痘疹之不可妄下。（按瀉利以下六句不確，勿必拘。）其他內外諸病，應設藥物之中，凡與胃氣相違者，概勿施用。投藥之頃，宜加三思。（神農本草經疏。）
張叔承曰：曰氣，曰血，曰精，曰津液，一或不足，當先理脾胃。若脾胃不和，食少不能生化精血，縱加峻補，不能成功。昧者但知四物養血，謂參朮不可用，庸之甚矣。大抵邪之所湊，其氣必虛，木必先腐，而後蟲生；牆壁堅固，賊自難入。醫家若不審脾胃元氣精血，妄加攻伐，
涉虛之人，鮮有不致於危者。余家世業醫，目擊其弊，特為拈出，明哲幸諒之。（醫學六要。）
按仲景諄諄致意於胃氣，即是內經之本旨。蓋以生生之源，實在於胃，故實證猶不得不顧，況於虛者乎。成聊攝明理論云：藥之所以能勝邪者，必待胃氣施布藥力，始能溫汗吐下之，以逐其邪氣。邪氣勝胃氣絕者，湯藥縱下，胃氣不能施布，雖神丹其能為效乎？觀此則益可以知胃氣之不可不保護矣。補脾諸說，詳在後卷，當相參看。
白話文：
繆仲淳說，所謂的胃氣，就是後天的元氣，以從食物中獲得的精華為根本。所以經典上說：「脈象有胃氣就代表有生機，沒有胃氣就代表死亡。」又說：「能消化食物就昌盛，不能消化食物就會衰亡。」可見，即使先天的元氣還沒有耗盡，其他臟腑也不至於完全損傷，唯獨胃氣一旦受損，甚至衰竭，就會很快死亡。食物的精華，就好比國家的糧食運輸線，運輸線一旦斷絕，百姓就會立刻散去；胃氣一旦耗散，任何藥物都難以發揮作用。
不論是陰虛、陽虛，或是中風、中暑，乃至於腹瀉、痢疾、懷孕前後、疔瘡腫痛、痘疹痧疹、驚風疳積等各種疾病，都必須以保護胃氣、補養脾氣為首要任務，這是最應該重視的。因此，滋養陰氣時要避免使用苦寒藥，滋養陽氣時要避免耗散氣力的藥物，祛風時不要過於燥烈耗散，消暑時不要輕易使用通利下瀉的藥物，治療腹瀉時不要再用消導藥物，治療痢疾時要避免使用芒硝、巴豆、牽牛子等峻瀉藥，懷孕時腹瀉要避免使用當歸，產後發冷發熱時要避免使用黃芩、黃連、梔子等苦寒藥。
疔瘡腫痛還沒潰破時要避免使用當歸，痘疹不能隨意攻下。（關於腹瀉以下六句的說法不夠確切，不必拘泥。）其他內外各種疾病，在處方用藥時，凡是會傷害胃氣的，都不要使用。在用藥的時候，應該再三思考。（出自《神農本草經疏》）
張叔承說：氣、血、精、津液，任何一種不足，都應該先調理脾胃。如果脾胃不和，飲食減少，無法化生精血，就算使用峻補的藥物，也不能成功。愚昧的人只知道用四物湯來養血，認為人參和白朮不可使用，真是太過於庸俗了。大抵來說，邪氣之所以會侵入人體，必定是因為正氣虛弱，就像樹木必定是先腐爛，才會生蟲；牆壁如果堅固，盜賊自然難以侵入。醫生如果不了解脾胃元氣精血的重要性，隨意攻伐，對於虛弱的人來說，很少不會因此而陷入危險。我家世代為醫，親眼見到這種弊端，因此特別提出來，希望明智的人能夠理解。（出自《醫學六要》）
仲景（張仲景）諄諄教誨要重視胃氣，正是符合《內經》的根本宗旨。因為生命的根本在於胃，所以即使是實證，也不得不顧及胃氣，更何況是虛證呢？成聊攝的《明理論》說：藥物之所以能夠戰勝邪氣，必須要依靠胃氣來運送藥力，才能夠透過溫散發汗、嘔吐、攻下等方式來驅逐邪氣。如果邪氣強盛而胃氣衰竭，即使湯藥已經服下，胃氣無法運送藥力，即使是靈丹妙藥又怎麼會有效呢？由此可見，胃氣不可不保護。關於補養脾胃的各種說法，詳細記載在後面的章節，應當互相參照閱讀。
2. 治不必顧忌
孫臺石曰。凡治法。用藥有奇險駭俗者。只要見得病真。便可施用。不必顧忌。即如病有臨危。原屬有餘。失於攻下所致。雖至幾微欲絕。猶當攻下取效。若久瀉久痢。至於滑脫不禁。則宜劫止而後調之。如國家以刑治奸盜。以兵卻虜寇。不得已而用權。權不離經。非霸術也。
王道也。乃有醫。謬稱王道。一味平補調停。此可施與不足。不可施於有餘。施於有餘。則邪氣得補而愈盛。是速其斃也。又有遇危難證。如大黃附子。迥若霄壤。恐致殺人。而惟用中和之方。無大熱大寒救療而死。其殺人一也。（簡明醫彀。）
徐洄溪曰。凡病人或體虛。而患實邪。或舊有他病。與新病相反。或一人兼患二病。其因又相反。或內外上下。各有所病。醫者躊躇束手。不敢下藥。此乃不知古人制方之道者也。古人用藥。惟病是求。藥所以制病。有一病則有一藥以制之。其人有是藥。則其藥耑至於病所。
而驅其邪。決不反至無病之處。以為禍也。若留其病不使去。雖強壯之人。遷延日久。亦必精神耗竭而死。此理甚易明也。如怯弱之人。本無攻伐之理。若或傷寒。而邪入陽明。則仍用消黃下藥。邪去而精氣自復。如或懷妊之婦。忽患癥瘕。必用桃仁大黃。以下其瘕。瘀去而胎自安。
或老年及久病之人。或宜發散。或宜攻伐。皆不可因其血氣之衰。而兼用補益。如傷寒之後。食復女勞復。仲景皆治其食清其火。並不因病後而用溫補。惟視病之所在而攻之。中病即止。不復有所顧慮。故天下無棘手之病。惟不能中病。或偏或誤。或太過。則不病之處亦傷。
而人危矣。俗所謂有病病當之。此歷古相傳之法也。故醫者當疑難之際。多所顧忌。不敢對證用藥者。皆視病不明。辨證不的。審方不真。不知古聖之精義者也。（醫學源流論。）
按此二論。與上節意似相反。而俱有深味。世醫有止知逐邪。而不知養正者。有止知養正。而不知逐邪者。倘以此兩節。與前虛實條。參互玩繹。則必自有所會矣。蓋置之死地而後生者。（呂滄州評子和。用此語。）殆是醫者之極效。而膽欲大者。實不可顧忌之謂也。楊仁齋直指方曰。療病如濯衣。必去其垢汙。而後可以加裝飾。亦此義耳。
白話文：
孫臺石說：「凡是治療疾病，用藥有時會出現一些奇特、危險、甚至讓人感到驚駭的藥方，只要確定病情真實，就可以採用，不必有所顧忌。就像病人情況危急，原本是體內有餘的病邪，卻因為沒有正確攻下而導致，即使病況已經非常危殆，也要用攻下法來達到效果。如果是長期腹瀉或痢疾，導致脫肛無法控制，就應該先止瀉，然後再慢慢調養。就像國家用刑法來懲治奸賊，用兵力來抵抗外敵，都是不得已而為之的權宜之計，這些權宜之計並不違背常規，並非是霸道之術，而是王道。現在有些醫生，錯誤地把這種方法稱為王道，一味地採用平和的補養方法來調和，這種方法可以用在體虛的人身上，卻不能用在體內有餘邪的人身上。如果用在有餘邪的人身上，反而會讓邪氣得到滋養而更加強盛，加速病人的死亡。另外，有些遇到危急的病症，例如使用大黃、附子等藥物，藥性差異極大，好像天差地別，擔心會導致病人死亡，就只用平和的藥方，沒有使用大熱大寒的藥物來救治，結果導致病人死亡，這也是殺人的一種方式。」
徐洄溪說：「凡是病人，可能本身體質虛弱，卻感染了實邪；或者原本就有其他疾病，與新得的疾病互相衝突；或者一個人同時患了兩種疾病，病因又互相矛盾；或者身體內外上下各處都有疾病。醫生因此猶豫不決、束手無策，不敢用藥，這就是不了解古人制定藥方的道理。古人用藥，只針對疾病本身，藥是用來治療疾病的，只要有一種疾病，就有一種藥物可以對應治療。只要病人有需要，藥物就會直接作用在病灶，驅除邪氣，絕對不會反而跑到沒有疾病的地方去作亂。如果放任疾病不加以治療，即使是身體強壯的人，拖延久了，也必定會精神耗竭而死亡，這個道理非常容易明白。例如，身體虛弱的人，本來不應該使用攻伐的藥物，但如果感染了傷寒，邪氣進入陽明經，仍然要使用消黃、攻下的藥物，邪氣去除，精氣自然就會恢復。又如懷孕的婦女，突然患了腫塊，就必須使用桃仁、大黃等藥物，來消除腫塊，瘀血去除，胎兒自然就會平安。或者像是年紀大或久病的人，有時應該使用發散的藥物，有時應該使用攻伐的藥物，都不能因為他們的血氣衰弱，就同時使用補益的藥物。例如，傷寒病癒後，因為飲食不當或勞累而復發，張仲景都是治療飲食問題、清除體內火氣，並不是因為病癒後就使用溫補的藥物。而是只針對疾病所在之處來攻治，病癒就停止用藥，不再有任何顧忌。所以天下沒有難以處理的疾病，只是因為不能對症下藥，或者偏頗錯誤，或者用藥過度，導致沒有疾病的地方也受到傷害，人就危險了。俗話說『有病就讓病來承擔』，這是歷代相傳的法則。所以醫生在遇到疑難雜症時，之所以會過多顧忌，不敢對症下藥，都是因為沒有看清疾病，辨證不夠準確，審方不夠真實，不了解古代聖人的精髓。」
總結以上兩種論點，表面上看起來好像意思相反，其實都蘊含著深刻的道理。世間的醫生，有的只知道驅逐邪氣，卻不知道補養正氣；有的只知道補養正氣，卻不知道驅逐邪氣。如果能將這兩段文字，與前面關於虛實的章節，互相參照、仔細玩味，就一定會有自己的領悟。所謂置之死地而後生（呂滄州評論朱丹溪時用過這句話），大概就是醫生所能達到的最高境界，而膽子要大，指的就是不要有所顧忌。楊仁齋《直指方》說：「治療疾病就像洗衣服，一定要去除污垢，才能進行裝飾」，也是這個道理。
3. 治有隨所得而攻
尤飼鶴曰。無形之邪。入結於藏。必有所據。水血痰食。皆邪藪也。如渴者。水與熱得。而熱結在水。故與豬苓湯利其水。而熱亦除。若有食者。食與熱得。而熱結在食。則宜承氣湯下其食。而熱亦去。若無所得。則無形之邪。豈攻法所能去哉。（金匱心典。）
按此係於解金匱首篇末條。而亦處治之模範耳。庸工不諳此理。或熱未結實。而強用攻下。或州都虛燥。而迫與滲利。其害匪輕。宜知戒也。
白話文：
治療要針對病邪依附的物質來攻治：
如同飼鶴所說，無形的邪氣侵入身體，結聚在臟腑中，必然有所依附。水、血、痰、食物，都是邪氣容易聚集的地方。例如口渴的病人，如果體內有熱邪和水結合，熱邪就會附著在水上。因此，可以用豬苓湯來排除體內的水分，熱邪也會跟著被清除。如果體內有積食，熱邪和食物結合，熱邪就會附著在食物上，這時就應該用承氣湯來清除腸胃中的積食，熱邪也會因此被去除。如果沒有這些依附的物質，那麼無形的邪氣，又豈是單純用攻下的方法就可以去除的呢？（出自《金匱心典》）
這段話是在解釋《金匱要略》首篇最後一條，同時也是治療疾病的典範。庸醫不了解這個道理，有時候熱邪還沒有真正結實，就強行使用攻下的藥物；有時候患者的腸胃津液已經虛少乾燥了，卻還是急著使用滲利的藥物，這樣造成的傷害是很嚴重的，應該要引以為戒。
4. 治有不可正行
戴復庵曰。有傷寒雜病。有傷寒正病。傷寒雜病者。難以正病治。如病人證狀不一。有冷有熱。陰陽顯在目前。當就其中大節先治。其餘證則徐治。然亦不可用獨熱獨寒之劑。又如嘔渴煩熱。進小柴胡湯。嘔渴煩熱止矣。而下利不休。以小柴胡湯為非。則嘔渴煩熱不應止。以為是。
則下利不應見。吐利厥逆。進姜附湯。吐利厥逆止矣。而熱渴讝語。昏不知人。以姜附為非。則吐利厥逆不應去。以為是。則熱渴讝語不應見。此亦傷寒雜病。雖無前項冷熱二證。顯然並見之跡。而陰中有陽。陽中有陰。潛伏其間。未即發見。用藥一偏。此衰彼盛。醫者當於有可疑之處。
能反覆辨認。無致舉一廢一。則盡善矣。（證治要訣。）
按盧砥鏡續易簡方後集曰。凡為良工臨診。值病證之純者。治藥當如童蒙之屬小對。字字清切。證之駁者。處方當如才子之破合題。字字包盡。復庵所謂雜病。即證之駁者。顧不啻傷寒有之。而眾病皆有之矣。施治之法。貴在純專。然病情百端。不可執一而論。考之經文。病之寒熱相錯者。
固不為鮮。治方亦多涼溫並行者。（詳見於次卷攻補寒熱並用條。）此與甘草乾薑湯應變之例。稍有不同。蓋如柴胡加龍骨牡蠣湯證。尤其駁者也。如厥熱進退。亦證之不純者。至其治法。則似隨其變態。各自措施焉。自他反治之法。冷熱合行。後世醫書。又有間服夾用之方。
（見幼幼新書。引惠眼觀證。茅先生。漢東王先生等。又要訣中。尤多其例。）而或有朝用附子。暮用大黃之說。（見醫經會解。未審所本。當考。又程若水醫彀曰。凡人上實下虛者。真陰虧損者。寒涼固不宜。而溫熱亦難進。則當平以補之。或早以丸藥補下。晚以丸藥清上。
午以丸藥和中。）然此種治例。倘粗心效顰。則必落於丹溪雜合治之窠曰。不能無亂藥失機之弊。是以醫者。值證之駁者。則必精察標本虛實之宜孰急。表裡新久之宜孰先。苟無一於此。而情機淆糅。藥難徑行。則適擇古人成方中。攻補相兼者。藥性平和者。以處置之。或不得已。
則二方更替夾用。要當不悖於仲景之律為期矣。如今之醫。雖證之純者。往往二方互擬。（稱云本方別煎。）況至駁者。則數方兼施。謂為能盡事術。病家亦甘受。習以為俗。徒置人於不生不死之間。可勝嘆哉。張隱菴侶山堂類辨曰。雜證者。謂一人之病。見證龐雜。當知始病則一。
久久不去。漸至蔓延。故治雜病。如理亂繩。得其頭緒。一路理清。不則愈理愈亂矣。所治之藥。亦專取其要。多則雜。雜無功。此說。即前論不可顧忌之意。而亦以可矯輓近雜治之偏。故附於斯。
又按標本病傳論曰。謹察間甚。以意調之。間者並行。甚者獨行。張景岳曰。間者。言病之淺。甚者。言病之重也。病淺者。可以兼治。故曰並行。病甚者。難容雜亂。故曰獨行。（類經），此說為是。張隱菴（集註）高士宗（直解），以間者。為相兼之義。卻失經旨矣。朱永年曰。間甚之中。又分緩急。（集註引）亦是。
白話文：
戴復庵說，有些疾病，像是傷寒，有單純的傷寒病，也有複雜的傷寒病。所謂複雜的傷寒病，不能用治療單純傷寒病的方法來治療。因為病人的症狀不一，有時寒冷，有時發熱，陰陽的表徵同時顯現。這時應該先針對最主要的症狀來治療，其他次要的症狀則慢慢處理。但也不能只用單純的熱藥或寒藥。
例如，病人出現嘔吐、口渴、煩躁發熱等症狀，服用小柴胡湯後，嘔吐、口渴、煩躁發熱的症狀雖然停止了，卻開始腹瀉不止。如果因此認為小柴胡湯不對，那麼嘔吐、口渴、煩躁發熱的症狀就不應該停止。如果認為小柴胡湯是對的，那麼腹瀉就不應該出現。又例如，病人出現嘔吐、腹瀉、四肢冰冷等症狀，服用薑附湯後，這些症狀雖然停止了，卻開始出現發熱、口渴、胡言亂語、昏迷不醒等症狀。如果因此認為薑附湯不對，那麼嘔吐、腹瀉、四肢冰冷的症狀就不應該停止。如果認為薑附湯是對的，那麼發熱、口渴、胡言亂語、昏迷不醒等症狀就不應該出現。
這些也屬於複雜的傷寒病，雖然沒有明顯的寒熱症狀同時出現，但陰中帶陽，陽中帶陰，潛伏在體內，還沒有顯現出來。如果用藥偏頗，就會造成此消彼長的局面。醫生應該在有疑慮的地方，反覆辨別診斷，不要只顧一方面而忽略另一方面，這樣才能做到盡善盡美。
盧砥鏡在《續易簡方後集》中說，好的醫生在看病時，遇到單純的疾病，用藥應該像教導小孩一樣，簡單明瞭，每個字都清楚切題；遇到複雜的疾病，開藥方應該像有才華的人寫文章一樣，每個字都包含深意。戴復庵所說的複雜病，就是指症狀複雜的疾病。不僅傷寒有這種情況，其他疾病也都有。治療疾病的方法，貴在專一。但病情千變萬化，不能只用一種方法來處理。查看經典醫書，寒熱夾雜的疾病很多，治療方法也有很多是寒涼藥和溫熱藥同時使用的。
這和甘草乾薑湯的應變用法略有不同。像柴胡加龍骨牡蠣湯證，就是更複雜的例子。像忽冷忽熱的症狀，也是屬於不單純的疾病。至於治療方法，則要根據情況變化，各自採取不同的措施。至於反治法，寒熱藥同時使用，後世醫書中也有間隔服用或夾雜使用的方劑。
甚至有早上服用附子，晚上服用大黃的說法。但這種治療方法，如果粗心大意，盲目模仿，就容易落入朱丹溪的雜合治療的窠臼，造成用藥混亂，延誤病情。因此，醫生在遇到複雜疾病時，必須仔細觀察疾病的根本原因、表裡虛實的輕重緩急、以及病程的新舊等，如果不能掌握這些，病情混亂，藥物難以發揮作用，就應該選擇古人成方中，攻補兼施、藥性平和的方劑來治療。如果不得已，則可將兩種藥方交替使用，但也要符合張仲景的醫理。
現在的醫生，即使遇到單純的疾病，也常常用兩種方子來互相比較(說是本方另外煎煮)。更何況遇到複雜的疾病，就更會同時使用多種方劑，認為這樣才能顯示自己的醫術高明，病人也甘願接受。這種風氣習以為常，只是把人置於不死不活的狀態，實在令人嘆息。
張隱菴在《侶山堂類辨》中說，所謂雜證，是指一個人的疾病出現多種複雜的症狀。應該知道疾病剛開始時只有一種，如果久治不癒，就會逐漸蔓延。所以治療複雜疾病，就像處理亂麻一樣，要找到頭緒，一條條理清楚，否則只會越理越亂。所用的藥也要針對主要病因，如果用藥太多就雜亂，雜亂就沒有效果。這個說法，和前面所說的不可顧忌的道理相通，也是為了糾正現代人雜亂用藥的偏頗，所以附在這裡。
又根據《標本病傳論》所說，要仔細觀察病情緩急，依照情況來調整治療。病情較輕微時可以同時治療，病情嚴重時則要單獨處理。張景岳認為，所謂「間」，是指病情較淺，所謂「甚」，是指病情較重。病情較淺的，可以同時治療，所以說「並行」；病情較重的，難以容忍雜亂的治療，所以說「獨行」。這個說法是正確的。張隱菴和高士宗認為「間」是指同時兼顧的意思，卻失去了經文的本意。朱永年認為，病情緩急也應該包含在間甚之間，這個說法也是正確的。