《藥治通義》~ 卷八 (4)

1. 清法

亦當酌量而用，非曰清後必補。但元氣無虧者，可以不補；元氣有虧，必須補之。俟其飲食漸進，精神爽慧，然後止藥，可也。此清之貴量其證也。總而言之，有外感之火，有內傷之火；外感為實，內傷為虛；來路不同，治法迥別。寧曰熱者寒之，遂足以畢醫家之能事也乎？

按清涼之治，為熱氣散漫，非汗下所對者而設。《外臺秘要》引崔氏曰：「若秘而錯語者，宜服承氣湯；通利而錯語者，宜服四味黃連除熱湯。」（按：即黃連解毒湯。）危達齋《得效方》曰：「至於諸熱為治，有泛熱，有實熱。泛熱者，荊芥、薄荷、梔子、黃芩等，投之正其所宜；實熱者，非大黃、芒硝，則不能效。」二家之說，其義可見矣。

又羅謙甫《衛生寶鑑》瀉熱門，分為六類：曰上焦熱（涼膈散、龍腦雞蘇丸、洗心散）；中焦熱（調胃承氣湯、瀉脾散、貫眾散）；下焦熱（大承氣湯、三才封髓丹、滋腎丸）；氣分熱（柴胡飲子、白虎湯）；血分熱（桃仁承氣湯、清涼四順飲子）；通治三焦甚熱之氣（三黃丸、黃連解毒湯）。此未為至當矣。

今審考之，傷寒清法大端有三：曰柴胡，曰白虎，曰梔豉，是也。柴胡清少陽之熱（既論於前）；白虎清陽明之熱，中無燥屎者；梔豉清上焦之熱。而黃連解毒湯，為其變方，在今則彼為便。蓋白虎治熱邪陷胃、焦灼津液者；解毒治熱鬱心膈，或爍筋髓者。二方所主，其位不同。苟錯用之，必令熱氣纏綿不解。如柴胡與解毒，則其證情機，殆無大異矣。（大抵白虎證：舌燥至裂，反無胎，渴欲冷水，脈洪滑，大汗出；解毒證：舌燥黑胎，不渴，脈弦數，汗不出，或上部僅出。）

雜病清法，其等不一：丹砂、牛黃之清心；梔子、龍膽之清肝；桑白、地骨之清肺；生苄、犀角之於血熱；鱉甲、胡連之於骨熱；菊花、薄荷之於上熱；茵陳之於發黃；香薷之於中暑之類，皆各有相適，須熟察而精處焉。

又按《外臺秘要》，崔氏引阮河南曰：「療天行，凡除熱解毒，無過苦酸之物，故多用苦參、青葙、艾（按：《千金》此有梔子）、葶藶、苦酒、烏梅之屬，此其要也。夫熱盛非苦酸之物，則不能愈。熱在身中，既不時治，治之又不用苦酢之藥，如救火不以水，必不可得脫免也。」《千金翼方》曰：「嘗見太醫療傷寒，惟大青、知母等諸冷物，極與仲景本意相反，湯藥雖行，百無一效。」此二說相反，均有所偏矣。

又楊仁齋《直指方》積熱論曰：「凡熱皆出於心，熱甚則能傷血。熱出於心，洗心散所不可闕；熱能傷血，四順清涼飲，又不可無。」程若水醫彀彀之，曰：「退熱之法，全在清心，必用麥門冬、燈草、白朮、茯苓。蓋心者，一身之主宰，而萬事之本根。萬令從心，心不清，則妄動而熱不退。然熱甚能傷血，血滯則氣鬱，而熱愈不退。退熱之法，所以又在調血，法用川芎、當歸。若夫陽浮於外，則當斂而降之，法用參苓白朮散，薑棗煎服。」仁齋又曰：「退熱用涼藥，不可十分盡，或餘熱些少未去，」

白話文：

用藥也應當斟酌適量。並非說清熱之後就一定要補養。如果元氣沒有虧損，可以不用補養；但如果元氣虧虛，就必須補養。等到病人的飲食逐漸恢復，精神也變得清爽有活力，這時才可以停止用藥。這是清熱的重點在於衡量病情。總而言之，有外感引起的火熱，也有內傷引起的火熱。外感屬於實證，內傷屬於虛證。它們的成因不同，治療方法也大不相同。難道說只要是熱就用寒涼藥，就能夠完全展現醫生的能力嗎？

（同上）

關於清涼的治療方法，是針對熱氣散漫、不適合用發汗或瀉下方式治療的情況而設的。《外臺秘要》引用崔氏的話說，如果病人出現便秘且胡言亂語，應該服用承氣湯來通便；如果病人出現腹瀉且胡言亂語，應該服用四味黃連除熱湯（也就是黃連解毒湯）。《危達齋得效方》說，對於各種發熱的治療，有泛熱和實熱之分。泛熱的，用荊芥、薄荷、梔子、黃芩等藥物，就能對症下藥；實熱的，不用大黃、芒硝等藥物就無法見效。這兩家的說法，道理很清楚了。另外，羅謙甫的《衛生寶鑑》在「瀉熱門」中，將發熱分為六類：上焦熱（用涼膈散、龍腦雞蘇丸、洗心散等藥）；中焦熱（用調胃承氣湯、瀉脾散、貫眾散等藥）；下焦熱（用大承氣湯、三才封髓丹、滋腎丸等藥）；氣分熱（用柴胡飲子、白虎湯等藥）；血分熱（用桃仁承氣湯、清涼四順飲子等藥）；以及治療三焦熱盛的（用三黃丸、黃連解毒湯等藥）。但這樣分類還不夠完善。現在仔細考察，傷寒的清熱方法，主要有三種：柴胡、白虎、梔豉。柴胡用來清解少陽的熱（前面已經討論過），白虎用來清解陽明的熱，如果腸胃沒有燥屎；梔豉用來清解上焦的熱，而黃連解毒湯是梔豉湯的變方。在現在的情況來看，黃連解毒湯更為方便。白虎湯是治療熱邪深入胃部，灼傷津液的病症；黃連解毒湯是治療熱鬱結在心胸膈間，或灼傷筋骨的病症。這兩個方劑的治療部位不同，如果用錯了，必然會導致熱邪纏綿難解。如果比較柴胡和黃連解毒湯，它們的病情症狀非常相似（一般來說，白虎湯證的病人，舌頭乾燥甚至開裂，但沒有舌苔，口渴想喝冷水，脈象洪大而滑，出很多汗；而黃連解毒湯證的病人，舌苔乾燥而發黑，不口渴，脈象弦數，不出汗，或者只有上身微微出汗）。雜病的清熱方法，各有不同。例如，用丹砂、牛黃來清心熱；用梔子、龍膽來清肝熱；用桑白皮、地骨皮來清肺熱；用生苄、犀角來清血熱；用鱉甲、胡連來清骨熱；用菊花、薄荷來清上焦熱；用茵陳來治療黃疸；用香薷來治療中暑等等。這些藥物都有各自適用的情況，必須仔細辨別並精確用藥。

此外，《外臺秘要》引用阮河南的話說，治療流行病，凡是清熱解毒的，沒有比苦味和酸味更有效的。所以多用苦參、青葙、艾葉（《千金方》中這裡用梔子）、葶藶、苦酒、烏梅等藥。這才是重點。如果熱邪很盛，不用苦酸的藥物就無法痊癒。熱邪在身體裡，不及時治療，治療時又不用苦酸的藥物，就像救火不用水一樣，必然無法脫離危險。《千金翼方》說，曾經看到太醫治療傷寒，只用大青葉、知母等寒涼藥物，完全違背了張仲景的本意。雖然用了湯藥，但卻毫無效果。這兩種說法相反，都有偏頗之處。另外，楊仁齋在《直指方》的「積熱論」中說，所有的熱都源於心，熱邪過盛會損傷血液。熱邪源於心，所以洗心散是不可缺少的；熱邪能損傷血液，所以四順清涼飲也是不可或缺的。程若水在《醫彀彀之》中說，退熱的方法，關鍵在於清心，必須用麥門冬、燈心草、白朮、茯苓等藥。因為心是身體的主宰，是萬事萬物的根本。如果心不清靜，就會妄動而使熱邪無法消退。然而，熱邪過盛會損傷血液，血液瘀滯則氣機鬱結，熱邪就更難消退。所以退熱的方法，還在於調和血液，可以用川芎、當歸等藥物。如果陽氣浮越於外，就應該收斂並使其下降，可以用參苓白朮散，加薑棗煎服。楊仁齋還說，退熱用寒涼藥，不可完全清除熱邪，如果還有少許餘熱未退。