《藥治通義》~ 卷二 (3)
卷二 (3)
1. 治有輕重
戴復庵曰：藥病須要適當。假如病大而湯劑小，則邪氣少屈，而藥力已乏，欲不復治，其可得乎？猶以一杯水，救一車薪火，竟不得滅，是謂不及。若證小而湯劑大，則邪氣已盡，而藥力有餘，欲不得正，其可得乎？猶火熾昆岡，玉石俱焚，是謂太過。二者之論，惟中而已。
過與不及，皆為偏廢。然而太過尤甚於不及。蓋失於姑息，邪復勝正者，只是勞而無益，猶可勉而適中。或失苛暴，則邪氣被傷，因而羸瘠者有之，危殆者有之。此所謂尤甚也，可不戒哉。嘗考仲景，於承氣條下則曰：若更衣止後服。於桂枝方下則曰：微汗漐漐乃佳，不可令水淋漓。
其旨深矣。（推求師意。）
顧焉文曰：慎齋先生云：夫病重者其藥輕，病輕者其藥重。此又從七方之義，再進竿頭，通變於既窮，救民於垂絕，仁人之用心，其至矣乎。其所謂病輕者，非輕也，以其邪氣初感，元氣未虧，故病雖重，猶謂之病輕，宜亟用重劑，劫而奪之。所謂病重者，久病元氣微弱，如小草將枯，
若大加浸灌，速其斃耳，須用小水，漸沾潤之，庶有回生之機。（本草匯箋。）
程若水曰：用藥又不可過與驟。假如人之病，利用溫藥，即以溫藥治之，藥非不對證也。苟愈而過用溫劑，則祛一病，又生一病矣。諸證用藥皆然。又如人久病血氣極虛，當補以溫，尤宜徐徐進藥，以俟血氣之復。倘驟用溫藥亟補，則將敗之血氣，不能勝其藥力，即所用之藥，極與證合，亦將歸於敝而已。（醫彀）
按孫真人曰：病輕用藥須少，病重用藥即多。此則醫之一隅，何足怪也。蓋復庵本於此意，而論服藥多少，亦可該施治之理。焉文別發一義，若水辨過驟之害，皆不外於輕重適中之謂，故並載之。張子剛雞峰普濟方曰：凡人三部脈，大小沉浮遲疾，同等不越，至數勻和者，雖病有寒熱不解，
此為陰陽和平之脈，縱病必愈。此乃感小邪之氣，故不可深治大攻，吐瀉發汗，若藥勢過多，反致危損，切切禁之。又方仁聲泊宅編，載一老醫論小病不須深治，但服溫平劑，正氣逐濕痹，可延歲月。並言小病深治，誅罰無過之弊。又證治要訣，有舉傷寒治驗，以為用藥太過之戒。
而徐洄溪醫學源流論，病深非淺藥能治論中所言，其意相發，曰：世又有極重極久之病，諸藥罔效，忽服極輕淡之方而愈，此乃其病本非專治之方，從前皆系誤治，忽遇對證之藥，自然應手而痊也。
白話文：
戴復庵說：用藥治病必須恰當。如果病情嚴重而藥量太少，那麼邪氣只是稍微被壓制，藥力就已經不足，想要治好病，怎麼可能呢？這就像用一杯水去救一車柴火，根本無法撲滅，這就叫做「不及」。如果病情輕微而藥量過大，那麼邪氣已經清除，藥力卻還有餘，想要恢復正常，怎麼可能呢？這就像火勢猛烈焚燒山岡，連玉石都會一起燒毀，這就叫做「太過」。這兩者的說法，就是要恰到好處而已。
藥物過量或不足，都是偏頗的。然而，藥物過量比不足更嚴重。因為如果只是姑息，邪氣反而勝過正氣，只是徒勞無功，還能勉力調整到適中。但如果過於嚴苛猛烈，那麼邪氣雖然被傷，但因此導致身體虛弱的，或者導致危險的，都有可能發生。這就是所謂「過量更為嚴重」的原因，怎能不警惕呢？我曾經研究過張仲景的醫書，在承氣湯的條文下說：「如果排便後就停止服藥。」在桂枝湯的條文下說：「微微出汗是最好的，不可讓汗水淋漓。」這些都含義深遠（需要推究醫者的用意）。
顧焉文說：慎齋先生認為：「病情重的，藥量要輕；病情輕的，藥量反而要重。」這又是從七方的理論上，更進一步，在窮途末路時能靈活變通，在人民瀕臨絕境時施予救治，這真是仁者的用心啊！他所說的「病情輕」，並不是真的輕，而是因為邪氣剛入侵，元氣還沒有虧損，所以即使病情看起來很重，仍然算是「病情輕」，應該立刻使用重劑，把邪氣劫奪清除。他所說的「病情重」，指的是久病導致元氣微弱，就像小草快要枯萎，如果大量灌溉，反而會加速它的死亡，必須用少量水，慢慢滋潤它，或許才有復生的機會。（出自《本草匯箋》）
程若水說：用藥又不可以過量或太快。比如，某人的疾病適合用溫藥，就用溫藥治療，藥物對症是沒錯。但如果病癒後還繼續過度使用溫藥，就會去除一種病，又產生另一種病。各種疾病用藥都是如此。又比如，某人久病導致血氣極度虛弱，應該用溫藥補養，尤其要慢慢進藥，等待血氣恢復。如果突然大量用溫藥進補，那麼快要敗壞的血氣，無法承受藥力，即使所用的藥物非常對症，最終也會走向衰敗。（出自《醫彀》）
孫思邈說過：「病輕用藥要少，病重用藥要多。」這只是醫理的一個面向，不足為奇。大概戴復庵的觀點也是基於這個意思，並進一步闡述服藥的多少，其實也可以涵蓋施治的道理。顧焉文又另外提出一種見解，程若水則辨析了用藥過量、過快的危害，這些都離不開用藥要輕重適中的道理，所以一併記錄下來。張子剛在《雞峰普濟方》中說：「凡是人的寸關尺三部脈，大小、沉浮、遲疾都一樣，數目均勻平和，即使有寒熱等疾病沒有解除，這也是陰陽平和的脈象，縱然有病也一定會好。這是因為感冒到微小的邪氣，所以不可以用重藥深治，進行吐、瀉、發汗等療法。如果藥力過猛，反而會導致危險損害，一定要謹慎。」另外《仁聲泊宅編》也記載一位老醫生說，小病不需要用深層治療，只要服用溫和的藥劑，扶正氣、驅除濕痹，就可以延年益壽。還說小病卻用重藥深治，有如誅罰無罪之人一樣，是弊端。另外《證治要訣》中，也有引用傷寒的治療經驗，作為用藥太過的反面教材。
而徐洄溪在《醫學源流論》的「病深非淺藥能治」篇中提到，它的意思是相互呼應的，他說：「世上確實有非常嚴重、非常久遠的疾病，各種藥物都沒有效果，卻突然服用非常輕淡的藥方就治癒了，這是因為疾病本身並非特定藥方才能治療，之前都是錯誤的治療方式，突然遇到對症的藥物，自然就應手而痊癒了。」
2. 治有先後
沈目南曰。病在表，而醫反下之，誅伐無過，致傷脾胃之氣，所以下利清穀不止。然雖身疼表證未解，當救誤下之逆為急，不可顧慮表邪，以致內陽下脫。必俟元陽恢復，清便自調之後，急當救表。然表當急救，何也？蓋恐內陽初復未充，外邪陷入，又變結胸痞滿耳。（金匱編注。）
趙以德曰。痼疾，病已沉痼，非旦夕可取效者。卒病，謂卒然而來，新感之病，可取效於旦夕者。乘其所入未深，急去其邪，不便稽留而為患也。且痼疾之人，正氣素虛，邪尤易傳。設多瞻顧，致令兩邪相合，為患不淺。故仲景立言於此，使後學者知所先後也。（醫宗金鑑引○按朱二然校印金匱二注。此係周禹載補註。）
按金匱首篇第十四十五兩條，以示治有緩急先後之序，不可逆施之義。沉趙所釋，於諸家注中，最為約核。故櫟蔭府君撰金匱輯義，既所援據，今又揭出，以備楷式。但前條所論，就表熱裡虛而言。考之經旨，如表熱裡實者，則其法相反。蓋表熱裡虛，則必先里而後表，何也？
先實里者，恐脫候倏至，邪亦從陷也。里既實，而從事於表，亦不為遲。設先救表，則虛耗之陽，隨汗益奪，豈望邪氣外散耶。表熱裡實，則必先表而後里，何也？先攻表者，恐表邪併入，裡熱壅重也。表既解，而從事於里，亦不為遲。設先攻裡，則胃空邪乘，遂為壞病，豈望邪氣內解邪？
乃是仲景之明律，不可不知也。楊仁齋直指方曰。治病如奕棋，當先救急，急者何？救其重而略其輕也，亦先後之謂也。（金匱水氣病第二十二條。亦是先後之例。然彼條言急則治其標之意，而與卒病痼疾，稍有不同。）
又按朱丹溪引絜矩新書，謂有雜合邪者，當以雜合法活之。譬如，感冒外邪，兼為食所傷，而平昔多怒，又平時房勞者，且補中化食行滯，清涼胃火，而以薑辣行之，則中氣稍回，外感自解。（見局方發揮，而載復庵推求師意。樓仙岩醫學綱目，所載為詳。）此不知仲景先後之例者，
而此等許多證候，固非一方之所能籠罩，其駁雜無統，一至如此，則互相牽制，功力迂慢，豈得奏奇功乎？可謂陋矣。
又按蔣孝琬曰。或病先患冷，而卒得熱者，治熱不愈，尋加進平溫之藥而調之，不然冷方轉增。或冷患熱時治之，不可一用熱藥攻之，反得熱蒸。又曰。病力弱者，形肉多消欲治之法，先以平和湯一兩劑少服，通調血氣，令病人力漸漸強生，然後可服當病大藥耳。（並家宿禰公醫心方引。
）此一言冷熱混淆，一言先虛後實，俱系施治先後之例，仍附存之。（雞峰普濟方，有本病中別生滯礙條，宜參。）
白話文：
沈目南說：如果疾病在表，醫生反而用攻下的藥物，這就像過度地誅伐，會傷害脾胃之氣，導致腹瀉不止。即使身上疼痛的表證還沒解除，也要先處理因誤用下藥造成的逆反情況，這是最緊急的，不能顧慮表邪，以免導致體內陽氣下脫。必須等到元陽恢復，腹瀉自然停止後，再趕緊治療表證。為什麼表證要急著治療呢？因為擔心體內陽氣剛恢復還不夠充足，外邪趁虛而入，又會轉變成胸部結塊或胸悶脹滿的病症。
趙以德說：所謂痼疾，就是病已經很深，不是短時間可以見效的。所謂卒病，就是突然發生的，新感染的疾病，可以在短時間內見效。應該趁病邪還沒深入時，趕快去除，不要拖延而留下禍患。而且患有痼疾的人，正氣通常比較虛弱，邪氣更容易傳變。如果考慮太多，導致兩種邪氣互相結合，危害會更大。所以張仲景在此提出先後的順序，讓後來的學者知道治療的先後。
總之，《金匱要略》開頭的第十四、十五條，就是在說明治療有緩急先後的順序，不可以顛倒。沈、趙兩位的解釋，在各家注釋中最簡明扼要。所以，櫟蔭府君編寫《金匱輯義》時也採用了他們的觀點，現在也把它列出來，作為學習的楷模。但前面所說的，是針對表熱裡虛的情況而言。如果根據經典的原則來看，如果是表熱裡實的情況，治療方法就會相反。
如果是表熱裡虛，就必須先治療裡再治療表，為什麼呢？因為要先治療虛弱的裡，是為了防止虛脫的情況突然發生，邪氣也會跟著陷入體內。等到裡面的虛證改善後，再治療表，也不算晚。如果先治療表，那麼虛耗的陽氣會隨著汗液更加流失，怎麼可能期望邪氣散發出去呢？如果是表熱裡實，就必須先治療表再治療裡，為什麼呢？因為先攻擊表邪，是為了防止表邪侵入體內，導致裡熱更加嚴重。等到表證解除後，再治療裡，也不算晚。如果先攻擊裡，那麼胃會空虛，邪氣會趁虛而入，導致病情惡化，怎麼可能期望邪氣從體內排出呢？
這就是張仲景所訂下的明確原則，不可不知。楊仁齋的《直指方》說：治療疾病就像下棋，應該先救急，什麼是急？就是先處理嚴重的問題，而忽略輕微的。這也是先後的道理。
朱丹溪引用《絜矩新書》說，如果同時患有複合的邪氣，就要用複合的方法來治療。例如，感冒外邪，又因為飲食不當而受傷，而且平時容易發怒，又有房事過勞的情況，應該先用補中、消化食物、疏通氣滯的方法，並用清涼的藥物來平息胃火，再用生薑等辛辣的藥物來幫助運行，這樣中氣稍微恢復，外感自然就會解除。這種治療方法是不了解張仲景的先後治療原則。
這些複雜的病症，本來就不是一個方子可以涵蓋的，如果這麼駁雜又沒有系統地治療，就會互相牽制，藥效進展緩慢，怎麼可能達到神奇的功效呢？可謂是淺陋了。
蔣孝琬說：有的人本來是患冷病，突然轉為熱病，如果治療熱病卻沒有好轉，就要試著加入平和溫性的藥物來調養，不然原本的冷病會更加嚴重。或者，本來是冷病，轉為熱病時，不能直接用熱藥來攻治，反而會讓熱勢更盛。又說：如果病人的體力很差，身體消瘦，要治療這種情況，應該先用平和的湯藥，少量服用一兩劑，來疏通調和氣血，讓病人的體力慢慢恢復，然後才能服用針對病症的藥物。這一個說的是冷熱混淆的情況，一個說的是先虛後實的情況，都是關於治療先後的例子，一起附在此處。
3. 治貴應變
趙嗣真曰。厥為亡陽。不能與陰相順接。咽乾為津液寡。煩躁吐逆。為寒格而上也。故宜甘草乾姜。以溫里復陽。甘草芍藥。益其汗奪之血。然後可以復陰陽不足之氣。得腳伸後。或讝語者。由自汗小便數。胃家先自津液干少。又服乾薑性燥之藥。以致陽明內結讝語。雖然非邪實大滿。
故但用調胃承氣以調之。仍少與之也。原其芍藥甘草湯。乃是厥愈足溫後。專治兩脛攣急之藥。非正治脈浮自汗出小便數之藥也。自常人觀之。豈不曰自汗小便數證。又無自利。遽用乾薑溫之。因而以致結燥讝語。後卻用芒硝大黃寒藥。以解其熱。似若失次。使病家遇此。必歸咎醫人。
以為誤用乾薑熱燥之失。後藥解先之差矣。殊不知仲景之意。不患乎乾薑之熱。惟患乎正氣之虛。正氣之長。邪氣之所由消也。且自汗小便數等證。為表裡俱虛。治法必先復其陰陽不足之正氣。然非乾薑芍藥甘草不可。至於正氣陰陽已復。而內有所主。則雖胃燥讝語。不過大便內結。
大黃芒硝。潤滑而去之。而正氣內強。不至下脫。結燥□而正氣安矣。以上用藥次第。先熱後寒。先補後瀉。似逆而實順。非仲景之妙。孰能至是哉。後之學者。可不以此為法。推廣而應變。吾何暇辨病家之繆謗也耶。（汪石山傷寒選錄引。）
接治病之法。所要在應變。所難亦在應變。蓋病之情機。固不可窮。陰陽之進退。邪正之消長。千狀萬態。變化不一。或一證愈。而更生一證。或彼候未去。而又發此候。有可必其變者。有不可必其變者。要之其人情思之感動。飲食之失節。起居之違度。及節氣之交錯。藥劑之誤謬。
皆能為變。醫者審諦脈證。隨權制宜。圓機活法。方稱合轍。是治之要於應變也。是以昨日所處。今日換之。今日所易。明日或轉。雖殆似無特操。而理或有不得不爾者。然必也處靜觀動。反覆熟察。不敢苟且鹵莽之可也。是治之難於應變也。仲景之於甘草乾薑湯諸變。正是所以示活通之妙。
故茲表趙氏之注。以為例焉。咳嗽中小青龍湯下已續後五章。亦同其趣。如前所敘標本先後諸義。並可互發矣。且有其證變而治不須變者。如桂枝證服之反煩。猶用桂枝者。是也。有證不變而治宜變者。如赤石脂禹餘糧湯證。複利其小便者。是也。俱不可不審。如夫見頭治頭。
數數換方。而藉口達變者。與固執不移。莫敢顧慮。而自矜卓見者。其陋則一也。（頃檢永富獨嘯漫遊雜記。有一條。曰。治療之道二端。曰持重。曰逐機。所謂持重者。病深則治一。非迂慢而過日也。所謂逐機者。證移則輒隨。非迷惑而轉方也。持重者常也。逐機者變也。
勿能逐機。而失於持重焉。勿務持重。而忽於逐機焉。此言明核。先得吾意矣。但逐機字有病。當作應機為穩。）
又按無名氏史載之方跋。稱載之之術曰。蓋其審證精切。不過三四服立愈。喻（當逾訛。）是而不效。乃察病按方之不審。便當改轍。不可泥也。此言證不變。而治須變者。然其云決效否於三四服者。殆不免誇大也。王中陽養生主論曰。閭閻之家。不諳服餌。投藥未幾。或證當轉變。
或藥病相攻。便言有隔。即從事乎異端不根之說。而中道而廢。明明易治之病。翻成不救之危。此言證變而治不宜變者。實仲景桂枝湯服法之遺意也。又程若水醫彀。治發斑案。張景岳全書。治戰汗案。並言治宜持重者。亦後學模範耳。（若水按云。癸未年。崇梵僧規大患發熱頭疼。
疲倦之極。診其脈。氣口大於人迎三倍。虛浮無力。予用補中益氣湯。去升麻。加附子一片。冰冷服之。越三兩時。遍體發紅斑。時醫謂為熱藥所誤。予曰。不然。此非彼所識。蓋因正氣未復。虛火遊行於外。故發斑耳。仍將前藥。再加附子一片。服一貼。其病悉除。景岳按。
拈於拙著傷寒廣要少陰篇。今不復贅。）
白話文：
標題：治病貴在應變
趙嗣真說：病人出現厥證，代表陽氣衰竭，無法與陰氣順利銜接，導致咽喉乾燥，是因體內津液不足。煩躁嘔吐，則是因寒邪阻隔，氣機上逆所致。所以應該用甘草、乾薑來溫補脾胃，恢復陽氣；用甘草、芍藥來補充因出汗過多而耗損的血液，這樣才能恢復陰陽不足的氣。病人在腳能伸直後，若出現胡言亂語，是由於病人本身自汗、小便頻繁，導致胃腸津液先枯竭，又服用乾薑這種燥熱的藥，以致陽明經內熱結而胡言亂語。雖然這不是邪氣旺盛，但只要用調胃承氣湯來調理即可，並可稍微給予藥物。原先芍藥甘草湯，是用在厥證痊癒、腳溫暖後，專門治療小腿抽筋的藥，並非正治脈浮、自汗出、小便頻繁的藥。一般人來看，肯定會說，自汗、小便頻繁，又沒有腹瀉，卻急著用乾薑溫補，導致結燥、胡言亂語，之後又用芒硝、大黃這種寒藥來解熱，似乎順序顛倒。如果病人遇到這種情況，一定會怪罪醫生，認為是誤用乾薑這種熱燥的藥，導致後來的藥解除了先前的錯誤。但其實，仲景的本意，不是害怕乾薑的熱性，而是擔心正氣的虛弱。正氣增強，邪氣自然消散。況且自汗、小便頻繁等症狀，是屬於表裡俱虛的證候，治療方法必須先恢復陰陽不足的正氣，而這非乾薑、芍藥、甘草不可。至於正氣、陰陽已經恢復，而體內有所主導，即使胃腸燥熱、胡言亂語，也只是大便內結，用大黃、芒硝來潤滑排除即可，而且正氣內強，不會虛脫。結燥消除，正氣自然安穩。以上用藥的次序，先熱後寒，先補後瀉，看似相反，其實是順應病情的。若非仲景的精妙之處，誰能做到如此？後世的學者，應該以此為法則，推廣運用並適應變化，我哪有時間去辯駁病家無端的指責呢！（汪石山傷寒選錄引）
接續治療疾病的方法，重點在於應變，難點也在應變。因為病情的變化，實在難以窮盡，陰陽的進退，邪正的消長，千變萬化，沒有一定的規律。有時一個症狀剛好，又出現另一個症狀；有時前面的症狀還沒消失，又發作了新的症狀。有些變化是可以預料的，有些變化是無法預料的。總之，人的情緒波動、飲食不節制、作息不規律，以及節氣的交替、藥物的誤用，都可能導致病情變化。醫生必須仔細診察脈象和症狀，隨機應變，靈活運用，才能符合醫理。所以說，治療的重點在於應變。因此，昨天用的藥，今天可能就要換掉；今天變更的藥，明天或許又要再改。雖然看起來好像沒有固定原則，但其實是不得不如此。然而，必須在冷靜的狀態下觀察病情變化，反覆仔細地研究，絕對不能草率行事。這才是治療的難點在於應變。仲景運用甘草乾薑湯的各種變化，正是要展現靈活變通的精妙之處。所以在此列出趙氏的註解，作為一個例子。咳嗽篇中小青龍湯之後的五章，也都是同樣的道理，如同前面所敘述的標本先後等觀念，可以互相參照發揮。況且，有些症狀雖然變化，但治療方法不需要改變，例如桂枝證病人，服藥後反而出現煩躁，但仍然使用桂枝湯；有些症狀沒有改變，但治療方法卻需要改變，例如赤石脂禹餘糧湯證病人，又出現小便不暢，這都是不可以不仔細辨別的。如果只看到頭痛就治頭，頻繁地更換藥方，卻說是靈活變通；或者固執己見，不肯變通，卻自以為高明，這兩種做法都一樣淺陋。（近來翻閱永富《獨嘯漫遊雜記》，其中有一條提到：治療的原則有二：一是穩重，二是隨機應變。所謂穩重，是指病症深重時，要專一用藥，不是迂腐拖延時間；所謂隨機應變，是指症狀改變時，要隨之改變用藥，不是迷惑而亂換藥方。穩重是常規，隨機應變是變化。不能只追求隨機應變，而忽略了穩重；也不能只強調穩重，而忽略了隨機應變。這個說法很明確，跟我的想法不謀而合。只是「逐機」這個詞有些不妥，應該用「應機」比較恰當。）
另外，根據無名氏《史載之方跋》的記載，他稱讚載之的醫術說：「他審察病情的精確程度，往往只要三四服藥就可痊癒。如果沒有效果，就要檢查是否是診斷或用藥不當，就應該立刻變更治療方法，不能固執己見。」這說明了症狀沒有改變，但治療方法需要改變的情況。不過他說三四服藥就一定見效，可能有些誇大了。王中陽《養生主論》中說：「鄉下人不熟悉服藥，服藥沒多久，就可能因為病情轉變，或是藥物與疾病互相衝突，就說有問題，於是聽信那些沒有根據的說法，導致治療中斷。明明是容易治療的疾病，反而變成無法挽救的危險。」這說明了症狀改變，但治療方法不宜改變的情況，其實是仲景桂枝湯服法的遺意。還有程若水的《醫彀》中，治療發斑的案例；張景岳《全書》中，治療戰汗的案例，都說明了治療應該穩重，也是後學的模範。（程若水註解說：癸未年，崇梵僧規患有發熱、頭痛，極度疲倦。診斷他的脈象，氣口比人迎大了三倍，虛浮無力。我用補中益氣湯，去掉升麻，加入一片附子，冰冷服用。過了兩三個小時，全身發出紅色斑點。當時的醫生說是熱藥所導致的錯誤。我說：不是這樣的，這是他們不了解的。這是因為正氣尚未恢復，虛火遊走在體表，所以才發出斑點。仍然用原來的藥，再加入一片附子，服下一帖，病就好了。景岳把這個案例收錄在拙著《傷寒廣要少陰篇》中，在此就不再贅述。）