《藥治通義》~ 卷二 (3)
卷二 (3)
1. 治有輕重
戴復庵曰。藥病須要適當。假如病大而湯劑小。則邪氣少屈。而藥力已乏。欲不復治。其可得乎。猶以一杯水。救一車薪火。竟不得滅。是謂不及。若證小而湯劑大。則邪氣已盡。而藥力有餘。欲不得正。其可得乎。猶火熾崐岡。玉石俱焚。是謂太過。二者之論。惟中而已。
過與不及。皆為偏廢。然而太過尤甚於不及。蓋失於姑息。邪復勝正者。只是勞而無益。猶可勉而適中。或失苛暴。則邪氣被傷。因而羸瘠者有之。危殆者有之。此所謂尤甚也。可不戒哉。嘗考仲景。於承氣條下則曰。若更衣止後服。於桂枝方下則曰。微汗漐漐乃佳。不可令水淋漓。
白話文：
戴復庵說：用藥治病需要適當。假如病症嚴重，但藥湯劑量卻很小，那麼邪氣就會得不到壓制，而藥力也已經不足，想要繼續治療就沒有效果了。這就好比用一杯水去救一車薪火，最終還是滅不了火，這就是不及。
如果病症輕微，但藥湯劑量卻很大，那麼邪氣已經被消滅了，但藥力卻還有餘，想要恢復正常就難了。這就好比火勢過旺，燒到了山坡，玉石都被燒毀了，這就是過度。這兩種情況，只有適中才是最好的。
過度和不及都是偏廢，但過度比不及更嚴重。因為失於姑息，邪氣又會戰勝正氣，這樣就只是徒勞無功，勉強達到適中還有可能。而如果失於苛暴，那麼邪氣就會受到傷害，導致身體虛弱的人，危及生命的都有。這就是過度比不及更嚴重的道理，不可不戒啊！
我曾經研究過仲景的著作，在承氣湯的條目下，他說：「如果病人已經換了衣服，才開始服用藥物，則療效會減弱。」在桂枝湯的條目下，他說：「微微出汗，汗出不多才是最好的，不要讓病人汗出如雨。」
其旨深矣。（推求師意。）
顧焉文曰。慎齋先生云。夫病重者其藥輕。病輕者其藥重。此又從七方之義。再進竿頭。通變於既窮。救民於垂絕。仁人之用心。其至矣乎。其所謂病輕者。非輕也。以其邪氣初感。元氣未虧。故病雖重。猶謂之病輕。宜亟用重劑。劫而奪之。所謂病重者。久病元氣微弱。如小草將枯。
若大加浸灌。速其斃耳。須用小水。漸沾潤之。庶有回生之機。（本草匯箋。）
程若水曰。用藥又不可過與驟。假如人之病。利用溫藥。即以溫藥治之。藥非不對證也。苟愈而過用溫劑。則祛一病。又生一病矣。諸證用藥皆然。又如人久病血氣極虛。當補以溫。尤宜徐徐進藥。以俟血氣之復。倘驟用溫藥亟補。則將敗之血氣。不能勝其藥力。即所用之藥。極與證合。亦將歸於敝而已。（醫彀）
白話文：
這個道理很深奧。
顧元文說：「慎齋先生說，疾病嚴重的人，藥物應該輕，疾病輕微的人，藥物應該重。這又從七方之義進一步深入，在絕境中找到變通之道，在病人快要斷氣時救活他們，仁醫的用心，真是到了極致！他們所謂的病輕，其實並不輕，只是因為邪氣剛開始侵襲，元氣尚未受損，所以雖然疾病嚴重，卻仍然被稱為病輕，應該趕快用重劑，迅速地將邪氣驅除。所謂的病重，是久病元氣虛弱，就像小草快要枯萎，如果大量灌水，只會加速死亡。必須用少量的水，慢慢地滋潤它，才有可能起死回生。」（出自《本草匯箋》）
程若水說：「用藥不能過於急躁，就像人得了病，應該用溫藥，就用溫藥治療，藥物本身並沒有不對症。但如果病好了卻過度使用溫劑，就會祛除一種病，又會產生另一種病。各種證狀用藥都是如此。又像人久病血氣極度虛弱，應該用溫藥補益，尤其應該慢慢地進藥，等待血氣恢復。如果急用溫藥快速補益，就會使虛弱的血氣無法承受藥力，即使所用的藥物完全符合證狀，最終也會適得其反。」（出自《醫彀》）
按孫真人曰。病輕用藥須少。屙重用藥即多。此則醫之一隅。何足怪也。蓋復庵本於此意。而論服藥多少。亦可該施治之理。焉文別發一義。若水辨過驟之害。皆不外於輕重適中之謂。故並載之。張子剛雞峰普濟方曰。凡人三部脈。大小沉浮遲疾。同等不越。至數勻和者。雖病有寒熱不解。
此為陰陽和平之脈。縱病必愈。此乃感小邪之氣。故不可深治大攻。吐瀉發汗。若藥勢過多。反致危損。切切禁之。又方仁聲泊宅編。載一老醫論小病不須深治。但服溫平劑。正氣逐濕痹。可延歲月。並言小病深治。誅罰無過之弊。又證治要訣。有舉傷寒治驗。以為用藥太過之戒。
白話文：
孫真人說，病輕用藥量要少，病重用藥量就要多。這就是醫術中的一個小技巧，没什么好奇怪的。復庵的論述也基於此，分析服藥量的多少，也能概括治療的道理。另外，文章還提出了其他觀點，例如水性過急的危害等等，都離不開輕重適中的原則，所以才把這些內容都收錄在一起。張子剛在《雞峰普濟方》中說，人體的三部脈象，無論大小、沉浮、遲疾，都應該均衡一致，脈象勻和，即使有寒熱不解的病症，也屬於陰陽平和的狀態，病一定會好。這只是因為感染了輕微的邪氣，所以不能过度治疗，不能使用强烈的吐瀉、發汗藥物。如果藥物過多，反而會造成危險，務必小心谨慎。另外，《泊宅編》中記載一位老醫生說，小病不需要深治，只要服用溫和的藥物，正氣就能驅除濕邪痺症，延年益壽。同樣的，小病深治，就像過度懲罰一样，會帶來不必要的危害。還有《證治要訣》中也舉了傷寒的治療案例，以此告誡大家用藥過量的危害。
而徐洄溪醫學源流論。病深非淺藥能治論中所言。其意相發。曰。世又有極重極久之病。諸藥罔效。忽服極輕淡之方而愈。此乃其病本非專治之方。從前皆系誤治。忽遇對證之藥。自然應手而痊也。
白話文：
在徐洄溪所撰寫的《醫學源流論》中，有提到一個觀點，說道：在這個世界上，有些疾病非常嚴重且持續時間很久，各種藥物都無法奏效。然而，突然間服用一些極為輕微、清淡的藥方後，病情竟然痊癒了。這表示他們的疾病原本並不是針對特定治療方法的，過去的治療都是錯誤的。突然間遇到了對症下藥的情況，因此病情自然而然地得到恢復。
2. 治有先後
沈目南曰。病在表。而醫反下之。誅伐無過。致傷脾胃之氣。所以下利清穀不止。然雖身疼表證未解。當救誤下之逆為急。不可顧慮表邪。以致內陽下脫。必俟元陽恢復。清便自調之後。急當救表。然表當急救。何也。蓋恐內陽初復未充。外邪陷入。又變結胸痞滿耳。（金匱編注。）
趙以德曰。痼疾。病已沉痼。非旦夕可取效者。卒病。謂卒然而來。新感之病。可取效於旦夕者。乘其所入未深。急去其邪。不便稽留而為患也。且痼疾之人。正氣素虛。邪尤易傳。設多瞻顧。致令兩邪相合。為患不淺。故仲景立言於此。使後學者知所先後也。（醫宗金鑑引○按朱二然校印金匱二注。此係周禹載補註。）
白話文：
沈目南認為，疾病表在，醫生卻用下法治療，無異於無端攻擊，傷及脾胃之氣，所以才會導致腹瀉不止，排泄清穀物。雖然身體疼痛，表證未解，但當務之急是救治錯誤下法的逆氣，不能顧慮表邪，導致內陽下脫。必須等到元陽恢復，排便恢復正常後，才急救表證。為何表證要急救？因為擔心內陽剛恢復還未充盈，外邪入侵，又會轉化為胸悶氣短，痞滿等症狀。
趙以德認為，痼疾指的是已經沉積很久的疾病，非一朝一夕可以見效。卒病是指突然發生的新感疾病，可在短時間內見效。要趁著邪氣未深入，趕快去除邪氣，不宜拖延導致病情加重。而且痼疾之人，正氣本來就虛弱，邪氣更容易傳播。如果過於猶豫，導致內外邪氣結合，危害更大。所以仲景在此立言，讓後學者知道治療的先後順序。
按金匱首篇第十四十五兩條。以示治有緩急先後之序。不可逆施之義。沉趙所釋。於諸家注中。最為約核。故櫟蔭府君撰金匱輯義。既所援據。今又揭出。以備楷式。但前條所論。就表熱裡虛而言。考之經旨。如表熱裡實者。則其法相反。蓋表熱裡虛。則必先里而後表。何也。
先實里者。恐脫候倏至。邪亦從陷也。里既實。而從事於表。亦不為遲。設先救表。則虛耗之陽。隨汗益奪。豈望邪氣外散耶。表熱裡實。則必先表而後里。何也。先攻表者。恐表邪併入。裡熱壅重也。表既解。而從事於里。亦不為遲。設先攻裡。則胃空邪乘。遂為壞病。豈望邪氣內解邪。
白話文：
《金匱要略》首篇第十四、十五兩條講述了治療疾病時緩急先後順序的重要性，不可顛倒。沉趙的解釋在諸家注釋中最为精简，所以櫟蔭府君撰寫的《金匱輯義》引用了沉趙的观点。现在又将沉趙的解释摘錄出來，作為典範。但是，前面所论述的只是针对表热里虚的情况而言。根据经文的意思，如果遇到表热里实的情况，那么治疗方法就相反了。因为表热里虚，就必须先治里再治表。为什么呢？
因为先治里，怕脱候突然出现，邪气也会随之侵入。如果里实，再治疗表，也不算迟。假设先救表，那么虚耗的阳气随着汗液流失，怎么能期待邪气外散呢？表热里实，就必须先治表再治里。为什么呢？因为先攻表，怕表邪侵入里，导致里热壅塞加重。表症解除后，再治疗里，也不算迟。假设先攻里，那么胃空邪乘，就会导致病情加重，怎么能期待邪气内解呢？
乃是仲景之明律。不可不知也。楊仁齋直指方曰。治病如奕棋。當先救急。急者何。救其重而略其輕也。亦先後之謂也。（金匱水氣病第二十二條。亦是先後之例。然彼條言急則治其標之意。而與卒病痼疾。稍有不同。）
又按朱丹溪引絜矩新書。謂有雜合邪者。當以雜合法活之。譬如。感冒外邪。兼為食所傷。而平昔多怒。又平時房勞者。且補中化食行滯。清涼胃火。而以薑辣行之。則中氣稍回。外感自解。（見局方發揮。而載復庵推求師意。樓仙岩醫學綱目。所載為詳。）此不知仲景先後之例者。
而此等許多證候。固非一方之所能籠罩。其駁雜無統。一至如此。則互相牽制。功力迂慢。豈得奏奇功乎。可謂陋矣。
白話文：
這段文字出自於《傷寒論》的註解，作者是楊仁齋。內容大意如下：
治療疾病，就像是下棋一樣，首先必須解決最緊急的問題，也就是要先救重病，忽略輕症，這是治療順序的原則。在《金匱要略》中的水氣病篇（第22條），也是遵循這個順序的例子。但這裡的「急」指的是針對主要症狀進行治療，和處理急病、長期疾病的情況有所不同。
接著，引用了朱丹溪的觀點，提到當面對複雜的病態時，應採取綜合治療的方法。例如，如果患者同時受到風寒（感冒）影響，並因飲食過量而導致消化不良，且患者平時經常生氣，性生活過度，那麼應該通過補充中藥、調節消化、清熱解毒和使用帶辣味的薑來改善病情。這樣的治療可以幫助恢復中焦的運作，使外感的症狀得到緩解。這些內容在《局方發揮》等著作中有所提及，並且詳細說明瞭老師的意見以及樓仙岩的醫學概要。
然而，如果忽略了《傷寒論》中關於先後治療原則的應用，那麼對於如此多種且混亂的症狀，就無法用單一的方劑完全覆蓋。如果治療方式不一致、方法迂迴緩慢，難以取得奇效。這樣的治療方式，實在是太過簡陋了。
又按蔣孝琬曰。或病先患冷。而卒得熱者。治熱不愈。尋加進平溫之藥而調之。不然冷方轉增。或冷患熱時治之。不可一用熱藥攻之。反得熱蒸。又曰。病力弱者。形肉多消欲治之法。先以平和湯一兩劑少服。通調血氣。令病人力漸漸強生。然可服當病大藥耳。（並家宿禰公醫心方引。
）此一言冷熱混淆。一言先虛後實。俱系施治先後之例。仍附存之。（雞峰普濟方。有本病中別生滯礙條。宜參。）
白話文：
又按蔣孝琬曰：有些人原本患有寒症，後來突然發熱，若只治療熱症而不癒，隨即加進溫和的藥物調理，反而會加重寒症。或者寒症發熱時治療，不可直接用熱藥攻治，反而會造成熱氣蒸騰。又說：病人體力虛弱，形體消瘦，想要治療，先用平和湯一兩劑，少服，通調血氣，讓病人體力漸漸增強，然後再服用對症的重藥。
（以上引自《家宿禰公醫心方》）
這段文字一方面說明寒熱混淆的情況，一方面說明先虛後實的情況，都是指施治的先後順序。仍然附錄在此。
（《雞峰普濟方》中有「本病中別生滯礙」的條目，可以參考。）
3. 治貴應變
趙嗣真曰。厥為亡陽。不能與陰相順接。咽乾為津液寡。煩躁吐逆。為寒格而上也。故宜甘草乾姜。以溫里復陽。甘草芍藥。益其汗奪之血。然後可以復陰陽不足之氣。得腳伸後。或讝語者。由自汗小便數。胃家先自津液干少。又服乾薑性燥之藥。以致陽明內結讝語。雖然非邪實大滿。
故但用調胃承氣以調之。仍少與之也。原其芍藥甘草湯。乃是厥愈足溫後。專治兩脛攣急之藥。非正治脈浮自汗出小便數之藥也。自常人觀之。豈不曰自汗小便數證。又無自利。遽用乾薑溫之。因而以致結燥讝語。後卻用芒硝大黃寒藥。以解其熱。似若失次。使病家遇此。必歸咎醫人。
白話文：
趙嗣真說：厥證是陽氣虛衰，無法與陰氣相順暢連結。咽喉乾燥是因為津液不足。煩躁、嘔吐，是寒氣阻滯上逆所致。因此應該用甘草和乾薑溫暖內里，恢復陽氣；用甘草和芍藥，補充汗液和血液的損失，然後才能恢復陰陽不足之氣。
病人腳伸直之後，可能出現言語不清的現象，這是因為自汗、小便頻繁，胃部先出現津液乾燥不足，又服用乾薑這種燥性藥物，導致陽明經內結熱，而出現言語不清。雖然這不是邪氣實滿的表現，
但只用調胃承氣湯調治，還是應該適度服用。原本的芍藥甘草湯，是厥證痊癒，足部溫暖之後，專門用來治療兩腿痙攣的藥方，不是治療脈浮、自汗、小便頻繁的正治藥物。
從常人的角度來看，自汗、小便頻繁，又沒有腹瀉，就貿然用乾薑溫暖，反而導致內熱結聚，出現言語不清，之後又用芒硝和大黃這種寒涼藥物，去解熱，好像治療次序失當。病人遇到這種情況，必然會責怪醫生。
以為誤用乾薑熱燥之失。後藥解先之差矣。殊不知仲景之意。不患乎乾薑之熱。惟患乎正氣之虛。正氣之長。邪氣之所由消也。且自汗小便數等證。為表裡俱虛。治法必先復其陰陽不足之正氣。然非乾薑芍藥甘草不可。至於正氣陰陽已復。而內有所主。則雖胃燥讝語。不過大便內結。
大黃芒硝。潤滑而去之。而正氣內強。不至下脫。結燥□而正氣安矣。以上用藥次第。先熱後寒。先補後瀉。似逆而實順。非仲景之妙。孰能至是哉。後之學者。可不以此為法。推廣而應變。吾何暇辨病家之繆謗也耶。（汪石山傷寒選錄引。）
接治病之法。所要在應變。所難亦在應變。蓋病之情機。固不可窮。陰陽之進退。邪正之消長。千狀萬態。變化不一。或一證愈。而更生一證。或彼候未去。而又發此候。有可必其變者。有不可必其變者。要之其人情思之感動。飲食之失節。起居之違度。及節氣之交錯。藥劑之誤謬。
白話文：
有人误以为使用干姜会过热燥烈，认为后用药解先用药的顺序不对。其实不懂仲景的用意，他不担心干姜的热性，只担心正气不足。正气强盛，邪气自然消散。而且自汗、小便次数多等症状，都属于表里俱虚，治疗方法必须先恢复阴阳不足的正气。但没有干姜、芍药、甘草就做不到。等到正气阴阳恢复，而体内有所依附，即使胃燥口渴，最多只是大便秘结。
这时候就用大黄、芒硝润滑排泄，因为正气内强，不至于过度泻下。秘结去除，正气安稳。以上用药的顺序，先热后寒，先补后泻，看似逆反实则顺理成章，如果不是仲景的妙法，谁能做到这样呢？后来的学者可以以此为法则，推而广之，灵活应对，我何必去理会那些误解仲景医术的人呢？
接治病的方法，关键在于应变，难点也在于应变。因为疾病的机理复杂，难以穷尽，阴阳进退，邪正消长，千变万化，变化莫测。有时一种病症好了，又会生出另一种病症，或者之前的病症还没完全消失，又出现了新的症状。有些变化可以预料，有些变化无法预料。总而言之，人的情绪波动、饮食失节、起居违度、季节交替、药物误用等等，都会导致病情的变化。
皆能為變。醫者審諦脈證。隨權制宜。圓機活法。方稱合轍。是治之要於應變也。是以昨日所處。今日換之。今日所易。明日或轉。雖殆似無特操。而理或有不得不爾者。然必也處靜觀動。反覆熟察。不敢苟且鹵莽之可也。是治之難於應變也。仲景之於甘草乾薑湯諸變。正是所以示活通之妙。
故茲表趙氏之注。以為例焉。咳嗽中小青龍湯下已續後五章。亦同其趣。如前所敘標本先後諸義。並可互發矣。且有其證變而治不須變者。如桂枝證服之反煩。猶用桂枝者。是也。有證不變而治宜變者。如赤石脂禹餘糧湯證。複利其小便者。是也。俱不可不審。如夫見頭治頭。
白話文：
所有的病症都能變化。醫生必須仔細審察脈象和病症，根據實際情況靈活運用醫術，以圓通活潑的醫法，選擇合適的藥方，如同馬車行駛於正確的道路上。這便是治療疾病中應變的要訣。
因此，昨天適用的治療方法，今天可能需要改變；今天認為有效的藥物，明天可能需要調整。雖然看起來似乎沒有固定的治療方法，但實際上可能存在不得不這樣做的原因。所以，醫生必須保持平靜觀察病情的變化，反复仔细地研究，絕不可草率行事。這便是治療疾病中應變的難點。
張仲景在《甘草乾薑湯》的變化運用上，正是展現了醫術的圓通活潑之妙。
因此，我在这里引用趙氏的注釋作為例子。就像《小青龍湯》在下篇“續後五章”中繼續討論，同樣也體現了這種變化應變的醫學思想。前面所提到的標本先後等原則，可以互相參照運用。
此外，有些病症雖然變化了，但治療方法卻不需要改變。比如，服用桂枝湯後出現煩躁症狀，仍然可以繼續使用桂枝湯。有些病症雖然没有变化，但治療方法却需要改變。比如，服用赤石脂禹餘糧湯后，病人小便量增加，就需要调整治疗方案。這些情況都需要醫生仔細判斷。如同俗話說：“見頭治頭”，也就是針對症狀對症下藥。
數數換方。而藉口達變者。與固執不移。莫敢顧慮。而自矜卓見者。其陋則一也。（頃檢永富獨嘯漫遊雜記。有一條。曰。治療之道二端。曰持重。曰逐機。所謂持重者。病深則治一。非迂慢而過日也。所謂逐機者。證移則輒隨。非迷惑而轉方也。持重者常也。逐機者變也。
勿能逐機。而失於持重焉。勿務持重。而忽於逐機焉。此言明核。先得吾意矣。但逐機字有病。當作應機為穩。）
又按無名氏史載之方跋。稱載之之術曰。蓋其審證精切。不過三四服立愈。喻（當逾訛。）是而不效。乃察病按方之不審。便當改轍。不可泥也。此言證不變。而治須變者。然其云決效否於三四服者。殆不免誇大也。王中陽養生主論曰。閭閻之家。不諳服餌。投藥未幾。或證當轉變。
白話文：
常常變換治療方法，而藉此達到治療效果的人，和固執己見、不願改變的人，都犯了同樣的錯誤，就是目光短淺。
我最近看了一本名叫《永富獨嘯漫遊雜記》的書，裡面有一段話說：治療疾病有兩種方法，一種叫做「持重」，一種叫做「逐機」。所謂「持重」，就是病情嚴重時，就專注治療一個方面，不是拖延時間，慢慢等待；所謂「逐機」，就是病症變化時，就立即調整治療方法，不是糊塗地亂改方子。「持重」就是固定的治療方法，「逐機」就是根據病情變化而變化的治療方法。
如果不能靈活應變，而執著於固定的治療方法，就會錯失最佳治療時機；如果只顧著改變治療方法，而忽略了病情本身，也會適得其反。這段話說得非常精闢，正合我的想法。只不過「逐機」這個詞不太妥當，應該改成「應機」才穩妥。
另外，我還看到一篇關於醫書《載之方》的跋文，作者認為《載之方》的醫術很精妙，只要根據病情精準用藥，一般三四劑藥就能治好疾病。如果服用三四劑藥後仍然沒有效果，那就要仔細檢查病情，判斷用藥是否正確，並且根據情況改變治療方法，不能固執己見。這段話的意思是，即使病情沒有變化，治療方法也需要根據情況調整。但是作者說三四劑藥就能治好疾病，顯然有些誇大其詞。王中陽在《養生主》中說：普通百姓不了解藥物的效用，服用藥物後不久，病情可能就會發生變化。
或藥病相攻。便言有隔。即從事乎異端不根之說。而中道而廢。明明易治之病。翻成不救之危。此言證變而治不宜變者。實仲景桂枝服法之遺意也。又程若水醫彀。治發斑案。張景岳全書。治戰汗案。並言治宜持重者。亦後學模範耳。（若水按云。癸未年。崇梵僧規大患發熱頭疼。
疲倦之極。診其脈。氣口大於人迎三倍。虛浮無力。予用補中益氣湯。去升麻。加附子一片。冰冷服之。越三兩時。遍體發紅斑。時醫謂為熱藥所誤。予曰。不然。此非彼所識。蓋因正氣未復。虛火遊行於外。故發斑耳。仍將前藥。再加附子一片。服一貼。其病悉除。景岳按。
拈於拙著傷寒廣要少陰篇。今不復贅。）
白話文：
藥物和疾病相互攻擊，就說明有隔閡，因此就會遵從不根治的異端邪說，導致半途而廢。明明容易治好的病症，卻變成無法挽回的危急狀況。這句話說明病情變化了，治療方法卻不應該隨之改變，實際上是繼承了張仲景桂枝湯服法的遺意。而程若水在《醫彀》中治發斑的案例，以及張景岳在《全書》中治戰汗的案例，都強調治療應該謹慎，也是後學者的模範。