《藥治通義》~ 卷五 (8)
卷五 (8)
1. 用下勿拘結糞
勿泥又可之文。庶其可歟。再又可以誤引經論。為千古之弊。然初硬後溏。固不是可下證。但須勿以實滯下利相混看而已。
又按陽明病。熱熏內外。血液必燥。故下後調治。必與養營清燥等湯。此亦又可之卓識也。
白話文：
不要被「可以使用瀉藥就一定會導致便秘」這種說法給束縛。
不要拘泥於那些條文式的說法，希望可以這樣理解。再說，那些條文有時會誤導人，引用經典時也可能會有千年以來的弊病。雖然一開始大便硬，後來卻變稀，這確實不是適合用瀉藥的情況。但要注意，不要把「實證的便秘」和「拉稀」的情況混淆來看待。
此外，根據陽明病的狀況，熱氣會從內外熏蒸，導致血液乾澀。因此，使用瀉藥後要進行調理，必須搭配養血、滋陰潤燥的湯藥。這也是一個非常卓越的見解。
2. 下邪熱不宜丸
許學士曰。仲景論中。百一十三方。為圓者有五。理中、陷胸、抵當、麻仁、烏梅是已。理中、陷胸、抵當。皆大彈丸。煮化而服。與湯無異。至於麻仁治脾約證。烏梅治濕䘌證。（按當作蛔厥證。）皆欲必達下部。故用小丸。其他皆欲入經絡。逐邪毒、破堅癖。導瘀血、燥屎之類。須憑湯劑。
以滌除也。余見俗醫。用小丸藥。以巴豆而下邪毒。致殺人者。不可勝數。蓋巴豆止導食積。而不能去熱毒。既下之後。藏氣虛。而邪毒宛然猶在。更再以大黃、樸消下之。鮮不致斃。（按此數句。稍有病。）大抵下藥。欲其必中。必當一服而止也。故不可不慎歟。（傷寒發微論。）
柯韻伯曰。仲景下劑。只重在湯。故曰。醫以丸藥下之。非其治也。觀陷胸、抵當二丸。仍用水制。是丸復其湯。重兩許連滓服。則勢力更猛於湯散劑矣。當知仲景方。以銖兩分計者。非外感方。（按此語不知何謂。）丸以桐子大。服十丸者。不是治外感法。（傷寒論翼。）
按可下篇曰。凡可下者。用湯勝丸散。更考太陽中篇第百、二百、三兩條。則知凡欲下邪熱者。雖大黃丸。猶在所忌。不啻巴豆小丸也。陳九韶黴瘡秘錄云。如傷寒禁用丸藥。恐庸俗誤用巴豆丸。若用大黃丸則宜矣。此說非是。又吳又可論三承氣曰。不耐湯藥者。或嘔或畏。當為細末。蜜丸湯下。蓋是不得已之策也。又蜜丸、煮丸之別。當考第九卷云。
白話文：
許學士說，張仲景的《傷寒論》中，總共有一百一十三個藥方，製成藥丸的有五種，分別是理中丸、大陷胸丸、抵當丸、麻子仁丸和烏梅丸。理中丸、大陷胸丸、抵當丸都是像彈丸一樣大的藥丸，用水煮化後服用，和湯藥沒有區別。至於麻子仁丸用來治療脾約症，烏梅丸用來治療濕厥症（應該是蛔厥症），都是為了使藥力直達下部，所以做成小丸。其他的藥方，大多是希望藥力進入經絡，來驅逐邪毒、攻破堅硬的腫塊、疏導瘀血、乾燥大便等，這些都需要靠湯藥來徹底清除。
我看到一些庸醫使用小藥丸，用巴豆來瀉下邪毒，導致許多人喪命，數都數不清。巴豆只能疏導積食，並不能去除熱毒。用巴豆瀉下後，身體的臟氣虛弱，而邪毒依然存在。如果再用大黃、芒硝等藥來瀉下，很少有人不因此而死的。（這幾句話可能有點問題）總的來說，用瀉藥要力求準確有效，最好一次服用就能解決問題，所以必須謹慎。
柯韻伯說，張仲景的瀉下藥，主要重視湯藥，所以說：「用藥丸來瀉下是不對的。」看看大陷胸丸、抵當丸這兩種藥丸，仍然是用水調製的，這說明藥丸其實是湯藥的變體。把藥丸和藥渣一起服用，藥力比湯藥還要強勁。應該知道，張仲景的藥方，用銖、兩來計量的，不是治療外感疾病的藥方。藥丸做成像桐子那麼大，一次吃十丸，這不是治療外感的方法。
根據《傷寒論》中“可下”篇的說法，凡是可以瀉下的情況，用湯藥比用藥丸、藥散更好。再考察《傷寒論》太陽篇的第一百、第二百、第三百條，就會知道凡是想要瀉下邪熱的，即使是大黃丸，也是要避免使用的，更何況是巴豆這種小藥丸呢？陳九韶在《黴瘡秘錄》中說，治療傷寒禁用丸藥，恐怕庸醫誤用巴豆丸，如果用大黃丸則還可以。這種說法是不對的。吳又可論述三承氣湯時說，對於不耐受湯藥的人，或者會嘔吐、害怕吃藥的人，可以將藥磨成細末，用蜂蜜調成藥丸，再用湯藥送服。這只是不得已的辦法。至於蜜丸和煮丸的區別，可以參考第九卷的內容。
3. 溫下
張石頑曰。三承氣湯，為寒下之柔劑。白散、備急丸，為熱下之剛劑。附子瀉心湯、大黃附子湯，為寒熱互結、剛柔並濟之和劑。此鼎峙三法也。獨怪近世但知寒下一途，絕不知有溫下等法。蓋暴感之熱結，可以寒下，若久積之寒結，亦可寒下乎？是以備急等法，所由設也。
然此僅可以治寒實之結。設其人稟質素虛，雖有實邪固結，敢用剛猛峻劑攻擊之乎？故仲景又立附子瀉心湯，用芩連佐大黃，以祛膈上之熱痞，即兼附子之溫以散之。大黃附子湯，用細辛佐附子，以攻脅下寒結，即兼大黃之寒，導而下之。此聖法昭然，不可思議者也。奈何去聖久遠，
一聞此法，無論賢與不肖，莫不交相詆譭，遂至明哲束手，沉疴待斃。良可慨夫。（傷寒諸論。）
按石頑主張溫下，其意甚善。然此說則猶未為盡。蓋約下藥為三法，固涉不倫。如溫之一途，本療寒實證，而其法其緩急之別，備急丸、走馬湯，是急治之祖方也。桂枝加大黃湯、大黃附子湯，是緩治之祖方也。其藥雖寒溫並用，而其性味，則融和以溫利結寒，非為熱寒互結也。
（桂枝加大黃湯，前注謂為兼表者，既辨於傷寒論述義中。大黃附子湯立方之趣，詳論於第十卷中，並不贅。）如附子瀉心湯，是寒溫各奏其功，非溫利之謂也。（此方，尤飼鶴傷寒論貫珠集所解甚核，亦錄於述義中。）更有巴豆丸子，以去陳積之劑。宋人方書，其方殊夥，
而有驗者不一。湯液本草巴豆條云。若急治為水穀道路之劑，若緩治為消堅磨積之劑。此言實是。如張戴人，一概禁用巴豆者，非通論也。
白話文：
張石頑說：「三承氣湯是屬於用寒涼藥來攻下的溫和藥劑。白散、備急丸則是屬於用寒涼藥來攻下的強烈藥劑。附子瀉心湯、大黃附子湯，則是針對寒熱交雜、虛實並存的情況，屬於寒熱並用、剛柔並濟的和解藥劑。這三種方法就像鼎足而立一般。」但令人感到奇怪的是，近代的人只知道使用寒涼藥攻下的一種方法，完全不知道有溫補攻下的方法。一般來說，因為突然感受外邪而造成的熱結，可以用寒涼藥攻下，但如果是長期累積的寒邪凝結，難道也可以用寒涼藥攻下嗎？這就是為什麼會有備急丸等方劑的原因。
然而，這些藥方只能用來治療寒邪凝結的實證。如果這個人體質原本就虛弱，即使有邪氣實證凝結，難道可以隨便使用強烈猛烈的藥物去攻擊它嗎？因此，張仲景又創立了附子瀉心湯，使用黃芩、黃連來輔助大黃，以去除胸膈以上的熱痞，同時又兼有附子的溫熱來驅散寒邪。大黃附子湯，則是用細辛來輔助附子，來攻散脅肋下的寒邪凝結，同時也兼有大黃的寒涼，來引導邪氣向下排出。這些聖賢的用藥方法非常清楚明白，真是令人感到不可思議。但無奈的是，由於距離聖賢的時代已經很久遠，
一旦聽到這種治療方法，無論是賢能的人還是不肖的人，沒有不互相詆毀的，以至於聰明的人也束手無策，只能眼睜睜地看著病人病情加重而死亡。實在是令人感到嘆息啊！（出自《傷寒諸論》）
我認為張石頑提倡溫補攻下的方法，他的想法非常好。然而，這樣的說法還不夠全面。因為如果把攻下藥歸類為三種方法，實在是不倫不類。像是溫補這一類，本來是治療寒邪實證的，而其藥方中，又有緩急之別，像是備急丸、走馬湯，就是屬於快速治療的代表藥方。桂枝加大黃湯、大黃附子湯，則是屬於緩慢治療的代表藥方。雖然這些藥方寒熱藥物都有使用，但是其藥性，是以溫熱的方式來調和，使凝結的寒邪得以疏通，並不是針對寒熱互結的情況。
（《桂枝加大黃湯》的前面註解提到是兼有解表作用，這部分在《傷寒論述義》中已經說明過了。《大黃附子湯》的立方的用意，在第十卷中也有詳細的說明，這裡不再重複說明。）像是《附子瀉心湯》，是寒熱藥物各自發揮其功效，而不是用溫熱來疏通的意思。（這個藥方，《尤飼鶴傷寒論貫珠集》的解釋非常精闢，也在《述義》中收錄了。）還有像是巴豆丸子，是用來去除體內陳年積滯的藥劑。宋朝的醫書，記載了非常多的相關藥方，
而且有許多都是有效的。在《湯液本草》巴豆條中提到：「如果需要快速治療，巴豆是疏通水穀通道的藥劑，如果需要緩慢治療，巴豆則是消除堅硬積滯的藥劑。」這句話說的非常正確。像是張戴人一概禁用巴豆，就是不夠通盤的說法。