《藥治通義》~ 卷五 (7)

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卷五 (7)

1. 用下勿拘結糞

吳又可曰:大凡客邪,貴乎早逐。乘人氣血未亂,肌肉未消,津液未耗,病人不至危殆,投劑不至掣肘,愈後亦易平復。欲為萬全之策者,不過知邪之所在,早拔去病根為要耳。但要諒人之虛實,度邪之輕重,察病之緩急,揣邪氣離膜原之多寡;然後藥不空投,投藥無太過不及之弊。

是以仲景自大柴胡以下,立三承氣,多與少與,自有輕重之殊;勿拘於下不厭遲之說。應下之證,見下無結糞,以為下之早;或以為不應下之證,誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設,非專為結糞而設也。必俟其糞結,血液為熱所搏,變證迭起,是猶養虎遺患,醫之咎也。況多有溏糞失下。

但蒸作極臭,如敗醬,或如藕泥,臨死不結者;但得穢惡一去,邪毒從此而消,脈證從此而退;豈徒孜孜糞結而後行哉?假如經枯血燥之人,或老人血液衰少,多生燥結;或病後血氣未復,亦多燥結。在經所謂「不更衣十日無所苦」,有何妨害?是知燥結不致損人,邪毒之為殞命也。

要知因邪熱致燥結,非燥結而致邪熱也。但有病久失下,燥結為之壅閉,瘀邪鬱熱,益難得泄;結糞一行,氣通而邪熱乃泄。此又前後之不同。總之邪為本,熱為標,結糞又其標也。能早去其邪,安患燥結耶?假令滯下,本無結糞,初起質實,頻數窘急者,宜芍藥湯加大黃下之。

此豈亦因結糞而然耶?乃為逐邪而設也。或曰:「得毋為積滯而設與?」余曰:「非也。」邪氣客於下焦,氣血壅滯,鬱而為積;若去積以為治,已成之積方去,未成之積後生。須用大黃,逐去其邪,是乃斷其生積之原,營衛流通,其積不治而自愈矣。更有虛痢,又非此論。或問:

「脈證相同,其糞有結,有不結者,何也?」曰:「原其人病至,大便當即不行,續得蘊熱,益難得出,蒸而為結也。一者,其人平素大便不實,雖胃家熱甚,但蒸作極臭,狀如黏膠,至死不結。應下之證,誤引經論『初硬後必溏不可攻』之句,誠為千古之弊。(溫疫論。)」

按:仲景以後,妙用承氣者,莫如又可,而此論實為其本領。以吾觀之,其所得固在於此,其所失亦在於此。何以言之?後世庸師,不諳醫理,遇胃家實證,清便不結者,當下不下,徒治其外,遂至轉變不一。故又可悍然立言,以破其陋,可謂卓矣。然仲景治下利,用大承氣者六條,用小承氣、用調胃承氣、用大柴胡者各一條,皆為熱結旁流及滯下諸證,未有內無實物而輒用承氣者。

蓋胃實之徵,在於脈證,而不在結糞。故注意胃實,而勿拘結糞,是用下之法也。倘云注意逐邪,則復開粗工下早之路,其害有不可勝言。且燥屎瘀積,正是邪藪;承氣以蕩其結,而邪從以消。謂之「承氣逐邪」則乖矣。所謂「溏糞失下,蒸作極臭」者,即是黏膩惡物,繫於瘀積所致,則亦不可言之非胃實。

如滯下一證,猶是宿積因邪而動,非邪之生積也。又可切畏黃連,又以白虎為表藥,故不得不以大黃充清解。豈亦此論之所以發乎?然則學者宜通又可之意。

白話文:

吳又可說,一般來說,外來的邪氣最重要的是及早驅除。趁著人體氣血尚未紊亂、肌肉尚未消瘦、津液尚未耗損的時候,病人才不會有生命危險,用藥也不會受到限制,病癒後也容易恢復。想要做到萬全之策,不過就是要知道邪氣在哪裡,盡早拔除病根才是關鍵。但要了解病人的虛實狀況,評估邪氣的輕重,觀察病情的緩急,判斷邪氣離開膜原的程度,然後用藥才不會沒有效果,用藥也不會有太過或不足的弊端。

因此,張仲景從大柴胡湯以下,設立了三個承氣湯,給藥的多少,自有輕重之分。不要拘泥於「下藥不嫌晚」的說法。應該用下法的病證,如果看到沒有結糞,就認為是下藥太早,或者認為是不該用下法的病證,而誤用了下藥,其實承氣湯本來就是為了驅逐邪氣而設立的,不是專門為了治療結糞。一定要等到糞便結住,血液被熱邪所侵擾,各種變證接連出現,就好像養虎遺患一樣,這是醫生的過失。何況有很多腹瀉,雖然沒有結糞,但是排出的糞便非常臭,像腐敗的醬汁或爛泥一樣,直到臨死都不結塊。只要把這些污穢的東西排出去,邪毒就會消失,脈象和病證也會跟著好轉,難道一定要等到糞便結住才用下法嗎?假如有的人因為體內精血枯竭、或老年人血液衰少,容易產生便秘,或病後氣血還沒恢復,也容易便秘。就像經書上說的,有人十天不排便也沒有任何不適。要知道,便秘不一定會損害人體,反而是邪毒會奪人性命。

要知道,是因為邪熱才導致便秘,而不是因為便秘才導致邪熱。只是因為病久了沒用下法,導致便秘堵塞,瘀血積熱,更難以排出。一旦糞便排出,氣機暢通,邪熱才能發散。這又是前後不同的情況。總而言之,邪氣是根本,熱是表象,而結糞又是熱的表象。能夠及早去除邪氣,還會擔心便秘嗎?假如腹瀉,本來就沒有結糞,剛開始排出的是質地較硬、頻率高、感覺急迫的糞便,應該用芍藥湯加大黃來攻下。

這難道也是因為有結糞才這樣做的嗎?這也是為了驅逐邪氣而設的!有人說,難道不是為了排除積滯嗎?我說,不是。邪氣停留在下焦,導致氣血壅塞,鬱結而形成積滯。如果用排除積滯的方法來治療,已經形成的積滯是排除了,但未形成的積滯又會產生。必須用大黃,驅逐邪氣,才能斷絕產生積滯的根源,營衛氣血流通,積滯自然就不會出現了。還有虛弱型的痢疾,又不是這種情況了。有人問,脈象和病證相同,為什麼糞便有的結,有的不結呢?我說,要追溯到這個人剛生病的時候,大便就應該停止排出了,接著又產生了熱,就更難排出了,於是就蒸成了結糞。另外,有的人平時大便就不實,即使胃腸積熱很嚴重,排出的糞便也會非常臭,像黏膠一樣,直到臨死都不結塊。遇到這種應該用下法的病證,如果誤用經書上說的「開始硬後來溏,不能攻下」這句話,實在是千古的弊病。(出自《溫疫論》)。

我認為,張仲景之後,最擅長運用承氣湯的,莫過於吳又可了。而這段論述正是他的根本理論。從我來看,他得到的優點就在於此,而失誤之處也在於此。為什麼這麼說呢?後世庸醫,不了解醫理,遇到胃腸有實熱的病證,卻沒有結糞時,應該攻下卻不敢攻下,只在外表症狀上做文章,導致病情變化莫測。所以吳又可才大膽提出這種觀點,來破除他們的陋習,可謂是很有見解。然而,張仲景用大承氣湯治療下痢的條文有六條,用小承氣湯、調胃承氣湯、大柴胡湯各一條,都是針對熱結旁流和滯下等病證,沒有在體內沒有實物的情況下就使用承氣湯的。因為胃腸實熱的徵象,體現在脈象和病證上,而不是在結糞上。所以要注意胃腸實熱,而不要拘泥於結糞。這是用下法的原則。如果說是注意驅逐邪氣,就會再次開啟庸醫過早使用下法的道路,其害處是說不完的。況且燥屎淤積,正是邪氣聚集的地方,承氣湯是為了清除這些結塊,而邪氣也會跟著消失。如果說承氣湯是為了驅逐邪氣,那就錯了。所謂的「溏糞失下,蒸作極臭」,就是因為黏膩的穢物停留在淤積處所造成的,也不能說這不是胃腸實熱。像滯下這種病證,也是因為宿積因邪氣而發動,而不是因為邪氣才產生積滯。吳又可非常忌諱使用黃連,又把白虎湯當成治療表證的藥,所以不得不使用大黃來清熱解毒,難道這也是這段理論產生的原因嗎?因此,學習的人應該要理解吳又可的用意,不要拘泥於他的文字,這樣或許可以吧。還有,吳又可誤引經書的論點,造成了千古的弊端,但「開始硬後來溏」的確不是可以使用下法的病證,只是不要將它與實熱引起的滯下痢疾混為一談就行了。

另外,陽明病,熱邪侵擾內外,血液一定會變得乾枯,所以用下法之後,一定要用養陰清燥等藥方來調理。這也是吳又可的獨到見解。