《藥治通義》~ 卷五 (7)

1. 用下勿拘結糞

吳又可曰：大凡客邪，貴乎早逐。乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈後亦易平復。欲為萬全之策者，不過知邪之所在，早拔去病根為要耳。但要諒人之虛實，度邪之輕重，察病之緩急，揣邪氣離膜原之多寡；然後藥不空投，投藥無太過不及之弊。

是以仲景自大柴胡以下，立三承氣，多與少與，自有輕重之殊；勿拘於下不厭遲之說。應下之證，見下無結糞，以為下之早；或以為不應下之證，誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也。必俟其糞結，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養虎遺患，醫之咎也。況多有溏糞失下。

但蒸作極臭，如敗醬，或如藕泥，臨死不結者；但得穢惡一去，邪毒從此而消，脈證從此而退；豈徒孜孜糞結而後行哉？假如經枯血燥之人，或老人血液衰少，多生燥結；或病後血氣未復，亦多燥結。在經所謂「不更衣十日無所苦」，有何妨害？是知燥結不致損人，邪毒之為殞命也。

要知因邪熱致燥結，非燥結而致邪熱也。但有病久失下，燥結為之壅閉，瘀邪鬱熱，益難得泄；結糞一行，氣通而邪熱乃泄。此又前後之不同。總之邪為本，熱為標，結糞又其標也。能早去其邪，安患燥結耶？假令滯下，本無結糞，初起質實，頻數窘急者，宜芍藥湯加大黃下之。

此豈亦因結糞而然耶？乃為逐邪而設也。或曰：「得毋為積滯而設與？」余曰：「非也。」邪氣客於下焦，氣血壅滯，鬱而為積；若去積以為治，已成之積方去，未成之積後生。須用大黃，逐去其邪，是乃斷其生積之原，營衛流通，其積不治而自愈矣。更有虛痢，又非此論。或問：

「脈證相同，其糞有結，有不結者，何也？」曰：「原其人病至，大便當即不行，續得蘊熱，益難得出，蒸而為結也。一者，其人平素大便不實，雖胃家熱甚，但蒸作極臭，狀如黏膠，至死不結。應下之證，誤引經論『初硬後必溏不可攻』之句，誠為千古之弊。（溫疫論。）」

按：仲景以後，妙用承氣者，莫如又可，而此論實為其本領。以吾觀之，其所得固在於此，其所失亦在於此。何以言之？後世庸師，不諳醫理，遇胃家實證，清便不結者，當下不下，徒治其外，遂至轉變不一。故又可悍然立言，以破其陋，可謂卓矣。然仲景治下利，用大承氣者六條，用小承氣、用調胃承氣、用大柴胡者各一條，皆為熱結旁流及滯下諸證，未有內無實物而輒用承氣者。

蓋胃實之徵，在於脈證，而不在結糞。故注意胃實，而勿拘結糞，是用下之法也。倘云注意逐邪，則復開粗工下早之路，其害有不可勝言。且燥屎瘀積，正是邪藪；承氣以蕩其結，而邪從以消。謂之「承氣逐邪」則乖矣。所謂「溏糞失下，蒸作極臭」者，即是黏膩惡物，繫於瘀積所致，則亦不可言之非胃實。

如滯下一證，猶是宿積因邪而動，非邪之生積也。又可切畏黃連，又以白虎為表藥，故不得不以大黃充清解。豈亦此論之所以發乎？然則學者宜通又可之意。

白話文：

吳又可說，一般來說，外來的邪氣最重要的是及早驅除。趁著人體氣血尚未紊亂、肌肉尚未消瘦、津液尚未耗損的時候，病人才不會有生命危險，用藥也不會受到限制，病癒後也容易恢復。想要做到萬全之策，不過就是要知道邪氣在哪裡，盡早拔除病根才是關鍵。但要了解病人的虛實狀況，評估邪氣的輕重，觀察病情的緩急，判斷邪氣離開膜原的程度，然後用藥才不會沒有效果，用藥也不會有太過或不足的弊端。

因此，張仲景從大柴胡湯以下，設立了三個承氣湯，給藥的多少，自有輕重之分。不要拘泥於「下藥不嫌晚」的說法。應該用下法的病證，如果看到沒有結糞，就認為是下藥太早，或者認為是不該用下法的病證，而誤用了下藥，其實承氣湯本來就是為了驅逐邪氣而設立的，不是專門為了治療結糞。一定要等到糞便結住，血液被熱邪所侵擾，各種變證接連出現，就好像養虎遺患一樣，這是醫生的過失。何況有很多腹瀉，雖然沒有結糞，但是排出的糞便非常臭，像腐敗的醬汁或爛泥一樣，直到臨死都不結塊。只要把這些污穢的東西排出去，邪毒就會消失，脈象和病證也會跟著好轉，難道一定要等到糞便結住才用下法嗎？假如有的人因為體內精血枯竭、或老年人血液衰少，容易產生便秘，或病後氣血還沒恢復，也容易便秘。就像經書上說的，有人十天不排便也沒有任何不適。要知道，便秘不一定會損害人體，反而是邪毒會奪人性命。

要知道，是因為邪熱才導致便秘，而不是因為便秘才導致邪熱。只是因為病久了沒用下法，導致便秘堵塞，瘀血積熱，更難以排出。一旦糞便排出，氣機暢通，邪熱才能發散。這又是前後不同的情況。總而言之，邪氣是根本，熱是表象，而結糞又是熱的表象。能夠及早去除邪氣，還會擔心便秘嗎？假如腹瀉，本來就沒有結糞，剛開始排出的是質地較硬、頻率高、感覺急迫的糞便，應該用芍藥湯加大黃來攻下。

這難道也是因為有結糞才這樣做的嗎？這也是為了驅逐邪氣而設的！有人說，難道不是為了排除積滯嗎？我說，不是。邪氣停留在下焦，導致氣血壅塞，鬱結而形成積滯。如果用排除積滯的方法來治療，已經形成的積滯是排除了，但未形成的積滯又會產生。必須用大黃，驅逐邪氣，才能斷絕產生積滯的根源，營衛氣血流通，積滯自然就不會出現了。還有虛弱型的痢疾，又不是這種情況了。有人問，脈象和病證相同，為什麼糞便有的結，有的不結呢？我說，要追溯到這個人剛生病的時候，大便就應該停止排出了，接著又產生了熱，就更難排出了，於是就蒸成了結糞。另外，有的人平時大便就不實，即使胃腸積熱很嚴重，排出的糞便也會非常臭，像黏膠一樣，直到臨死都不結塊。遇到這種應該用下法的病證，如果誤用經書上說的「開始硬後來溏，不能攻下」這句話，實在是千古的弊病。（出自《溫疫論》）。

我認為，張仲景之後，最擅長運用承氣湯的，莫過於吳又可了。而這段論述正是他的根本理論。從我來看，他得到的優點就在於此，而失誤之處也在於此。為什麼這麼說呢？後世庸醫，不了解醫理，遇到胃腸有實熱的病證，卻沒有結糞時，應該攻下卻不敢攻下，只在外表症狀上做文章，導致病情變化莫測。所以吳又可才大膽提出這種觀點，來破除他們的陋習，可謂是很有見解。然而，張仲景用大承氣湯治療下痢的條文有六條，用小承氣湯、調胃承氣湯、大柴胡湯各一條，都是針對熱結旁流和滯下等病證，沒有在體內沒有實物的情況下就使用承氣湯的。因為胃腸實熱的徵象，體現在脈象和病證上，而不是在結糞上。所以要注意胃腸實熱，而不要拘泥於結糞。這是用下法的原則。如果說是注意驅逐邪氣，就會再次開啟庸醫過早使用下法的道路，其害處是說不完的。況且燥屎淤積，正是邪氣聚集的地方，承氣湯是為了清除這些結塊，而邪氣也會跟著消失。如果說承氣湯是為了驅逐邪氣，那就錯了。所謂的「溏糞失下，蒸作極臭」，就是因為黏膩的穢物停留在淤積處所造成的，也不能說這不是胃腸實熱。像滯下這種病證，也是因為宿積因邪氣而發動，而不是因為邪氣才產生積滯。吳又可非常忌諱使用黃連，又把白虎湯當成治療表證的藥，所以不得不使用大黃來清熱解毒，難道這也是這段理論產生的原因嗎？因此，學習的人應該要理解吳又可的用意，不要拘泥於他的文字，這樣或許可以吧。還有，吳又可誤引經書的論點，造成了千古的弊端，但「開始硬後來溏」的確不是可以使用下法的病證，只是不要將它與實熱引起的滯下痢疾混為一談就行了。

另外，陽明病，熱邪侵擾內外，血液一定會變得乾枯，所以用下法之後，一定要用養陰清燥等藥方來調理。這也是吳又可的獨到見解。