《藥治通義》~ 卷五 (6)

1. 下法大旨

間不容穟，必俟外解裡實，而亟用承氣。釜底抽薪，則邪氛頓衰，而後從事清潤，病無不愈矣。大抵服湯已，更衣二三行，則譫妄止，舌潤復和。倘以其餘焰猶存，誤為實未去，而過攻之，則必損胃氣，亦為變證。所以有得下余勿服之禁也。然至其人稟強，與病勢殊重者，及餘邪復聚者，則並有不可以常論。所謂下後懊憹而煩，及大下後，六七日不大便，煩不解之類，是也。又可論有因證數攻條，曰：其中有間日一下者；有應連下三四日者；有應連下二日，間一日者。其中寬緩之間，有應用柴胡清燥湯者；有應用犀角地黃湯者。至投承氣，某日應多與，某日應少與。其間不能得法，亦足以誤事。此非可以言傳，貴乎臨時斟酌。斯言精切，非空談矣。並是傷寒之理也已。如雜病之於下，則干霍暴痛等諸危急證，宜峻下之，固不待言。凡沉滯痼癖，如頑痰宿飲、積食老血，及狂癇黴癩諸疾，皆有不可不下者。其負固不服，宜霎時驅除者，有如久咳之於十棗湯之類；淹久不消，宜取次潰散者，有如勞極之於大黃䗪蟲丸之類。蓋其端緒不一，臨處之際，須仔細甄辨，而勿疑殆焉。

尤飼鶴醫學讀書記曰：攻除陳積之藥，可峻而不可駃；宜專而不宜泛。駃則急過病所，泛則搏擊罕中。由是堅壘如故，而破殘已多，豈徒無益而已哉！此理之所然。然破積有大藥，如鱉甲煎丸之類，則非宜概言矣。

外臺引崔氏，療癥瘕，有羈縻攻之方，亦緩下之謂也。

又按三承氣功用，成聊攝註解以熱結微甚為辨，而張云岐保命集所論綦詳。蓋消、黃均是寒下之藥，而大黃氣味峻烈，能破實結；芒硝咸潤，能軟堅凝。大黃功在氣，芒硝功在質，此其所以為異。但芒硝比大黃，其力頗緩，不如大黃之獨行奏續。然病稍重者，非配用芒硝，則不能盪滌大邪。況滋以枳樸破氣，則最見其效。故大承氣為最緊，而小承氣次之，調胃承氣又次之。蓋小承氣證，視之大承氣證，則其機相同，其實稍輕。如調胃承氣，則既無枳樸，更有甘草，是潤下之法，其用頗不同也。

陶節庵傷寒六書以三焦分論之，迂拘不可信；閔涵清傷寒闡要編既加辨訂，今不復贅。

又按吳又可曰：「如人方肉食，而病適來，以致停積在胃，用大小承氣連下，惟是臭水稀糞而已。於承氣湯中，但加人參一味服之，雖三四十日所停之完穀及完肉，於是方下。蓋承氣藉人參之力，鼓舞胃氣，宿物始動也。」今試有陽明病，其人素虛，雖用承氣，胃氣不能施布，仍遵此法，始得快下者。蓋不啻停食為宜也。

白話文：

下法的重點在於，病情發展快速，不容有絲毫耽擱。必須等到外邪解除、體內實證明顯的時候，才可以使用承氣湯這類藥力強勁的瀉下劑，就像釜底抽薪一樣，迅速清除病邪，等到病勢減弱之後，再使用清潤的藥物來調理，這樣病自然就會痊癒。通常來說，服用瀉下藥後，如果排便兩三次，譫妄等症狀就會停止，舌頭也會恢復濕潤。如果因為殘留的病邪還沒完全清除，誤以為實邪還在，而過度使用瀉下藥，就會損害腸胃功能，也容易引起其他病變。這就是為什麼有「瀉下後剩餘的藥不要再吃」的禁忌。

然而，如果病人體質強壯、病勢嚴重，或是殘餘的病邪又重新聚集，就不能用一般的規律來判斷。例如，有些人在瀉下後會感到煩躁不安，或是瀉下後六七天都沒有排便，仍然感到煩躁，這些都是特殊情況。另外，使用瀉下藥時，也要根據病情的發展階段來調整。有時候需要隔天服用一次，有時候需要連續服用三四天，有時候需要連續服用兩天，中間間隔一天。在這些用藥間隔，有時候需要使用柴胡清燥湯，有時候需要使用犀角地黃湯。至於服用承氣湯，也要根據病情，決定哪一天應該多服，哪一天應該少服。

如果不能掌握這些用藥的方法，很容易就會延誤病情。這些都需要醫生根據臨場情況來斟酌判斷，無法用言語完全表達清楚。這些都是精闢的見解，不是空談，也是治療傷寒的道理。至於雜病方面，如果遇到像是突然腹痛等危急情況，就應該立即使用強力的瀉下藥，這點是不用多說的。凡是體內有頑固的積滯，像是難以化解的痰液、宿食、舊血，以及癲癇、麻瘋等疾病，都是有必要使用瀉下藥的。對於那些堅固不化的病邪，就應該迅速將其清除。

就像久咳不癒，可以使用十棗湯來清除積水；對於那些長時間難以消散的病邪，應該循序漸進地使其崩解，像是過勞導致的瘀血，可以使用大黃䗪蟲丸來治療。總之，病情複雜多變，在治療的時候必須仔細辨別，不要猶豫不決。尤飼鶴在《醫學讀書記》中提到，清除積滯的藥物，藥力可以強勁，但不可以過快，應該專注於病位，而不宜範圍過廣。過快則會讓藥物快速通過病灶，過廣則會導致藥物難以擊中目標，使得病邪仍然存在，反而讓身體受到更大的傷害。

這是醫理上的道理，但也有一些強效的破積藥物，像是鱉甲煎丸，就不適合一概而論。外臺引用崔氏的說法，治療癥瘕時，有使用緩和方式攻擊的方法，這也是緩瀉的意思。

此外，三承氣湯的功效，根據成聊攝的註解，是以熱結的輕重程度來區分。張云岐在《保命集》中也做了詳細的論述。大黃和芒硝都是寒性瀉下藥，但大黃藥味峻烈，能破除實證的積結；芒硝性味鹹潤，能軟化堅硬的凝結物。大黃的作用在於疏通氣機，芒硝的作用在於改善物質的凝結。這是它們的不同之處。然而，芒硝的藥力比大黃緩和，不如大黃單獨使用時的效果來得迅速。但是，如果病情比較嚴重，不配合芒硝使用，就難以徹底清除病邪。

如果再配合枳實和厚朴來破氣，效果就會更為明顯。因此，大承氣湯的藥力最為強勁，小承氣湯次之，調胃承氣湯又次之。小承氣湯的病機與大承氣湯相同，只是病情稍輕。而調胃承氣湯因為沒有枳實和厚朴，反而加入了甘草，屬於潤下法，作用有所不同。陶節庵在《傷寒六書》中以三焦來區分使用，過於拘泥，不可信。閔涵清在《傷寒闡要編》中已經做了辨正，這裡就不再贅述。

另外，吳又可說過，如果一個人剛吃完肉食就生病，導致食物停留在胃中，使用大小承氣湯連續瀉下，排出的也只是臭水和稀糞。如果在使用承氣湯時，加入人參一味藥，即使是三四十天前所吃的完整穀物和肉類，也能順利排出。這是因為承氣湯借助人參的力量，鼓舞胃氣，才能推動停積的食物排出。現在如果遇到陽明病患者，本身體質就比較虛弱，即使使用承氣湯，胃氣也無法正常運行，按照這個方法加入人參，才能使大便順利排出。由此可見，不僅是食物積滯需要用到此法。