《藥治通義》~ 卷五 (5)

1. 下法大旨

應手而愈。（按此方所主，實系陰結。）

又河間三書云：鬱熱蓄甚，神昏厥逆，脈反滯澀，有微細欲絕之象。世俗未明造化之理，投以溫藥，則不可行；或者妄行攻下，致殘陰暴絕，勢大可危。不下亦危。宜用涼膈散合解毒湯；養陰退陽，積熱藉以宣通，則心胸和暢，而脈漸以生。此皆用藥淺深之次第也。

又如太陽證未罷，口渴，小便短澀，大便如常。此為溺澀不通之證，治用五苓散。又太陽傳本，熱結膀胱，其人如狂，少腹硬滿而痛，小便自利者。此為蓄血下焦，宜抵當湯丸。若蓄血輕微，但少腹急結，未至硬滿者，則用桃核承氣湯，或用生地四物湯，加酒洗大黃各半，下之尤為穩當。

蓋溺澀證：大便如常；燥糞證：小便不利；蓄血證：小便自利，大便色黑也。此便溺蓄血之所由分也。血結膀胱，病勢最急，則用抵當湯；稍輕則抵當丸。結胸惡證悉具，則用大陷胸湯；稍輕者，大陷胸丸。其他盪滌腸胃，推陳致新之法，則皆用湯。古人有言：凡用下藥攻邪氣，湯劑勝丸散。誠以熱淫於內，用湯液滌除之，為清淨耳。此湯丸之別也。

然又有雜證中，不別寒熱、積滯、痰水、蟲、血、癰、膿，以誤人者，何也？東垣治傷食證，腹痛便閉拒按者：因於冷食，用見晛丸；因於熱食，用三黃枳朮丸。若冷熱互傷，則以二丸，酌其所食之多寡，而互用之，應手取效。（按冷食熱食，以分治法，殊為迂泥。）

又實熱老痰，滾痰丸；水腫實證，神祐丸；蟲積，剪紅丸；血積，花蕊丹、失笑丸；腸癰，牡丹皮散。隨證立方，各有攸宜。此雜證攻下之良法也。近世庸家，不講於法，每視下藥為畏途；病者亦視下藥為砒鴆。致令熱證垂危，袖手旁觀，委之天數，大可悲耳。

昔張子和儒門事親三法，即以下法為補，謂下去其邪而正氣自復，穀肉果菜無往而非補養之物。雖其說未合時宜，而於治病攻邪之法，正未可缺。吾願學者仰而思之，平心而察之，得其要領，以施救濟之方，將以躋斯民於壽域不難矣。（醫學心悟。）

按經曰：因其重而減之；又曰：其下者，引而竭之；中滿者，寫之於內；又曰：其實者，散而寫之；又曰：其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已。曰：人有所墮墜，惡血留內，腹中滿脹，不得前後，先飲利藥。此軒岐之下法也。蓋攻下之道，不可以速，不可以遲，必在其中肯焉。邪將陷里，未全實胃者，雖曰數既多，倘遽下之，則邪正相擾，或熱氣上迫，或變為虛寒，其證不一。此經文所諄諄垂戒者也。邪既實胃者，雖得病無日，必宜用疏轉；而瞻顧失下，則火邪膠固，銷血鑠液，遂至攻補兩難。此吳又可所深畏者也。是以用下之機。

白話文：

下法的大要

病症應該是手到病除的。（這裡說的是針對陰結的病症。）河間的三本書中說，鬱積的熱氣過於旺盛，導致神智昏迷、厥逆，脈象反而變得遲滯、不流暢，甚至有微弱到快要消失的跡象。世俗之人不明白陰陽變化的道理，用溫熱的藥物來治療，這是不行的。有些人胡亂地使用攻下的藥物，導致陰氣被耗盡，病情突然加重，情況非常危險。但如果不用下法，病情也很危險。這時應該用涼膈散搭配解毒湯，滋養陰氣、去除陽熱，讓積聚的熱氣得以疏通，這樣心胸就會舒暢，脈象也會逐漸恢復正常。

這都是用藥有淺有深的步驟。又例如，太陽病的症狀還沒完全消除，出現口渴、小便短少且澀滯不通，但大便正常的情況，這是小便不通的病症，可以用五苓散來治療。另外，太陽病傳變到裡，導致熱邪結聚在膀胱，病人會出現像發狂一樣的症狀，小腹脹滿且疼痛，小便卻能正常排出。這是因為瘀血積存在下焦，應該用抵當湯或抵當丸來治療。如果瘀血比較輕微，只是小腹感到緊縮，還沒有脹滿疼痛，那就用桃核承氣湯，或者用生地四物湯，再加上用酒洗過的大黃，各一半的份量來攻下，這樣會比較穩妥。小便澀滯不通，但大便正常；大便乾燥，小便不暢；瘀血積聚，小便反而能正常排出，甚至排出黑色的糞便，這些都是區分小便、大便以及瘀血積聚的重點。血結在膀胱的病勢最危急，就要用抵當湯；稍微輕一點，就用抵當丸。結胸的危重症狀全部出現，就要用大陷胸湯；稍微輕一點，就用大陷胸丸。其他清滌腸胃、促進新陳代謝的方法，一般都是用湯劑。

古人說，凡是使用攻下藥來去除邪氣，湯劑比丸散的效果更好，這是因為熱邪深入體內，用湯液清洗能達到清淨的效果。這就是湯劑和丸散的不同。然而，也有一些複雜的病症，不區分寒熱、積滯、痰水、蟲血、癰膿，導致誤診的情況。為什麼呢？像是東垣治療因飲食不當造成的傷食病症，如果腹痛、便秘，而且拒絕按壓，是因吃了生冷的食物，就要用見晛丸；如果因吃了熱性的食物，就要用三黃枳朮丸。如果冷熱食物都傷到，就要根據所吃食物的多少，交替使用兩種藥丸。這樣就能立刻見效。（按，根據冷熱食物來區分治療方法，未免過於迂腐。）另外，如果是實熱性的老痰，要用滾痰丸；如果是水腫的實證，要用神祐丸；如果是蟲積，要用剪紅丸；如果是血積，要用花蕊丹或失笑丸；如果是腸癰，要用牡丹皮散。依照不同的病症來開方，各有其適宜的藥物，這些是治療複雜病症攻下法的良方。近代的庸醫，不講求方法，總是把攻下藥視為畏途，病人也把攻下藥當作是毒藥，導致熱病危急，卻袖手旁觀，聽天由命，實在可悲。以前張子和在《儒門事親》中提出的三法，就把下法當作補法，認為除去邪氣，正氣自然就會恢復。穀物、肉類、水果、蔬菜，沒有一樣不是滋補的食物。雖然他的說法可能不完全符合時宜，但在治療疾病、攻邪的方面，是不可或缺的。我希望學習醫學的人，能認真思考、冷靜觀察，掌握其中的要領，用來救治病人，讓人民能夠健康長壽，並非難事。

（出自《醫學心悟》）

《內經》說：「邪氣過於強盛，就要削弱它」，又說「向下行的，要引導它使其排盡」，「中間脹滿的，要向內宣泄」，又說「實證的，要疏散並泄除」，「病程未滿三天的，可以用發汗的方法」，「病程滿三天的，可以用泄下的方法」。又說：「如果有人從高處摔落，瘀血停留在體內，腹部脹滿，大小便不通暢，要先使用通利藥」。這是《內經》中記載的攻下法。總之，攻下之道，不可以過快，也不可以過慢，必須掌握好時機。邪氣將要深入體內，但還沒有完全侵犯胃部時，即使病程時間較長，如果立刻使用攻下藥，就會導致邪氣和正氣相互干擾，或者熱邪向上迫逼，或者轉變成虛寒的病症，情況千變萬化。這是《內經》中不斷告誡的。如果邪氣已經侵犯到胃部，即使發病時間不長，也一定要用疏導轉化的方法，如果顧慮太多而不使用攻下，就會導致火邪膠結固著，耗損血液、津液，最後導致攻補兩難。這是吳又可非常擔憂的情況。因此，使用攻下藥的時機，至關重要。