《藥治通義》~ 卷五 (4)
卷五 (4)
1. 下法大旨
脈浮大。按之無力者。不可下。脈遲者。不可下。喘而胸滿者。不可下。欲吐欲嘔者。不可下。病人陽氣素微者。不可下。下之則呃。病人平素胃弱。不能食者。不可下。病人能食。胃無燥屎也。不可下。小便清者。不可下。病者腹滿。時減復如故者。不可下。若誤下之。變證百出矣。
所謂當下不可下。而妄下誤人者。此也。然有當下不可下。而又不得不下者。何也。夫以羸弱之人。虛細之脈。一旦而熱邪乘之。是為正虛邪盛。最難措手。古人有清法焉。有潤法焉。有導法焉。有少少微和之法焉。有先補後攻。先攻後補之法焉。有攻補並行之法焉。不可不講也。
如三黃解毒。清之也。麻仁梨汁。潤之也。蜜煎豬膽汁土瓜根。導之也。涼膈散大柴胡。少少和之也。更有脈虛體弱。不能勝任者。則先補之。而後攻之。或暫攻之。而隨補之。或以人參湯。送下三黃枳朮丸。又或以人參瓜蔞枳實。攻補並行。而不相悖。蓋峻劑一投。即以參朮歸芍。
維持調護於其中。俾邪氣潛消。而正氣安固。不愧為王者之師矣。（按此段。當與第二卷虛實條相參。）又有雜證中大便不通。其用藥之法。可相參者。如老人。久病人。新產婦人。每多大便閉結之證。丹溪用四物湯。東垣用通幽湯。予嘗合而酌之。而加以蓯蓉枸杞柏子仁芝麻松子仁人乳梨汁蜂蜜之類。
隨手取效。又嘗於四物。加升麻及前滋潤藥。治老人血結。數至圊而不能便者。往往有驗。此皆委曲疏通之法。若果人虛。雖傳邪熱邪。不妨借用。寧得猛然一往。敗壞真元。至成洞瀉。雖曰天命。豈非人事哉。所謂下之貴得其法者。此也。然又有當下而下。而不知淺深。不分便溺與蓄血。
不論湯丸。以誤人者。何也。如仲景大承氣湯。必痞滿燥實兼全者。乃可用之。若僅痞滿。而未燥實者。仲景只用瀉心湯。痞滿兼燥。而未實者。仲景只用小承氣湯。除去芒硝。恐傷下焦陰血也。燥實在下。而痞滿輕者。仲景只用調胃承氣湯。除去枳樸。恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風證。
誤下而傳太陰。以致腹痛者。則用桂枝湯加芍藥。大實痛者。桂枝湯加大黃。是解表之中。兼攻裡也。（按此論三承氣。及加芍藥。加大黃。不核。辨見於後。）又有邪從少陽來。寒熱未除。則用大柴胡湯。是和解之中。兼攻裡也。又結胸證。項背強。從胸至腹。硬滿而痛。
手不可近者。仲景用大陷胸湯丸。若不按不痛者。只用小陷胸湯。若寒實結胸。用三白散熱藥攻之。又水結胸。頭出汗者。用小半夏加茯苓湯。（按此據朱奉議活人書。喻西昌傷寒尚論篇。所辨當矣。）水停脅下。痛不可忍者。則用十棗湯。凡結胸陰陽二證。服藥罔效。活人俱用枳實理中丸。
白話文：
脈搏浮大，但按下去卻無力的人，不可以使用瀉下的方法。脈搏遲緩的人，不可以使用瀉下的方法。喘氣且胸部脹滿的人，不可以使用瀉下的方法。想吐或噁心的人，不可以使用瀉下的方法。病人本身陽氣就虛弱的人，不可以使用瀉下的方法。如果使用瀉下，反而會打嗝。病人平時腸胃虛弱，吃不下東西的人，不可以使用瀉下的方法。病人能吃東西，但腸胃沒有乾燥的糞便的人，不可以使用瀉下的方法。小便清澈的人，不可以使用瀉下的方法。病人腹部脹滿，但時好時壞的人，不可以使用瀉下的方法。如果錯誤地使用瀉下，會產生各種各樣的變證。
這就是所謂的「應該瀉下的時候不能瀉下，而亂用瀉下反而會誤人」的情況。然而，有些情況是「應該瀉下卻不能瀉下，但又不得不瀉下」的，這是為什麼呢？對於體質虛弱的人，脈搏細弱，一旦受到熱邪侵襲，這就是正氣虛弱而邪氣旺盛，最難處理。古人有清熱的方法、滋潤的方法、疏導的方法、少量調和的方法、先補後攻或先攻後補的方法，以及攻補兼施的方法，這些都不可不講究。
例如，三黃解毒湯就是清熱的方法；麻仁梨汁就是滋潤的方法；蜜煎豬膽汁土瓜根就是疏導的方法；涼膈散、大柴胡湯就是少量調和的方法。如果脈搏虛弱、體質虛弱，不能承受瀉下的藥力，就要先補益身體，然後再用瀉下，或是暫時瀉下，然後馬上補益。也可以用人參湯送服三黃枳朮丸，或者用人參、瓜蔞、枳實等藥物，攻補兼施而不互相衝突。因為使用猛烈的瀉下藥後，就要同時用人參、白朮、當歸、白芍等藥物來維持和調護身體，使邪氣慢慢消退，而正氣得以穩固，這才不愧為良醫。 （要注意這一段內容，要和第二卷虛實的章節互相參照。）還有一些雜病中，大便不通的情況，用藥的方法可以互相參考。比如老年人、久病的人、剛生產完的婦人，常常會有大便閉結的症狀。朱丹溪使用四物湯，李東垣使用通幽湯，我曾經把兩者合起來並加以調整，再加上肉蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類的藥物，常常能立即見效。我也曾在四物湯中加入升麻以及之前所說的滋潤藥物，治療老年人因血結而導致排便困難的情況，往往也很有效。這些都是委婉疏通的方法。如果病人確實虛弱，即使傳來的是邪熱，也不妨借用這些方法，千萬不要貿然使用猛烈的瀉下藥，損傷正元，導致腹瀉不止，雖然說這是天命，但難道不是人為造成的嗎？這就是所謂的「瀉下貴在用對方法」的道理。然而，又有應該瀉下卻盲目地瀉下，不知道藥力的深淺，不分清大小便和蓄血，不論湯劑或丸劑，而誤人的情況，這是為什麼呢？比如張仲景的大承氣湯，必須是痞、滿、燥、實四種症狀都具備時，才可以使用。如果只有痞滿而沒有燥實，張仲景就只用瀉心湯；如果只有痞滿和燥，但還沒有實，張仲景就只用小承氣湯，並且去掉芒硝，以免傷害下焦的陰血。如果燥實的症狀在下，而痞滿的症狀比較輕微，張仲景就只用調胃承氣湯，並且去掉枳樸，以免傷害上焦的陽氣。還有太陽傷風證，如果錯誤地使用瀉下，導致疾病傳入太陰，引起腹痛的，就用桂枝湯加上芍藥；如果腹痛很嚴重，就用桂枝湯加上大黃，這是在解表的時候兼顧治療裡證。（關於三承氣湯以及加芍藥、加大黃的用法，這裡的論述不夠詳細，應該參考後面的章節。）另外，如果邪氣從少陽傳來，寒熱還沒有消除，就用大柴胡湯，這是在和解的時候兼顧治療裡證。還有結胸證，項背僵硬，從胸到腹部都硬滿而疼痛，手不能靠近的，張仲景用大陷胸湯丸；如果按壓不痛，就只用小陷胸湯；如果是寒實結胸，就用三白散等熱藥來攻伐；如果是水結胸，頭部出汗的，就用小半夏加茯苓湯。（這段是根據朱奉議的《活人書》和喻西昌的《傷寒尚論篇》來辨析的，說得很對。）如果水停在脅下，疼痛難忍的，就用十棗湯。凡是結胸的陰陽二證，如果服藥沒有效果，活人書中都使用枳實理中丸。