《藥治通義》~ 卷五 (3)
卷五 (3)
1. 下法大旨
貧食粗辣之輩。或心腹脹滿。脅肋刺痛。暴痛不住。服五七丸。或十丸。瀉五七行。以救急。若施之富貴城郭之人則非矣。此藥用砒石。治瘧相類。止可施之於貧食之人。若備急丸。治傷寒風溫。中酒冒風。及小兒瘡疹。產後滿悶。用之下膈。不死則危。及夫城郭之人。富貴之家。
用此下藥。亦不死則危矣。奈何庸人畏大黃。而不畏巴豆。粗工喜巴豆。而不喜大黃。蓋庸人以巴豆惟熱而不畏。以大黃性寒而畏。粗工以巴豆劑小而喜。以大黃劑大而不喜。皆不知理而至是也。豈知諸毒中。惟巴豆為甚。去油匱之蠟猶能下。後使人津液涸竭。留毒不去。胸熱口燥。
他病轉生。故下藥以巴豆為禁。余嘗用前十餘藥。如身之使臂。臂之使手。然諸洞泄寒中者。不可下。俗謂休息痢也。傷寒脈浮者。不可下。表裡俱虛者。不可下。內經中五痞心證不宜下。（按此一句。似有訛脫。）厥而唇青。手足冷。內熱深者。宜下。寒者不宜下。以脈別之。
小兒內瀉。轉生慢驚。及兩目直視。魚口出氣者。亦不宜下。若十二經敗甚。亦不宜下。止宜調養。溫以和之。如下則必誤人病耳。若其餘大積大聚。大病大秘。大涸大堅。下藥乃補藥也。余嘗曰。瀉法兼補法。良以此夫。（儒門事親。）
程普明曰。下者。攻也。攻其邪也。病在表則汗之。在半表半裡則和之。病在裡則下之而已。然有當下不下誤人者。有不當下而下誤人者。有當下不可下。而妄下之誤人者。有當下不可下。而又不可以不下。下之不得其法。以誤人者。有當下而下之。不知淺深。不分便溺與蓄血。
不論湯丸。以誤人者。又雜證中。不別寒熱積滯痰水蟲血癰膿。以誤人者。是不可不察也。何謂當下不下。仲景云。少陰病。得之二三日。口燥咽乾者。急下之。少陰病。六七日。腹滿不大便者。急下之。下利。脈滑數。不欲食。按之心下硬者。有宿食也。急下之。陽明病。
讝語不能食。胃中有燥屎也。可下之。陽明病。發熱汗多者。急下之。少陰病。下利清水。色純青。心下必痛。口乾燥者。急下之。傷寒六七日。目中不了了。睛不和。無表證。大便難者。急下之。此皆在當下之例。若失時不下。則津液枯竭。身如槁木。勢難挽回矣。然又有不當下而下者。
何也。如傷寒表證未罷。病在陽也。下之則成結胸。病邪雖已入里。而散漫於三陰經絡之間。尚未結實。若遽下之。亦成痞氣。（按此數句。蓋失經旨。宜參拙著傷寒論述義。）況有陰結之證。大便反鞕。得溫則行。如開冰解凍之象。又雜證中。有高年血燥不行者。有新產血枯不行者。
有病後亡津液者。有亡血者。有日久不更衣。腹無所苦。別無他證者。若誤下之。變證蜂起矣。所謂不當下而下者。此也。然又有當下不可下者。何也。病有熱邪傳裡。已成可下之證。而其人臍之上下左右。或有動氣。則不可以下。又咽中閉塞者。不可下。又脈微弱者。不可下。
白話文：
對於那些吃粗糙辛辣食物的人，如果他們感到胸腹脹滿、脅肋刺痛，甚至劇烈疼痛不止，可以服用五到七顆藥丸，或甚至十顆，讓他們腹瀉五到七次，以救急。但如果用在富貴人家，就不合適了。這種藥含有砒霜，就像治療瘧疾一樣，只能用於吃粗食的人。至於備急丸，雖然可以用來治療傷寒、風溫、醉酒、風邪侵襲，以及小孩出疹子、產後胸悶等症狀，但如果用來疏通下焦，如果沒死也會有危險。如果富貴人家使用這種藥來瀉下，也可能會導致危險。
為什麼庸醫害怕使用大黃，卻不怕使用巴豆呢？而粗糙的醫生喜歡使用巴豆，卻不喜歡使用大黃呢？這是因為庸醫認為巴豆性熱而不害怕，而認為大黃性寒而害怕。粗糙的醫生則認為巴豆用量小而喜歡，而認為大黃用量大而不喜歡。他們都是不懂醫理才會這樣。其實，在所有毒藥中，巴豆的毒性最為強烈。它甚至能將油膩的蠟狀物排出體外，之後會讓人體液枯竭，毒素殘留不去，導致胸悶發熱、口乾舌燥，引發其他疾病。所以瀉下藥中，巴豆是絕對禁止使用的。我之前使用過十多種藥物，就像手臂使喚手指一樣。但是，如果病人是因為虛寒引起的腹瀉，就不能用瀉法，也就是俗稱的休息痢。如果傷寒患者脈象浮，也不能用瀉法。如果表裡都虛弱，也不能用瀉法。《內經》中提到的五種痞病，也不適合用瀉法。（這句話可能有所訛誤。）如果病人出現厥逆、嘴唇發青、手腳冰冷，但體內深處發熱，就適合用瀉法；如果體內是寒證，就不適合用瀉法，要根據脈象來判斷。
小孩如果腹瀉，可能會轉為慢驚風，或者兩眼直視、嘴巴張開像魚嘴一樣呼吸，也不適合用瀉法。如果十二經脈衰敗嚴重，也不適合用瀉法，只能調養，用溫藥來調和。如果用瀉法，一定會耽誤病情。但是，如果病人出現嚴重的積聚、嚴重的阻塞、嚴重的便秘、大便乾硬等情況，那麼瀉下藥就如同補藥一樣。我曾經說過，瀉法也包含了補法，就是這個道理。（出自《儒門事親》）
程普明說，瀉下，就是攻邪。病在表就用發汗法，在半表半裡就用和解法，在裡就用瀉下法。但瀉下法也有使用不當的時候。有的病人該用瀉下法卻沒用，耽誤了病情；有的病人不該用瀉下法卻用了，反而加重了病情；有的病人該用瀉下法，但因為某些原因又不能用，誤用了就耽誤病情；有的病人該用瀉下法，但又不能直接用，必須掌握正確的方法才能使用；有的病人該用瀉下法，但卻不知輕重，不分辨小便、大便和蓄血，不論湯藥還是藥丸，都亂用，耽誤了病情。還有的病人，是因為辨別不清寒熱、積滯、痰水、蟲血、癰膿等原因，就亂用瀉法，耽誤了病情。這些都是我們必須注意的。
什麼情況下應該用瀉法，什麼情況下不應該用瀉法呢？張仲景說，少陰病，如果發病兩三天，出現口乾咽燥的症狀，就應該趕緊用瀉法。少陰病，如果發病六七天，出現腹脹、大便不通的症狀，就應該趕緊用瀉法。如果腹瀉，脈象滑數，不想吃飯，按壓心下部感到堅硬，說明體內有宿食，也應該趕緊用瀉法。陽明病，如果出現胡言亂語、不能吃飯的情況，說明胃中有乾糞，可以用瀉法。陽明病，如果出現發熱、多汗的症狀，就應該趕緊用瀉法。少陰病，如果腹瀉像清水一樣，顏色純青，心下部一定會疼痛，而且口乾，就應該趕緊用瀉法。傷寒病六七天，如果眼睛看不清楚，眼神不和諧，沒有表證，大便困難，就應該趕緊用瀉法。這些都是應該使用瀉法的情況。如果錯過時機不用瀉法，就會導致津液枯竭，身體像枯木一樣，難以挽回。
但是，也有不應該用瀉法卻用了的情況。例如，傷寒病的表證還沒有解除，病邪還在陽經，如果用瀉法就會形成結胸證。病邪雖然已經進入裡部，但還散漫在三陰經絡之間，還沒有結實，如果貿然使用瀉法，也會形成痞氣。（這幾句話可能和經旨不符，應該參考我寫的《傷寒論述義》。）還有一種陰結的證狀，大便反而會變硬，但如果用溫熱的方法就會排出來，就像冰塊解凍一樣。另外，雜病中，有的老人是因為血虛乾燥導致大便不通，有的產婦是因為血虛導致大便不通，有的是因為生病後津液虧損導致大便不通，有的是因為失血導致大便不通，有的是因為很久沒有排便，但腹部沒有任何不適，也沒有其他症狀，如果誤用瀉法，就會導致病情百出。這就是所謂的不應該用瀉下法卻用了的情況。
但是，也有應該用瀉法卻不能用的情況。例如，病人體內有熱邪傳入裡部，已經形成了可以用瀉法的證狀，但是，如果病人肚臍上下左右有跳動的感覺，就不能用瀉法。還有，如果病人咽喉堵塞，也不能用瀉法。另外，如果脈象微弱，也不能用瀉法。