《藥治通義》~ 卷五 (3)

1. 下法大旨

貧食粗辣之輩，或心腹脹滿，脅肋刺痛，暴痛不住，服五七丸或十丸，瀉五七行，以救急。若施之富貴城郭之人，則非矣。此藥用砒石，治瘧相類，止可施之於貧食之人。若備急丸，治傷寒風溫、中酒冒風、及小兒瘡疹、產後滿悶，用之下膈，不死則危。及夫城郭之人，富貴之家，用此下藥，亦不死則危矣。

奈何庸人畏大黃，而不畏巴豆；粗工喜巴豆，而不喜大黃。蓋庸人以巴豆惟熱而不畏，以大黃性寒而畏；粗工以巴豆劑小而喜，以大黃劑大而不喜。皆不知理而至是也。豈知諸毒中，惟巴豆為甚，去油匱之蠟猶能下，後使人津液涸竭、留毒不去、胸熱口燥，他病轉生。故下藥以巴豆為禁。

余嘗用前十餘藥，如身之使臂、臂之使手；然諸洞泄寒中者，不可下，俗謂休息痢也。傷寒脈浮者，不可下。表裡俱虛者，不可下。內經中五痞心證不宜下。（按此一句，似有訛脫。）厥而唇青、手足冷、內熱深者，宜下；寒者不宜下，以脈別之。小兒內瀉，轉生慢驚，及兩目直視、魚口出氣者，亦不宜下。若十二經敗甚，亦不宜下，止宜調養，溫以和之；如下則必誤人病耳。若其餘大積大聚、大病大秘、大涸大堅，下藥乃補藥也。余嘗曰：瀉法兼補法，良以此夫。（儒門事親。）

程普明曰：下者，攻也，攻其邪也。病在表則汗之；在半表半裡則和之；病在裡則下之而已。然有當下不下誤人者；有不當下而下誤人者；有當下不可下而妄下之誤人者；有當下不可下而又不可以不下，下之不得其法以誤人者；有當下而下之，不知淺深、不分便溺與蓄血、不論湯丸以誤人者。又雜證中，不別寒熱、積滯、痰水、蟲血、癰膿以誤人者。是不可不察也。

何謂當下不下？仲景云：少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之。少陰病，六七日，腹滿不大便者，急下之。下利、脈滑數、不欲食、按之心下硬者，有宿食也，急下之。陽明病，讝語不能食，胃中有燥屎也，可下之。陽明病，發熱汗多者，急下之。少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之。傷寒六七日，目中不了了、睛不和、無表證、大便難者，急下之。此皆在當下之例。若失時不下，則津液枯竭、身如槁木，勢難挽回矣。

然又有不當下而下者，何也？如傷寒表證未罷，病在陽也，下之則成結胸。病邪雖已入里，而散漫於三陰經絡之間，尚未結實，若遽下之，亦成痞氣。（按此數句，蓋失經旨，宜參拙著傷寒論述義。）況有陰結之證，大便反鞕，得溫則行，如開冰解凍之象。又雜證中，有高年血燥不行者；有新產血枯不行者；有病後亡津液者；有亡血者；有日久不更衣、腹無所苦、別無他證者。若誤下之，變證蜂起矣。所謂不當下而下者，此也。

然又有當下不可下者，何也？病有熱邪傳裡，已成可下之證，而其人臍之上下左右，或有動氣，則不可以下。又咽中閉塞者，不可下。又脈微弱者，不可下。

白話文：

對於那些吃粗糙辛辣食物的人，如果他們感到胸腹脹滿、脅肋刺痛，甚至劇烈疼痛不止，可以服用五到七顆藥丸，或甚至十顆，讓他們腹瀉五到七次，以救急。但如果用在富貴人家，就不合適了。這種藥含有砒霜，就像治療瘧疾一樣，只能用於吃粗食的人。至於備急丸，雖然可以用來治療傷寒、風溫、醉酒、風邪侵襲，以及小孩出疹子、產後胸悶等症狀，但如果用來疏通下焦，如果沒死也會有危險。如果富貴人家使用這種藥來瀉下，也可能會導致危險。

為什麼庸醫害怕使用大黃，卻不怕使用巴豆呢？而粗糙的醫生喜歡使用巴豆，卻不喜歡使用大黃呢？這是因為庸醫認為巴豆性熱而不害怕，而認為大黃性寒而害怕。粗糙的醫生則認為巴豆用量小而喜歡，而認為大黃用量大而不喜歡。他們都是不懂醫理才會這樣。其實，在所有毒藥中，巴豆的毒性最為強烈。它甚至能將油膩的蠟狀物排出體外，之後會讓人體液枯竭，毒素殘留不去，導致胸悶發熱、口乾舌燥，引發其他疾病。所以瀉下藥中，巴豆是絕對禁止使用的。我之前使用過十多種藥物，就像手臂使喚手指一樣。但是，如果病人是因為虛寒引起的腹瀉，就不能用瀉法，也就是俗稱的休息痢。如果傷寒患者脈象浮，也不能用瀉法。如果表裡都虛弱，也不能用瀉法。《內經》中提到的五種痞病，也不適合用瀉法。（這句話可能有所訛誤。）如果病人出現厥逆、嘴唇發青、手腳冰冷，但體內深處發熱，就適合用瀉法；如果體內是寒證，就不適合用瀉法，要根據脈象來判斷。

小孩如果腹瀉，可能會轉為慢驚風，或者兩眼直視、嘴巴張開像魚嘴一樣呼吸，也不適合用瀉法。如果十二經脈衰敗嚴重，也不適合用瀉法，只能調養，用溫藥來調和。如果用瀉法，一定會耽誤病情。但是，如果病人出現嚴重的積聚、嚴重的阻塞、嚴重的便秘、大便乾硬等情況，那麼瀉下藥就如同補藥一樣。我曾經說過，瀉法也包含了補法，就是這個道理。（出自《儒門事親》）

程普明說，瀉下，就是攻邪。病在表就用發汗法，在半表半裡就用和解法，在裡就用瀉下法。但瀉下法也有使用不當的時候。有的病人該用瀉下法卻沒用，耽誤了病情；有的病人不該用瀉下法卻用了，反而加重了病情；有的病人該用瀉下法，但因為某些原因又不能用，誤用了就耽誤病情；有的病人該用瀉下法，但又不能直接用，必須掌握正確的方法才能使用；有的病人該用瀉下法，但卻不知輕重，不分辨小便、大便和蓄血，不論湯藥還是藥丸，都亂用，耽誤了病情。還有的病人，是因為辨別不清寒熱、積滯、痰水、蟲血、癰膿等原因，就亂用瀉法，耽誤了病情。這些都是我們必須注意的。

什麼情況下應該用瀉法，什麼情況下不應該用瀉法呢？張仲景說，少陰病，如果發病兩三天，出現口乾咽燥的症狀，就應該趕緊用瀉法。少陰病，如果發病六七天，出現腹脹、大便不通的症狀，就應該趕緊用瀉法。如果腹瀉，脈象滑數，不想吃飯，按壓心下部感到堅硬，說明體內有宿食，也應該趕緊用瀉法。陽明病，如果出現胡言亂語、不能吃飯的情況，說明胃中有乾糞，可以用瀉法。陽明病，如果出現發熱、多汗的症狀，就應該趕緊用瀉法。少陰病，如果腹瀉像清水一樣，顏色純青，心下部一定會疼痛，而且口乾，就應該趕緊用瀉法。傷寒病六七天，如果眼睛看不清楚，眼神不和諧，沒有表證，大便困難，就應該趕緊用瀉法。這些都是應該使用瀉法的情況。如果錯過時機不用瀉法，就會導致津液枯竭，身體像枯木一樣，難以挽回。

但是，也有不應該用瀉法卻用了的情況。例如，傷寒病的表證還沒有解除，病邪還在陽經，如果用瀉法就會形成結胸證。病邪雖然已經進入裡部，但還散漫在三陰經絡之間，還沒有結實，如果貿然使用瀉法，也會形成痞氣。（這幾句話可能和經旨不符，應該參考我寫的《傷寒論述義》。）還有一種陰結的證狀，大便反而會變硬，但如果用溫熱的方法就會排出來，就像冰塊解凍一樣。另外，雜病中，有的老人是因為血虛乾燥導致大便不通，有的產婦是因為血虛導致大便不通，有的是因為生病後津液虧損導致大便不通，有的是因為失血導致大便不通，有的是因為很久沒有排便，但腹部沒有任何不適，也沒有其他症狀，如果誤用瀉法，就會導致病情百出。這就是所謂的不應該用瀉下法卻用了的情況。

但是，也有應該用瀉法卻不能用的情況。例如，病人體內有熱邪傳入裡部，已經形成了可以用瀉法的證狀，但是，如果病人肚臍上下左右有跳動的感覺，就不能用瀉法。還有，如果病人咽喉堵塞，也不能用瀉法。另外，如果脈象微弱，也不能用瀉法。