《藥治通義》~ 卷四 (10)

1. 虛家不可大汗

孫真人曰：諸病發熱惡寒，脈浮洪者，便宜發汗。溫粉粉之，勿令遇風。當發汗，而其人適失血及下大利，則不可大汗也。數少與桂枝湯，使體潤漐漐汗出，連日當自解也。（千金方；按外臺秘要，引範汪，下大字錯。）戴復庵曰：失血家不可發汗，淋家不可發汗。如此等類，豈宜遽用表劑？當徐徐解散。（證治要訣。）

按經中，有麻黃證兼虛，姑用桂枝者，蓋如亡血家、淋家等禁汗諸證，或有宜於表劑中更設關防者。其挾虛寒者，如桂枝加附子湯、桂枝加芍藥生薑人參湯之類；其挾裡熱及血分虛燥者，如葛根黃芩黃連湯、栝樓桂枝湯及陽旦湯、葛根解肌湯之類。兼補兼清，皆宜酌用矣。

張景岳曰：凡治傷寒，但見脈息微弱及沉細無力者，皆不可任意發汗。然欲去外邪，非汗不可。而仲景云：「脈微弱者，不可發汗。」夫脈弱非陽，既不可用寒涼；而寒邪在表，又不可用攻下。然則舍此外，又將何法以治此表邪乎？不知溫中即可以散寒，而強主即可以逐寇。

此仲景之意，豈不盡露於言表？而明悟之者，當心會之矣。且凡病外感，而脈見微弱者，其汗最不易出，其邪最不易解。何也？凡以元氣不能托送，即發亦無汗；邪不易解，則愈發愈虛，而危亡立至矣。夫汗本乎血，由乎營也；營本乎氣，由乎中也。未有中氣虛而營能盛者，

未有營氣虛而汗能達者。脈即營之外候，脈既微弱，元氣可知。元氣愈虛，邪愈不解。所以陽證最嫌陰脈，正為此也。故治此者，但遇脈息微弱、正不勝邪等證，必須速固根本以杜深入，專助中氣以托外邪，必使真元漸充，則脈必漸盛，自微細而至滑大，自無力而至有神。

務令陰脈轉為陽脈，陰證轉為陽證。斯時也，元氣漸充，方是正復邪退、將汗將解之佳兆。（景岳全書。）

又曰：夫補者，所以補中，何以亦能散表？蓋陽虛者即氣虛也，氣虛於中，安能達表？非補其氣，肌能解乎？凡脈之微弱無力，或兩寸短小而多寒者，即其證也，此陽虛傷寒也。陰虛者即血虛也，血虛於裡，安能化液？非補其精，汗能生乎？凡脈之浮芤不實，或兩尺無根而多熱者，即其證也，此陰虛傷寒也。然補則補矣，仍當酌其劑量。譬之飲酒者，能飲一勺，而與以一升，宜乎其至於困也；使能飲一斗，而與以一合，其真蚍蜉之撼大樹耳。夫寒中者，所以清火，何以亦能散表？蓋陽亢陰衰者即本虧火盛也，水涸於經，安能作汗？譬之乾鍋赤裂，潤自何來？但加以水，則鬱蒸沛然，而氣化四達。夫汗自水生，亦猶是也。如前論言補陽補陰者，宜助精氣也；此論言以水濟火者，宜用寒涼也。蓋補者，補中之不足；濟者，制火之有餘。凡此者，均能解表，其功若一，而宜寒宜暖，其用不侔，是有不可不辨。（同上）

白話文：

孫真人說，各種疾病發燒怕冷，脈象浮大且有力的，應該用發汗的方式治療。用溫熱的藥粉塗抹身體，不要讓身體吹到風，應當發汗。但是如果這個人剛好失血，或是嚴重腹瀉，就不能用大量發汗的方法。這時可以少量多次地給予桂枝湯，讓身體微微出汗濕潤就好。這樣連續幾天，病就會自己好轉。（《千金方》中提到，根據《外台秘要》引用的範汪的說法，這裡的“下”字應該是錯誤的。）戴復庵說，失血的人不能用發汗的方法，小便淋漓不暢的人也不能用發汗的方法。像這種情況，怎麼能馬上就用發汗的藥物呢？應該慢慢地將病邪散開才對。（《證治要訣》）

根據經典的記載，有麻黃證卻同時身體虛弱的情況，這時可以先用桂枝湯。就像失血或小便淋漓不暢等，這些被禁止發汗的情況，有時候在發汗的藥方中，也要加上一些防禦措施，來保護身體。如果同時有虛寒的情況，可以用桂枝加附子湯、桂枝加芍藥生薑人參湯這類的方子。如果同時有內熱，或是血虛乾燥的情況，可以用葛根黃芩黃連湯、栝樓桂枝湯、以及陽旦湯、葛根解肌湯這類的方子。這些方子都是補虛和清熱兼顧的，應該根據實際情況斟酌使用。

張景岳說，凡是治療外感病，只要看到脈象微弱，或是脈搏沉細無力的，都不能隨意用發汗的方法。但是，想要去除體表的外邪，又非發汗不可。而張仲景說，脈象微弱的人，不能用發汗的方法。脈象微弱不是陽氣充足的表現，所以不能用寒涼的藥物。寒邪在體表，又不能用攻下的方法。那麼除了這些方法之外，還有什麼方法可以治療體表的外邪呢？其實，溫補中焦就能夠驅散寒邪，強壯身體就可以擊退外邪。

這就是張仲景的意思，他的意思已經很明顯了，明白的人應該能理解。而且凡是外感病，脈象呈現微弱的，汗最不容易發出來，外邪也最不容易解除。為什麼呢？因為是元氣不足，無法推動汗液排出。即使強行發汗，也不會出汗。外邪不容易解除，只會越發汗越虛弱，很快就會有生命危險。汗液是從血液而來，是由營氣所化生，營氣又是由中氣所化生。如果中氣虛弱，營氣就不會充足。

如果營氣虛弱，汗液就不容易排出。脈象是營氣的外在表現，脈象微弱，就說明元氣不足。元氣越虛弱，外邪就越不容易解除。所以陽證最怕出現陰脈，就是這個原因。所以治療這種情況，只要遇到脈搏微弱，正氣不足以抵抗外邪等症狀，就必須趕快鞏固根本，防止病情加深。專心幫助中氣，來托出體表的外邪。必須讓元氣逐漸充足，脈象自然會逐漸變得有力。從微細無力變成滑大有力。

務必讓陰脈轉變成陽脈，陰證轉變成陽證。這時，元氣逐漸充足，才是正氣恢復，邪氣消退，快要發汗痊癒的好兆頭。（《景岳全書》）

張景岳又說，補養的目的是補養中焦，為什麼也能夠驅散體表的外邪呢？因為陽虛就是氣虛，中焦氣虛，就沒有力量到達體表。如果不用補氣的方法，肌肉又怎麼能解除外邪呢？凡是脈象微弱無力，或是兩寸脈短小，而且怕冷的人，就是屬於這種情況，這是陽虛引起的傷寒。陰虛就是血虛，裡面的血虛，就不能化生汗液。如果不用補精的方法，汗液又怎麼能產生呢？凡是脈象浮大空虛，或是兩尺脈沒有力量，而且怕熱的人，就是屬於這種情況，這是陰虛引起的傷寒。但是補養也要注意劑量。就像喝酒一樣，如果只能喝一勺，卻給他一升，當然會喝醉。如果能喝一斗，卻只給他一合，當然沒有作用。寒證用清熱的藥物，為什麼也能夠驅散體表的外邪呢？因為陽氣亢盛陰液衰竭，是根本虧虛而導致火氣旺盛。體內水分枯竭，就不能產生汗液。就像燒乾的鍋子一樣，怎麼能滋潤呢？只要加水進去，水蒸氣就會大量產生，氣化就可以通達四方。汗液從水液而來，也是一樣的道理。就像前面說的，補陽補陰的藥物，是要幫助精氣的化生。這裡說的用水來滋潤火熱的，應該用寒涼的藥物。補養，是補養中焦的不足；滋潤，是控制過盛的火熱。這些方法，都能夠解除體表的外邪，效果是一樣的。但是用寒涼或是溫熱的藥物，就各不相同，這是必須要區分的。（同上）

根據經典的記載，有尺脈微弱，尺脈遲緩的人，不能用發汗的方法。如果心悸煩躁，可以用小建中湯。如果脈搏結代不規律，可以用炙甘草湯。由此可見，張景岳的觀點並不是沒有道理的。但是他認為單純用寒涼的藥物也能夠散邪，這可能讓人難以相信。張景岳又把發汗的方法分為三種，分別是溫散、涼散和平散（見《類經》）。他又確立了三種治療體表的方法（見《全書》）。並且說，借助其他方法來托出外邪的，不是發汗的方法。所以這裡就不多引用了。