《藥治通義》~ 卷四 (8)

1. 發汗不用燥藥

徐洄溪曰：驅邪之法，惟發表、攻裡二端而已。發表所以開其毛孔，令邪從汗出也，當用至輕至淡、芳香清冽之品，使邪氣緩緩從皮毛透出，無犯中焦，無傷津液。仲景麻黃、桂枝等湯，是也。然猶恐其營中陰氣，為風火所煽，而銷耗於內，不能滋潤和澤，以托邪於外，於是又啜薄粥，以助胃氣，以益津液，此服桂枝湯之良法，凡發汗之方，皆可類推，汗之必資於津液如此。

後世不知，凡用發汗之方，每每用厚朴、葛根（按：葛根，主痙病，而本草亦云，治消渴，實為汗藥中之潤品，以為燥藥者，誤矣）、羌活、白芷、蒼朮、豆蔻等溫燥之藥，即使其人津液不虧，內既為風火所熬，又復為燥藥所爍，則汗從何生？汗不能生，則邪無所附而出，不但不出邪氣，反為燥藥鼓動，益復橫肆，與正氣相亂，邪火四布，津液益傷，而舌焦唇乾，便閉目赤，種種火象自生，則身愈熱，神愈昏，惡證百出。若再發汗，則陽火盛極，動其真陰，腎水來救，元陽從之，大汗上泄，亡陽之危證生矣；輕者亦成痙證，遂屬壞證難治。故用燥藥發汗而殺人者，不知凡幾也！

此其端開於李東垣，其所著書立方，皆治濕邪之法，與傷寒雜感無涉，而後人宗其說，以治一切外感之證，其害至今益甚，不但非古聖之法，並誤用東垣之法。醫道失傳，只此淺近之理尚不知，何況深微者乎！（醫學源流論。）

按：岐伯曰：「人所以汗出者，皆生於穀，穀生於精。」觀此，則汗之必資於津液，益可信矣。

白話文：

徐洄溪說，驅除邪氣的方法，只有發散和攻裡兩種。發散是為了打開毛孔，讓邪氣從汗排出。應該使用最輕淡、氣味芳香清爽的藥物，使邪氣緩緩從皮膚透出，不要傷到中焦，也不要耗損津液。張仲景的麻黃桂枝等湯劑就是這樣。但還是擔心體內的陰氣，被風火煽動，在體內耗損，無法滋潤和澤，來幫助邪氣外出。所以要喝點稀粥，幫助胃氣，增加津液。這是服用桂枝湯的好方法。所有發汗的藥方，都可以這樣類推。出汗一定要依靠津液，是這樣的。後世的人不懂，凡是使用發汗的藥方，常常使用厚朴、葛根（葛根主要治療痙病，本草也說它能治消渴，其實是發汗藥中的滋潤藥，把它當作燥藥是錯的）、羌活、白芷、蒼朮、豆蔻等溫燥的藥物。即使那人津液沒有虧損，體內已經被風火煎熬，又被燥藥耗損，那汗從哪裡來？汗生不出來，邪氣就無法依附而出。不但邪氣出不去，反而被燥藥鼓動，更加猖狂，與正氣相亂，邪火四處擴散，津液更加受損，導致舌頭焦乾、嘴唇乾裂、大小便不通、眼睛發紅，各種火象就出現。身體會更加發熱，神志會更加昏迷，各種嚴重的症狀就接連出現。如果再用發汗藥，那陽火就會旺盛到極點，動到體內的真陰，腎水來救，元陽跟著向上跑，就會大量出汗而虛脫，產生亡陽的危險症狀。輕微的也會變成痙證，成為難以治療的壞證。所以，用燥藥發汗而害死人，不知道有多少！這個開端是從李東垣開始的。他所寫的書和藥方，都是治療濕邪的方法，與傷寒雜感沒有關係。而後人卻跟從他的說法，用來治療一切外感病。這個禍害到現在更加嚴重。這不僅不是古代聖賢的方法，而且是誤用了李東垣的方法。醫學道理已經失傳，就連這樣淺顯的道理都不懂，何況更深奧的道理呢？（醫學源流論）岐伯說，人之所以能出汗，都是由於攝取的食物，食物產生精氣。由此看來，出汗一定要依靠津液，這是更加可信的。

2. 發汗不可太過

徐洄溪曰：「治病之法，不外汗下二端而已。下之害人，其危立見，故醫者、病者，皆不敢輕投。至於汗多亡陽而死者，十有二三，雖死而人不覺也。何則？凡人患風寒之疾，必相戒以為寧暖無涼，病者亦重加覆護；醫者亦云：『服藥必須汗出而解。』故病人之求得汗，人人以為當然也。

秋冬之時過暖，尚無大害；至於盛夏初秋，天時暴燥，衛氣開而易泄，更加閉戶重衾，復投發散之劑，必至大汗不止而陽亡矣。又外感之疾，汗未出之時，必煩悶惡熱；及汗大出之後，衛氣盡泄，必陽衰而畏寒。始之暖覆，猶屬勉強；至此時，雖欲不覆而不能，愈覆愈汗，愈汗愈寒。

直至汗出如油，手足厥冷，而病不可為矣。其死也，神氣甚清，亦無病苦。病者、醫者，及旁觀之人，皆不解其何故而忽死，惟有相顧噩然而已。我見甚多，不可不察也。總之，有病之人，不可過涼，亦不宜太暖。無事不可令汗出；惟服藥之時，宜令小汗。仲景服桂枝湯法云：『服湯已，

溫覆令微似汗，不可如水淋漓。』此其法也。至於亡陽未劇，尤可挽回。《傷寒論》中，真武、理中、四逆等法可考。若已脫盡，無可補救矣。又盛暑之時，病者或居樓上，或臥近灶之所。無病之人，一立其處，汗出如雨；患病者，必至時時出汗；即不亡陽，亦必陰竭而死。雖無移徙之處，

必擇一席稍涼之地而處之；否則神丹不救也。（《醫學源流論》）」

張景岳曰：「取汗之法，當取於自然，不宜急暴。但服以湯劑，蓋令溫暖，使得津津微汗；稍令久之，則手足稍周，偏身通達，邪無不散矣。若一時逼之，致使如淋如洗，則急遽間，衛氣已達，而營氣未周，反有不到之處；且恐大傷元氣，非善法也。余嘗見有子病者，其父母愛惜之甚，

欲其速愈，且當溫暖之，令覆以重被，猶恐不足，而以身壓其上。子因熱極叫呼；其父母曰：『猶未也，須再出些方好！』及許久放起，竟致亡陽而斃之。是但知汗出何妨，而不知汗之殺人，此強發之鑑也。又有邪本不甚，或挾虛年衰感邪等證，醫不能察，但知表證宜解，而發散太過；

或誤散無效，而屢散不已，因而即被其害者，有之；或邪氣雖去，遂致胃氣大傷，不能飲食，而羸憊不振者，有之。此過汗之戒也。凡發汗太過，一時將至亡陽，或身寒而慄，或氣脫昏沉等候，速宜煎獨參湯一兩許飲之；或甚者，以四味回陽飲，速為挽回，庶可保全；否則恐致不救。

（《景岳全書》）」

取汗，在不緩不急，不多不少。緩則邪必留連；急則邪反不盡；汗多則亡其陽；汗少則病必不除。（《醫宗金鑑》）

按，汗不可過。仲景諄諄戒之。蓋不啻亡陽，其變或不能一定。故方中止用桂枝，則啜熱稀粥，以助藥力；有麻黃、葛根，則不須啜粥，其意可見矣。且其病重者，一日一夜服云云者，照之《傷寒例》；則此言其人本有宿癖，或血脈燥澀，而藥與之相格，因致煩郁，使其覺病勢加重者。

白話文：

徐洄溪說：治療疾病的方法，不外乎發汗和攻下這兩種。攻下的方法害處顯而易見，所以醫生和病人都很謹慎不敢輕易使用。至於因為發汗過多而導致陽氣耗盡死亡的，十個人中就有兩三個。雖然死了，人們卻不覺得是發汗的關係。為什麼呢？一般人患了風寒感冒，都會互相告誡寧可穿暖也不要著涼。病人也加倍地保暖，醫生也會說，吃藥必須要出汗病才會好。所以病人希望出汗，大家都覺得理所當然。

秋冬的時候穿暖一些還沒什麼大問題，但是到了盛夏初秋，天氣非常悶熱，體表的防衛之氣容易散失，如果還關著門窗，蓋著厚被子，又服用發散的藥物，一定會導致大汗不止，陽氣耗盡。另外，外感風寒的疾病，還沒出汗的時候，一定會覺得煩躁發熱。等到汗出得太多之後，體表防禦的氣都散失了，就會陽氣衰弱而畏寒。剛開始的保暖還算是勉強，到了這個時候，即使想不蓋被子也不行了，越蓋被子越出汗，越出汗越覺得冷。

直到汗如油一樣流出，手腳冰冷，病就沒辦法醫治了。這種情況下死去的人，神志還很清醒，也沒有什麼痛苦。病人、醫生和旁邊的人，都不明白為什麼忽然就死了，只能面面相覷感到驚愕。我見過很多這種情況，不能不仔細觀察。總之，生病的人，不可以太過貪涼，也不可以太過保暖。平常沒事的時候，不要讓自己出汗，只有在吃藥的時候，才應該讓自己微微出汗。張仲景的桂枝湯服用方法說：喝完藥後，要溫暖地蓋著被子，讓身體微微出汗，不可以像水淋漓一樣大汗。這就是正確的方法。至於陽氣還沒完全耗盡的時候，還能挽救回來。《傷寒論》中的真武湯、理中湯、四逆湯等方子可以參考。如果陽氣已經完全脫盡，就沒辦法補救了。另外，盛夏的時候，病人如果住在樓上，或者睡在靠近灶的地方，健康的人在那裡站一下，都會汗如雨下。生病的人，一定會時時出汗。就算不至於陽氣耗盡，也一定會因為陰液耗竭而死亡。即使沒有可以搬走的地方，也一定要找一個稍微涼快的地方待著，否則即使是神仙的丹藥也救不了你。（出自《醫學源流論》）

張景岳說：發汗的方法，應該順其自然，不應該操之過急。只要服用湯藥，保持溫暖，讓身體微微出汗，稍微久一點，手腳就會慢慢溫熱，全身氣血暢通，病邪自然就散去了。如果一下子逼迫身體大量出汗，就像被雨淋或者洗澡一樣，在急促之間，體表的防禦之氣已經到了，而體內的營養之氣還沒到達，反而會有氣血不流通的地方，而且恐怕會大傷元氣，這不是好方法。我曾經見過有人孩子生病，父母非常疼愛，希望孩子快點好，就給他穿得很暖，蓋上厚厚的被子，還怕不夠，就自己壓在上面。孩子因為太熱而大聲叫喊，父母說：「還沒好，還要再出點汗才行。」等到過了很久才把被子掀開，結果孩子竟然因為陽氣耗盡而死了。這是只知道出汗就好，卻不知道汗出多了會死人的例子，這就是強行發汗的教訓。還有一些人，本來病情不嚴重，或者是有虛弱、年老體衰等情況，醫生沒有仔細診斷，只知道表面症狀應該發汗，結果發散過度，或者誤用了發散藥卻沒效果，就一直發散不停，因而受到傷害的，也是有的。或者病邪是去除了，卻因此導致胃氣大傷，不能吃東西，身體虛弱不振的，也是有的。這是發汗太多的禁忌。凡是發汗太過，一時就會導致陽氣耗盡，或者身體發冷打顫，或者氣虛昏迷等等情況，應該趕快煎煮獨參湯一兩服用，或者情況更嚴重的，用四味回陽飲，趕快挽救，或許可以保全性命，否則恐怕會沒救。（出自《景岳全書》）

發汗，要不快不慢，不多不少。慢了，病邪就會停留；快了，病邪反而不能完全散去；汗出多了，就會耗盡陽氣；汗出少了，病就不能去除。（出自《醫宗金鑑》）

總之，出汗不可以過多，張仲景一再告誡我們。這不僅僅是陽氣耗盡的問題，它的變化有很多種，無法確定。所以他開方子只用桂枝的時候，會搭配喝熱稀粥，來幫助藥力。如果有麻黃、葛根這些藥，就不需要喝粥，這個道理是很清楚的。而且，病情嚴重的人，一天一夜之間要多次服藥等等，根據《傷寒例》來看，是指這個人本身就有舊疾，或者是血脈乾燥澀滯，和藥性不合，因而導致煩躁鬱悶，覺得病情加重。這時候要慢慢地使用藥物，觀察病人的情況。如果誤以為是藥力不夠，而匆忙地連著服用，那就會造成災禍。不只是桂枝這樣，用藥的道理常常是這樣的，不可以不仔細觀察。（關於發汗藥的服用方法，可以參考第十二卷的內容）

另外，《孫真人千金月令》中說，凡是發汗，汗出遍全身就要停止，不可以讓汗水像細雨一樣滴滴答答的。出汗之後，要用粉擦拭身體，不可以讓它自然乾燥。根據經典的說法，汗出太多的人，才要用粉。現在說不可以讓它自然乾燥，就太拘泥了。（溫粉方，可以參考先父的《傷寒論輯義》、我寫的《述義》和《傷寒廣要》，這裡就不多贅述了。）另外，《傷寒總病論》說，凡是發汗，腰部以上要像平常一樣蓋著，腰部以下要多穿點衣服蓋厚一點，因為腰和腳不容易出汗。如果半身不出汗，病就不能完全好。凡是發汗之後，病症還在的，在三日內，可以再發汗兩三次，要讓腰腳都出汗才算好。龐氏的用心是很好的。如果發汗不徹底，它的變化也會很多，治療的節奏，怎麼可以出錯呢？