《藥治通義》~ 卷十 (2)
卷十 (2)
1. 用方貴約
陳若虛曰。方不在多。心契則靈。證不在難。意會則明。方不心契。證不意會。如疏淡之交。寡遊之地。性情形勢不切。何以便托用哉。（外科正宗。）
程黃山曰。方取簡練。不求繁多。蓋簡練熟歷。則一莖草可化丈六金身。繁多散漫。則頭緒雜。而莫知所從。（易簡方論。）
李建齋曰。與其方多而效少。莫若方少而意深。（醫學入門。）
按靈樞禁服篇曰。黃帝曰。夫約方者。猶約囊也。囊滿而弗約則輸泄。方成弗約。則神與弗俱。所謂方者。非必方藥之謂。然亦足以通其理矣。蓋疾病萬端。不可勝數。則後世諸方。亦不可不博採兼收。以備其變。然治病之法。於虛實寒熱氣血上下之分。透得其情。對脈措劑。
則以治一病之法。可以旁通治諸病。故用方極貴圓熟。圓熟之本。在能約之。約之方法。專用古方。又就家傳師授。及自己精慮之所得。間掇後世方劑。而體驗數年。心悟神會。如扁之於輪。丁之於牛。而後可立殊功於人意表矣。苟執一二脈證。各各處措。則用方繁雜。白頭圭匕。
而遂無圓熟之日。愚故有味於三家之言焉。先君子遍觀聚方要補。錄方凡二千餘首。然每年千餘人之病。數十年間。所用僅三四百方。以加減出入。此博採約用之模範爾。倘約守而不備。其失也隘。博採而濫施。其失也駁。隘與駁。其陋一也。嗚呼。博約之義難矣哉。
又按王安道溯洄集曰。凡用藥治病。其既效之後。須要明其當然與偶然。能明其當然與偶然。則精微之地。安有不至者乎。惟其視偶然為當然。所以循非踵弊。莫之能悟。而病者不幸矣。蓋欲用方之熟。必始於審當然與偶然。故附其言於此。
白話文：
陳若虛說：藥方不在於多，只要能與病人的情況心意相通，就能產生療效。病症不在於難以理解，只要能領會其中的含義，就能明白病因。如果藥方與病況不能心意相通，病症也無法領會，就像關係疏遠的交情，或很少去的地方一樣，彼此的性情和情況不相符合，又怎麼能託付重任、採用藥方呢？（出自《外科正宗》）
程黃山說：用藥方要選取簡潔精煉的，不要追求繁雜。因為簡潔精煉，如果能熟練運用，就像一棵小草也能化成高大的金身；反之，如果藥方繁雜散亂，就會頭緒紛雜，反而不知如何下手。（出自《易簡方論》）
李建齋說：與其使用很多藥方卻效果不佳，不如使用少數藥方但能深入理解其意涵。（出自《醫學入門》）
《靈樞·禁服篇》中說，黃帝說：「所謂簡約藥方，就像收緊袋子一樣。袋子裝滿了卻不收緊，裡面的東西就會洩漏出來；藥方開出來卻不精簡，療效就不能完全發揮。所謂藥方，不一定單指藥物，但也能說明醫理。疾病千變萬化，數也數不清，所以後世的各種藥方，也不能不廣泛蒐集、兼收並蓄，以應對各種變化。然而，治療疾病的方法，要能看透虛實寒熱、氣血上下的區別，掌握病情，對應脈象開藥。這樣一來，用來治療一種疾病的方法，就可以旁通地治療其他疾病。所以，用藥方最重要的是圓融熟練，而圓融熟練的根本在於能夠精簡。精簡的方法，主要是專注於使用古方，再結合家傳、師授的經驗，以及自己深入思考所得，偶爾選用後世的藥方，然後經過數年的親身體驗，就能達到心領神會的境界，就像庖丁解牛般游刃有餘。這樣才能產生出乎意料的卓越療效。如果只是拘泥於一兩個脈象和病症，就一一開方，就會導致用藥繁雜，即使到了白髮蒼蒼，也無法達到圓融熟練的境界。我因此很欣賞這三位醫家說的道理。我的先父曾廣泛研究各種醫方，錄製的藥方多達二千多首。然而，每年醫治上千人次的病患，數十年下來，實際使用的藥方只有三四百種，再透過加減藥材來應對不同的病情。這就是廣泛蒐集、精簡使用的典範。如果只是精簡卻不完備，就會犯狹隘的錯誤；如果廣泛蒐集卻濫用，就會犯駁雜的錯誤。狹隘和駁雜，都是同樣的缺點。唉，廣泛蒐集與精簡用藥的道理真難啊！
另外，王安道《溯洄集》中說：凡是用藥治病，在見效之後，必須要明白其效果是必然的還是偶然的。如果能明白必然和偶然，就能達到精微的境界。只是因為把偶然當作必然，所以才會因循守舊、重蹈覆轍，而病患也就因此不幸了。想要熟練運用藥方，必須先從審視必然和偶然開始，所以把這段話附在這裡。
2. 古方加減
徐洄溪曰。古人制方之義。微妙精詳。不可思議。蓋其審察病情。辨別經絡。參考藥性。斟酌輕重。其於所治之病。不爽毫髮。故不必有奇品異術。而沉痼艱險之疾。投之輒有神效。此漢以前之方也。但生民之疾病。不可勝窮。若必每病制一方。是曷有盡期乎。故古人即有加減之法。
其病大端相同。而所現之證或不同。則不必更立一方。即於是方之內。因其現證之異。而為之加減。如傷寒論中。治太陽病。用桂枝湯。若見項背驗者。則用桂枝加葛根湯。喘者。則用桂枝加厚朴杏子湯。下後脈促胸滿者。桂枝去芍藥湯。更惡寒者。去芍藥加附子湯。此猶以藥為加減者也。
若桂枝麻黃各半湯。則以兩方為加減矣。若發奔豚者。用桂枝為加桂枝湯。則又以藥之輕重。為加減矣。然一二味加減。雖不易本方之名。而必明著其加減之藥。若桂枝湯。倍用芍藥。而加飴糖。則又不名桂枝加飴糖湯。而為建中湯。其藥雖同。而義已別。則立方亦異。古法之嚴如此。
後之醫者。不識此義。而又欲託名用古。取古方中一二味。去其要藥。雜以他藥。而仍以其方目之。用而不效。不知自咎。或則歸咎於病。或則歸咎於藥。以為古方不可治今病。嗟乎。即使果識其病。而用古方。支離零亂。豈有效乎。遂相戒以為古方難用。不知全失古方之精義。
故與病毫無益。而反有害也。然則當何如。曰。能識病情。與古方合者。則全用之。有別證。則據古法加減之。如不盡合。則依古方之法。將古方所用之藥。而去取增益之。必使無一藥之不對證。自然不背於古人之法。而所投必有神效矣。（源流論。）
按趙以德金匱衍義曰。凡仲景方。多一味減一藥。與分兩之更輕重。則易其名。異其治。有如轉丸者。此言為然。詳仲景之於加減。其旨不一。有病本宜某湯。而病長一層。仍加味以添其力者。有某湯之證。更有所挾。或有所阻。仍加味以旁制之者。有某湯之證。藥偶有礙。
仍減去之者。有某湯之證。並有所挾所阻。仍去彼加此者。更至其至妙者。則一味之出入。表裡異其治矣。後世諸家。能達此義者不多。如王德膚。於竹葉石膏湯。代石膏以附子。名為既濟湯者。最極其巧。實所少見也。蓋用方之妙。莫如於加減。用方之難。亦莫如於加減。
苟不精仲景之旨。藥性不諳。配合不講。見頭治頭。濫為增損。不徒失古方之趣。亦使互相牽制。坐愆事機者。往往有之。加減豈易言乎。王海藏湯液本草序曰。或以傷寒之劑。改治雜病。或以權宜之料。更療常疾。以湯為散。以散為丸。變易百端。增一二味。別作他名。減一二味。
另為殊法云云。此乃變通之極致。非粗工所企知也。又按學者欲精古方之趣。尤要讀前輩注方之書。而後熟思歷驗。始得通其理焉。考注方。昉於成聊攝明理論。而許弘有內臺方議。吳鶴臯有醫方考。汪訒庵有醫方集解。王滄洲有古方選注。吳遵程有成方切用。乾隆御纂醫宗金鑑內。
有刪補名醫方論。其他傷寒金匱各注。及張石頑千金方衍義。皆釋方意。（程志伊釋方一書。唯釋名題。不及配合。）如王求如小青囊。施沛然祖劑。張石頑醫通祖方。亦足見諸家加減之略矣。程黃山易簡方論。亦謂注方之益。今錄於下。曰著方者多。注方者少。著方者。既不自注其方。
後人但依方而用之。未必盡能明藥性功能。有利有害。恰當病情也。即如傷寒論中所立之方。未嘗不精妙入神。用之不當。昔賢比之操刃。可不慎歟。若使一方便可治一證。昔賢早以預定。何待後人費心耶。蓋方猶仿也。可仿法而已。活變靈通。顧在人用之如何耳。若不註明昔賢著方之意。
方書徒設。縱多奚為。（按程氏方字解。非其本義。宜參七方條。）
白話文：
徐洄溪說：「古人制定藥方的道理，非常精妙詳盡，令人難以想像。他們仔細觀察病情，辨別經絡，參考藥性，斟酌藥量輕重，對於所要治療的疾病，絲毫不差。因此，不需要特別稀奇的藥材或獨特的技巧，就能讓頑固難治的疾病，在用藥後產生神奇的效果。這是漢朝以前的藥方。但是，人民的疾病種類繁多，數之不盡，如果每種疾病都要制定一個藥方，哪有結束的時候呢？所以古人就有了加減藥的方法。
如果疾病的主要情況相同，但出現的症狀有所不同，就不需要另外制定新的藥方，而是在原有的藥方中，根據不同症狀進行藥物的加減。例如《傷寒論》中，治療太陽病使用桂枝湯，如果出現頸背僵硬的症狀，就用桂枝加葛根湯；如果出現喘息的症狀，就用桂枝加厚朴杏子湯；如果服藥後出現脈搏加快、胸悶的症狀，就用桂枝去芍藥湯；如果更加怕冷，就用桂枝去芍藥加附子湯。這些都是用藥物來進行加減的例子。
如果用桂枝麻黃各半湯，就是把兩個藥方合在一起進行加減。如果出現奔豚的症狀，用桂枝加倍的桂枝湯，則是通過調整藥物劑量的輕重來進行加減。然而，即使只加減一兩種藥物，雖然不會改變原藥方的名稱，但必須明確指出加減的藥物。如果桂枝湯，將芍藥加倍，並加入飴糖，就不會稱為桂枝加飴糖湯，而會稱為建中湯。藥物雖然相同，但藥方背後的含義已經不同，所以藥方也就有所差異。古人對於藥方的要求就是如此嚴謹。
後來的醫生，不了解這個道理，卻又想藉用古方的名義。他們從古方中取出一兩種藥，去掉重要的藥物，再混入其他藥物，卻仍然沿用原來的藥方名稱。用藥後沒有效果，不知道反省自己的錯誤，反而把責任歸咎於疾病，或是歸咎於藥物，認為古方無法治療現代的疾病。唉！即使真的了解疾病，卻把古方用得支離破碎，怎麼會有效果呢？於是大家互相告誡，認為古方難以使用，卻不知道已經完全失去了古方的精髓。
這樣做對疾病毫無益處，反而有害。那麼，應該怎麼做呢？我認為，如果能了解病情，且和古方符合的，就全部照用。如果有其他的症狀，就根據古法進行加減。如果不能完全符合，就依照古方的方法，將古方所用的藥物，進行增減取捨，務必使每一味藥都對症下藥，自然就不會違背古人的法則，用藥後一定會有神奇的效果。（出自《源流論》）
趙以德在《金匱衍義》中說：「凡是張仲景的藥方，多一味藥或少一味藥，或分量的輕重有所變動，就會改變藥方的名稱，改變治療的重點，就像轉動的圓球一樣。」這句話說的很有道理。仔細研究張仲景的加減用藥，會發現他的用意不只一種。有的是病情原本適合某個藥方，但病情加重，就增加藥味以加強藥力；有的是病情適合某個藥方，但又夾雜著其他症狀，或是有所阻礙，就增加藥味來控制這些症狀；有的是病情適合某個藥方，但藥物偶爾有所衝突，就減去相關藥物；有的是病情適合某個藥方，但又夾雜著其他症狀和阻礙，就去掉某些藥物，增加其他藥物。更精妙的是，有的時候，一味藥的出入，就能改變藥方治療的表裡。後世的醫家，能理解這個道理的人不多。像是王德膚，將竹葉石膏湯中的石膏，改用附子代替，並命名為既濟湯，這種做法非常巧妙，實在很少見。總之，用藥的精妙之處，在於加減；用藥的難點，也在於加減。
如果不能精通張仲景的藥理，不了解藥性，不講究藥物的搭配，只會頭痛醫頭、腳痛醫腳，隨意增減藥物，不僅會失去古方的精髓，還會使藥物互相牽制，導致延誤病情。加減藥物怎麼可以輕率看待呢？王海藏在《湯液本草序》中說：「有的人用治療傷寒的藥方，來治療雜病；有的人用臨時的藥材，來治療常見的疾病；把湯劑改成散劑，把散劑改成丸劑，變化多端，增加一兩味藥，就另起新的藥方名稱；減少一兩味藥，就另成不同的治療方法等等。」這可說是變化應用的極致，不是粗淺的醫生所能理解的。此外，學習的人如果想精通古方的精髓，尤其要閱讀前輩註解藥方的書籍，然後深入思考，不斷驗證，才能真正理解其中的道理。註解藥方的著作，最早可追溯到成聊攝的《明理論》，接著有許弘的《內臺方議》、吳鶴皋的《醫方考》、汪訒庵的《醫方集解》、王滄洲的《古方選注》、吳遵程的《成方切用》，以及乾隆皇帝編纂的《醫宗金鑑》中收錄的《刪補名醫方論》。其他還有《傷寒論》、《金匱要略》的各種註解，以及張石頑的《千金方衍義》，這些都是解釋藥方用意的著作。（程志伊的《釋方》一書，只解釋了藥方的名稱，沒有解釋藥物的搭配。）像是王求如的《小青囊》、施沛然的《祖劑》、張石頑的《醫通祖方》，也都可以看到各家加減藥的重點。程黃山的《易簡方論》也說了註解藥方的好處，現在摘錄如下：「著作藥方的人很多，註解藥方的人很少。著作藥方的人，既然不自己註解藥方，後人只是照著藥方用藥，未必完全了解藥物的性質、功效、利弊，以及是否適合病情。就像《傷寒論》中所制定的藥方，非常精妙，但如果用得不當，就像拿著刀子一樣，不能不謹慎啊！如果一個藥方就可以治療一種疾病，古人早就事先制定好了，何必勞煩後人費心呢？藥方就像是模仿，可以模仿其法則而已。如何靈活運用，就要看用藥的人的功力了。如果不註明古人著作藥方的用意，再多的藥方書籍也只是徒勞無功。」（程氏對「方」字的解釋，並不是它的本意，應該參考「七方」的相關內容。）