《藥治通義》~ 卷四 (4)
卷四 (4)
1. 汗下遲早
張兼善曰。或問。有言汗不厭早，下不厭遲。斯言何如？予曰。凡汗證固宜早。仲景謂不避晨夜者，此也。（按此傷寒例語。）夫下證須從宜定奪，當急則急，當緩則緩，安可一概而治？假如陽明病，已有可下之理，但為面合赤色，其在經之熱猶未斂。又如嘔多雖有陽明證，謂熱在上焦，未全入府，皆言不可攻。凡此之類，固宜遲也。若陽明篇中，言急下者，事不可緩，其可遲乎？所言從宜定奪，是也。（傷寒選錄引。）
劉松峰曰。凡人初感寒邪，一覺憎寒頭痛，身痛身熱脊強，便宜用溫散之劑，速發其汗，斷無不愈之理。雖年老及平素虛怯之人，不易作汗者，覺病即服汗劑，其邪亦無不即當時解散者。此余屢用而屢效者也。遲則寒邪稽留，傳變百出，而斑黃狂躁等證生矣。所以一覺感寒，便宜速治。若必如難知所說，或日午以後，感寒必遲，至明朝午前服汗劑，不亦晚乎？假如午後感寒，此時雖屬陰分，亦宜速治散劑，且服之多，未有當時即汗者，必俟次早，藥力既行，又逢陽分，出汗更易易耳。所謂汗無太早者，明系預早之早，豈早晚之早乎？至所謂太晚之說，分明解作遲下，非早辰夜晚。第此言，為庸醫不應下而妄下之者說法耳。然其言不能無弊也。若遇宜急下之證，而必執下無太晚之說，則陽明胃府，勢必被邪火燒，至燥裂而不可救矣。下劑若必拘以時，不亦謬哉？早晚二字，當易以遲速，云汗無太速，下無太遲，則不煩言而解矣。
（說疫）
按韓祗和傷寒微旨，其可下篇，不立湯液，惟以早下為太戒。（見乾隆四庫總目。清臣曰。蓋為氣質羸弱者言，恐非。）蓋為粗工妄下而發。如王海藏此事難知，以日候早晚，言汗下之例，迂拘極甚。故戴復庵證治要訣，既謂為大綱之論，而張景岳質疑錄，亦辨其陋，皆確論也。
又按玉函經，仲景曰。不須汗，而強與汗之者，奪其津液，令人枯竭而死。又須汗而不與汗之者，使諸毛孔閉塞，令人悶絕而死。又不須下，而強與下之者，令人開腸洞泄，便溺不禁而死。又須下而不與下之者，令人心內懊憹，脹滿煩亂，浮腫而死。蓋是汗下之嚴戒也。江含徵醫津一筏曰。醫者曉得當汗而汗，當下而下，不難。曉得當汗而不能汗，當下而不能下，為難。仲景之可與不可，宜詳玩。此語為是。又羅謙甫衛生寶鑑，有汗多亡陽，下多亡陰二按。張隱菴侶山堂類辨曰。一薰一蕕，十年遺臭，故去邪莫如速也。曰汗多亡陽，如表邪盛者，汗之而解，以養陽也。曰下多亡陰，如里邪實者，下之而解，以養陰也。多者，謂其太過也。太過不可，而況妄行乎。
白話文：
汗出和攻下的時機
張兼善說，有人問：「有種說法是，發汗不嫌早，攻下不嫌遲，這話對嗎？」我認為，一般來說，發汗確實應該早一點。張仲景說過，發汗不應避開早晚，就是這個道理（這是《傷寒論》裡的說法）。至於攻下，就必須根據情況來判斷，該用就用，該緩則緩，不能一概而論。例如陽明病，雖然已經有可以攻下的理由，但是如果臉色發紅，代表熱還在經絡中，沒有完全進入腸胃；又比如嘔吐很多，雖然有陽明證狀，但代表熱在上焦，還沒有完全進入腸胃，這些情況都不能攻下，應該稍微延遲。但如果陽明篇中提到要趕快攻下的情況，事態緊急，又怎能延遲呢？所以說要根據情況來判斷才是正確的。（以上出自《傷寒選錄》）
劉松峰說，一般人剛開始感受到寒邪入侵，出現怕冷、頭痛、身體痛、發熱、背部僵硬等症狀時，應該立刻用溫熱散寒的藥物來發汗，這樣絕對沒有治不好的道理。即使是年紀大或體質虛弱的人，不容易出汗，只要一覺得生病就服用發汗的藥物，寒邪也一定能立刻被驅散。這是我多次使用都有效的經驗。如果拖延時間，寒邪就會停留體內，產生各種變化，導致出現斑疹、黃疸、狂躁等嚴重的症狀。所以，一感覺到寒邪，就應該趕快治療。如果一定要像某些人說的，或是要等到中午以後才算是寒邪，等到明天早上才服用發汗藥，那不是太晚了嗎？如果下午感受到寒邪，即使這時屬於陰分，也應該趕快服用散寒的藥物。而且，服用後大多不會立刻出汗，通常要等到隔天早上，藥力發揮後，再加上陽氣的幫助，才更容易出汗。所謂「發汗不嫌早」，指的是要預先、及早治療，而不是指時間上的早晚。至於說「太晚」，明顯是說攻下的時間要遲，而不是指早晨或晚上。這句話是針對那些不該用攻下藥卻亂用的庸醫而說的。然而，這句話也不能說完全沒有問題。如果遇到應該趕快攻下的情況，卻堅持「攻下不嫌晚」的說法，那陽明胃府的邪火一定會燒得更嚴重，導致胃腸乾燥破裂而無法救治。攻下藥如果一定要拘泥於時間，豈不是大錯特錯？應該把「早晚」改成「遲速」，說成「發汗不嫌太快，攻下不嫌太慢」就簡單明瞭了。（以上出自《說疫》）
韓祗和的《傷寒微旨》中，在談到攻下時，並不特別設立方劑，只是再三強調要避免過早攻下。（這是乾隆年間《四庫總目》的說法。清臣認為，這可能是針對氣質虛弱的人說的，恐怕不適用於所有情況。）這應該是為了防止那些粗心的醫生亂用攻下藥而說的。像是王海藏這種人，把發汗和攻下都根據時間早晚來判斷，實在太過於迂腐拘泥了。所以戴復庵的《證治要訣》稱其為大方向的理論，而張景岳的《質疑錄》也批評他的淺陋，這些都是很正確的評論。
《玉函經》中，張仲景說，不需要發汗卻強行發汗，會耗盡體內的津液，導致人枯竭而死；需要發汗卻不發汗，會使毛孔閉塞，導致人悶絕而死。不需要攻下卻強行攻下，會導致腹瀉不止，大小便失禁而死；需要攻下卻不攻下，會導致心中煩躁不安、腹脹、發狂、全身浮腫而死。這些都是關於發汗和攻下的嚴厲警告。江含徵在《醫津一筏》中說，醫生知道什麼時候該發汗，什麼時候該攻下並不難；知道該發汗卻不能發汗，該攻下卻不能攻下才是難處。張仲景說的「可」與「不可」，應該仔細研究。這句話說得很對。另外，羅謙甫的《衛生寶鑑》中提到，發汗過多會導致陽氣耗竭，攻下過多會導致陰液虧損。張隱菴的《侶山堂類辨》說，「一薰一蕕，十年遺臭」，所以去除邪氣最好的方法就是迅速處理。所謂發汗過多會耗竭陽氣，如果表邪很盛，發汗後病邪解除，反而能養陽；所謂攻下過多會耗竭陰液，如果裡邪很實，攻下後病邪解除，反而能養陰。這裡的「多」是指太過量。太過量是不可以的，更何況是亂用呢。