《藥治通義》~ 卷四 (3)
卷四 (3)
1. 汗下寒熱
張景岳曰。發表不遠熱。攻裡不遠寒。此二句大意。全在發攻二字。發者。逐之外也。攻者。逐之內也。寒邪在表。非溫熱之氣不能散。故發表不遠熱。熱鬱在內。非沉寒之物不能除。故攻裡者不遠寒。然亦有用小柴胡白虎益元之類。而取汗愈病者。此因表裡俱熱。故當涼解。
非發之謂也。又有用四逆理中回陽之類。而除痛去積者。何也。此因陰寒留滯。故當溫中。非攻之謂也。所謂發者。開其外之固。攻者。攻其內之實。今昧者但見外感發熱等病。不能察人傷於寒。而傳為熱者。有本寒標熱之義。輒用芩連等藥。以清其標。豈知邪寒在表。藥寒在裡。
以寒得寒。使內外合邪。遂不可解。此發表用寒之害也。故凡寒邪在表未散。外雖熾熱。內無寒證。正以火不在裡。最忌寒涼。此而誤人。是不知當表者不可遠熱也。又如內傷喘痛脹滿等證。多有三陰虧損。今人但見此證。不辨虛寒。遽用硝黃攻裡。焉知有假實真虛之病。而復伐之。
則病未去。而元氣傷。此而誤人。是不知當攻者不可遠寒也。（按此證既非內實。不可引為攻裡之例。）二者之害頗多。不得不表出之以為戒。（質疑錄。）
柯韻伯曰。發表攻裡。乃御邪之長技。蓋表證皆因風寒。如表藥用寒涼。則表熱未退。而中寒又起。所以表藥必用桂枝。發表不遠熱也。然此為太陽表熱言耳。如陽明少陽之發熱。則當用柴芩梔豉之類主之。（按此言之解熱則可。不可引為發表之例。）里證皆由鬱熱。下藥不用苦寒。
則瘀熱不除。而邪無出路。所以攻劑必用大黃。攻裡不遠寒也。然此謂陽明胃熱言耳。如惡寒痞硬。陽虛陰結者。又當以姜附巴豆之頭兼之矣。（傷寒論翼。）
按發表不遠熱。攻裡不遠寒。出六元正紀大論。而張戴人演之。有攻裡發表寒熱殊箋。蓋此二句。僅言其常。至表熱鬱極。則有如大青龍湯。涼解之法。裡寒壅實。則有如桂枝加大黃湯。及巴豆。溫利之法。不宜一概而論矣。
又按戴人箋曰。表裡俱病者。雖可以熱解表。亦可以寒攻裡。此仲景之大小柴胡湯。雖解表亦兼攻裡。最為得體。今之用藥者。只知用熱藥解表。不察里之已病。故前所言熱證皆作矣。醫者不知罪由已作。反謂傷寒變證。以誣病人。非一日也。故劉河間自制通聖散。加益元散。
名為雙解。千古之下。得仲景之旨者。劉河間一人而已。此說非是。蓋大小柴胡。固非兼解表之劑。而裡熱兼表。必先發表。乃是仲景之律。（詳於第二卷治有先後條。）如通聖雙解之類。則大頭時毒等。毒熱壅鬱證。特有相適者。倘施之傷寒則左右牽制。反招其害。汪訒庵醫方集解。
立表裡一門。不啻背仲景之法。其所舉諸方。不必涉表裡。強合為類。可謂謬矣。又戴人治驗中。有汗吐下並行者。此等手段。自存其人。非後輩所效顰也。
白話文：
張景岳說：「發散表邪不應遠離溫熱，攻瀉裡邪不應遠離寒涼。」這兩句話的大意，完全在於「發」和「攻」這兩個字。「發」的意思是把邪氣驅趕到體外，「攻」的意思是把邪氣驅趕出體內。寒邪在體表，不是用溫熱之氣就不能驅散，所以發散表邪不應遠離溫熱；熱邪鬱結在體內，不是用寒涼的藥物就不能清除，所以攻瀉裡邪不應遠離寒涼。然而，也有用小柴胡湯、白虎湯、益元散這類藥物來發汗治好疾病的，這是因為表裡都有熱邪，所以應當用清涼的藥物來解除，這並不是發散表邪的意思。也有用四逆湯、理中湯、回陽飲這類藥物來消除疼痛、去除積滯的，這是為什麼呢？這是因為陰寒停留在體內，所以應當用溫熱的藥物來溫中，這並不是攻瀉裡邪的意思。所謂的「發」，是打開體外閉塞的地方；所謂的「攻」，是攻破體內實在的邪氣。現在糊塗的人只看到外感發熱等疾病，不能觀察到人是因為受寒而傳變為熱，有「本寒標熱」的現象，就隨便用黃芩、黃連等藥物來清除表面的熱象，哪裡知道邪寒還在體表，藥物又是寒性的，以寒邪加上寒藥，使得內外都有寒邪，於是就難以治好。這就是發散表邪使用寒涼藥物的害處。所以凡是寒邪在表還沒散去，雖然表面看起來很熱，但體內沒有寒證，正是因為熱不在體內，最忌諱用寒涼藥物。這樣誤診就會害人，這是因為不知道在表邪氣就不能遠離溫熱藥物的緣故。又比如內傷導致的喘、痛、脹滿等症狀，大多是三陰虧損，現在的人只看到這些症狀，不辨別是虛寒，就立刻用硝石、大黃等藥物來攻瀉體內，哪裡知道有「假實真虛」的疾病，又用攻瀉的方法來傷害它，那麼疾病不但沒有去除，反而會損傷元氣。這樣誤診也會害人，這是因為不知道攻瀉裡邪就不能遠離寒涼藥物的緣故。（按：這個證候既然不是體內實邪，就不能當作攻瀉裡邪的例子。）這兩種錯誤的危害很大，不得不提出來作為警戒。（出自《質疑錄》）
柯韻伯說：「發散表邪和攻瀉裡邪，是抵禦邪氣的高明技巧。表證都是因為風寒引起的，如果表藥用寒涼的藥物，那麼表面的熱還沒退，體內又開始受寒，所以表藥必須用桂枝，發散表邪不能遠離溫熱。然而，這說的是太陽表熱，如果是陽明、少陽的發熱，就應當用柴胡、黃芩、梔子、豆豉等藥物來治療。」（按：這樣說只是解熱可以，不能當作發散表邪的例子。）「裡證都是因為鬱熱引起的，下藥如果不用苦寒的藥物，那麼瘀熱就不能清除，邪氣也沒有出路，所以攻瀉的藥物必須用大黃，攻瀉裡邪不能遠離寒涼。然而，這說的是陽明胃熱，如果是惡寒、痞硬，陽虛陰結的，又應當加入薑、附子、巴豆等藥物來輔助。」（出自《傷寒論翼》）
按：「發散表邪不應遠離溫熱，攻瀉裡邪不應遠離寒涼」這句話出自《六元正紀大論》，張景岳和戴人發揚了這個理論，寫了關於攻裡和發表的寒熱不同的詳細解釋。這兩句話只是說一般的規律，至於表熱鬱積到極點，就有像大青龍湯那樣用寒涼藥物來解表的；裡寒壅塞實在，就有像桂枝加大黃湯及巴豆那樣用溫熱藥物來疏通的方法，不應當一概而論。
又按：戴人解釋說：「表裡都病的人，雖然可以用溫熱藥物來解表，也可以用寒涼藥物來攻裡，像仲景的大小柴胡湯，雖然解表也兼顧攻裡，最為恰當。現在用藥的人，只知道用溫熱藥物來解表，不觀察到體內已經生病，所以之前所說的熱證都出現了。醫生不知道這都是自己造成的，反而說是傷寒的變證，以此來誣賴病人，這不是一天兩天的事了。所以劉河間自己製作了通聖散，加上益元散，名為雙解，千古以來，領悟仲景旨意的，只有劉河間一人而已。」這種說法不對。因為大小柴胡湯，本來就不是同時解表和攻裡的藥，而是體內有熱，同時又表證，必須先解表，這才是仲景的原則。（詳細在第二卷「治有先後」條。）至於像通聖散雙解之類，對於大頭瘟疫、時行瘟毒等毒熱壅塞的病證，特別適合。如果用在傷寒上，就會左右牽制，反而招致危害。汪訒庵的《醫方集解》，單獨設立表裡一門，簡直是背離仲景的方法。他所列舉的那些方子，不一定都涉及表裡，卻強行歸為一類，實在是謬誤。而且戴人治驗中，也有汗、吐、下三法並用的情況，這種方法，自有他自己的道理，不是後輩可以效仿的。