《藥治通義》~ 卷四 (3)

1. 汗下寒熱

張景岳曰：「發表不遠熱，攻裡不遠寒。」此二句大意，全在發、攻二字。發者，逐之外也；攻者，逐之內也。寒邪在表，非溫熱之氣不能散，故發表不遠熱。熱鬱在內，非沉寒之物不能除，故攻裡者不遠寒。然亦有用小柴胡、白虎、益元之類，而取汗愈病者，此因表裡俱熱，故當涼解，非發之謂也。又有用四逆、理中、回陽之類，而除痛去積者，何也？此因陰寒留滯，故當溫中，非攻之謂也。所謂發者，開其外之固；攻者，攻其內之實。今昧者但見外感發熱等病，不能察人傷於寒，而傳為熱者，有本寒標熱之義，輒用芩、連等藥，以清其標。豈知邪寒在表，藥寒在裡？以寒得寒，使內外合邪，遂不可解，此發表用寒之害也。故凡寒邪在表未散，外雖熾熱，內無寒證，正以火不在裡，最忌寒涼。此而誤人，是不知當表者不可遠熱也。又如內傷喘痛脹滿等證，多有三陰虧損。今人但見此證，不辨虛寒，遽用硝、黃攻裡。焉知有假實真虛之病，而復伐之？則病未去，而元氣傷。此而誤人，是不知當攻者不可遠寒也。（按：此證既非內實，不可引為攻裡之例。）二者之害頗多，不得不表出之以為戒。（《質疑錄》）

柯韻伯曰：「發表攻裡，乃御邪之長技。蓋表證皆因風寒，如表藥用寒涼，則表熱未退，而中寒又起，所以表藥必用桂枝，發表不遠熱也。然此為太陽表熱言耳。如陽明、少陽之發熱，則當用柴、芩、梔、豉之類主之。（按：此言之解熱則可，不可引為發表之例。）裡證皆由鬱熱，下藥不用苦寒，則瘀熱不除，而邪無出路，所以攻劑必用大黃，攻裡不遠寒也。然此謂陽明胃熱言耳。如惡寒痞硬，陽虛陰結者，又當以薑、附、巴豆之頭兼之矣。」（《傷寒論翼》）

按：發表不遠熱，攻裡不遠寒，出《六元正紀大論》，而張戴人演之，有攻裡發表寒熱殊箋。蓋此二句，僅言其常。至表熱鬱極，則有如大青龍湯涼解之法；裡寒壅實，則有如桂枝加大黃湯及巴豆溫利之法。不宜一概而論矣。

又按戴人箋曰：「表裡俱病者，雖可以熱解表，亦可以寒攻裡。此仲景之大小柴胡湯，雖解表亦兼攻裡，最為得體。今之用藥者，只知用熱藥解表，不察裡之已病，故前所言熱證皆作矣。醫者不知罪由已作，反謂傷寒變證，以誣病人，非一日也。故劉河間自制通聖散，加益元散，名為雙解。千古之下，得仲景之旨者，劉河間一人而已。」此說非是。蓋大小柴胡，固非兼解表之劑；而裡熱兼表，必先發表，乃是仲景之律。（詳於第二卷治有先後條。）如通聖雙解之類，則大頭時毒等毒熱壅鬱證特有相適者；倘施之傷寒，則左右牽制，反招其害。汪訒庵《醫方集解》，立表裡一門，不啻背仲景之法。其所舉諸方，不必涉表裡，強合為類，可謂謬矣。又戴人治驗中，有汗、吐、下並行者。此等手段，自存其人，非後輩所效顰也。

白話文：

張景岳說：「發散表邪不應遠離溫熱，攻瀉裡邪不應遠離寒涼。」這兩句話的大意，完全在於「發」和「攻」這兩個字。「發」的意思是把邪氣驅趕到體外，「攻」的意思是把邪氣驅趕出體內。寒邪在體表，不是用溫熱之氣就不能驅散，所以發散表邪不應遠離溫熱；熱邪鬱結在體內，不是用寒涼的藥物就不能清除，所以攻瀉裡邪不應遠離寒涼。然而，也有用小柴胡湯、白虎湯、益元散這類藥物來發汗治好疾病的，這是因為表裡都有熱邪，所以應當用清涼的藥物來解除，這並不是發散表邪的意思。也有用四逆湯、理中湯、回陽飲這類藥物來消除疼痛、去除積滯的，這是為什麼呢？這是因為陰寒停留在體內，所以應當用溫熱的藥物來溫中，這並不是攻瀉裡邪的意思。所謂的「發」，是打開體外閉塞的地方；所謂的「攻」，是攻破體內實在的邪氣。現在糊塗的人只看到外感發熱等疾病，不能觀察到人是因為受寒而傳變為熱，有「本寒標熱」的現象，就隨便用黃芩、黃連等藥物來清除表面的熱象，哪裡知道邪寒還在體表，藥物又是寒性的，以寒邪加上寒藥，使得內外都有寒邪，於是就難以治好。這就是發散表邪使用寒涼藥物的害處。所以凡是寒邪在表還沒散去，雖然表面看起來很熱，但體內沒有寒證，正是因為熱不在體內，最忌諱用寒涼藥物。這樣誤診就會害人，這是因為不知道在表邪氣就不能遠離溫熱藥物的緣故。又比如內傷導致的喘、痛、脹滿等症狀，大多是三陰虧損，現在的人只看到這些症狀，不辨別是虛寒，就立刻用硝石、大黃等藥物來攻瀉體內，哪裡知道有「假實真虛」的疾病，又用攻瀉的方法來傷害它，那麼疾病不但沒有去除，反而會損傷元氣。這樣誤診也會害人，這是因為不知道攻瀉裡邪就不能遠離寒涼藥物的緣故。（按：這個證候既然不是體內實邪，就不能當作攻瀉裡邪的例子。）這兩種錯誤的危害很大，不得不提出來作為警戒。（出自《質疑錄》）

柯韻伯說：「發散表邪和攻瀉裡邪，是抵禦邪氣的高明技巧。表證都是因為風寒引起的，如果表藥用寒涼的藥物，那麼表面的熱還沒退，體內又開始受寒，所以表藥必須用桂枝，發散表邪不能遠離溫熱。然而，這說的是太陽表熱，如果是陽明、少陽的發熱，就應當用柴胡、黃芩、梔子、豆豉等藥物來治療。」（按：這樣說只是解熱可以，不能當作發散表邪的例子。）「裡證都是因為鬱熱引起的，下藥如果不用苦寒的藥物，那麼瘀熱就不能清除，邪氣也沒有出路，所以攻瀉的藥物必須用大黃，攻瀉裡邪不能遠離寒涼。然而，這說的是陽明胃熱，如果是惡寒、痞硬，陽虛陰結的，又應當加入薑、附子、巴豆等藥物來輔助。」（出自《傷寒論翼》）

按：「發散表邪不應遠離溫熱，攻瀉裡邪不應遠離寒涼」這句話出自《六元正紀大論》，張景岳和戴人發揚了這個理論，寫了關於攻裡和發表的寒熱不同的詳細解釋。這兩句話只是說一般的規律，至於表熱鬱積到極點，就有像大青龍湯那樣用寒涼藥物來解表的；裡寒壅塞實在，就有像桂枝加大黃湯及巴豆那樣用溫熱藥物來疏通的方法，不應當一概而論。

又按：戴人解釋說：「表裡都病的人，雖然可以用溫熱藥物來解表，也可以用寒涼藥物來攻裡，像仲景的大小柴胡湯，雖然解表也兼顧攻裡，最為恰當。現在用藥的人，只知道用溫熱藥物來解表，不觀察到體內已經生病，所以之前所說的熱證都出現了。醫生不知道這都是自己造成的，反而說是傷寒的變證，以此來誣賴病人，這不是一天兩天的事了。所以劉河間自己製作了通聖散，加上益元散，名為雙解，千古以來，領悟仲景旨意的，只有劉河間一人而已。」這種說法不對。因為大小柴胡湯，本來就不是同時解表和攻裡的藥，而是體內有熱，同時又表證，必須先解表，這才是仲景的原則。（詳細在第二卷「治有先後」條。）至於像通聖散雙解之類，對於大頭瘟疫、時行瘟毒等毒熱壅塞的病證，特別適合。如果用在傷寒上，就會左右牽制，反而招致危害。汪訒庵的《醫方集解》，單獨設立表裡一門，簡直是背離仲景的方法。他所列舉的那些方子，不一定都涉及表裡，卻強行歸為一類，實在是謬誤。而且戴人治驗中，也有汗、吐、下三法並用的情況，這種方法，自有他自己的道理，不是後輩可以效仿的。