《藥治通義》~ 卷五 (2)
卷五 (2)
1. 用下勿拘結糞
吳又可曰。大凡客邪貴乎早逐。乘人氣血未亂。肌肉未消。津液未耗。病人不至危殆。投劑不至掣肘。愈後亦易平復。欲為萬全之策者。不過知邪之所在。早拔去病根為要耳。但要諒人之虛實。度邪之輕重。察病之緩急。揣邪氣離膜原之多寡。然後藥不空投。投藥無太過不及之弊。
是以仲景自大柴胡以下。立三承氣。多與少與。自有輕重之殊。勿拘於下不厭遲之說。應下之證。見下無結糞。以為下之早。或以為不應下之證。誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設。非專為結糞而設也。必俟其糞結。血液為熱所搏。變證迭起。是猶養虎遺患。醫之咎也。況多有溏糞失下。
但蒸作極臭。如敗醬。或如藕泥。臨死不結者。但得穢惡一去。邪毒從此而消。脈證從此而退。豈徒孜孜糞結而後行哉。假如經枯血燥之人。或老人血液衰少。多生燥結。或病後血氣未復。亦多燥結。在經所謂不更衣十日無所苦。有何妨害。是知燥結不致損人。邪毒之為殞命也。
要知因邪熱致燥結。非燥結而致邪熱也。但有病久失下。燥結為之壅閉。瘀邪鬱熱。益難得泄。結糞一行。氣通而邪熱乃泄。此又前後之不同。總之邪為本。熱為標。結糞又其標也。能早去其邪。安患燥結耶。假令滯下。本無結糞。初起質實。頻數窘急者。宜芍藥湯加大黃下之。
此豈亦因結糞而然耶。乃為逐邪而設也。或曰。得毋為積滯而設與。余曰。非也。邪氣客於下焦。氣血壅滯。鬱而為積。若去積以為治。已成之積方去。未成之積後生。須用大黃。逐去其邪。是乃斷其生積之原。營衛流通。其積不治而自愈矣。更有虛痢。又非此論。或問。
脈證相同。其糞有結。有不結者。何也。曰。原其人病至。大便當即不行。續得蘊熱。益難得出。蒸而為結也。一者。其人平素大便不實。雖胃家熱甚。但蒸作極臭。狀如黏膠。至死不結。應下之證。誤引經論初硬後必溏不可攻之句。誠為千古之弊。（溫疫論。）
按仲景以後。妙用承氣者。莫如又可。而此論實為其本領。以吾觀之。其所得固在於此。其所失亦在於此。何以言之。後世庸師。不諳醫理。遇胃家實證。清便不結者。當下不下。徒治其外。遂至轉變不一。故又可悍然立言。以破其陋。可謂卓矣。然仲景治下利。用大承氣者六條。
用小承氣。用謂胃承氣。用大柴胡者。各一條。皆為熱結旁流。及滯下諸證。未有內無實物。而輒用承氣者。蓋胃實之徵。在於脈證。而不在結糞。故注意胃實。而勿拘結糞。是用下之法也。倘云注意逐邪。則復開粗工下早之路。其害有不可勝言。且燥屎瘀積。正是邪藪。承氣以蕩其結。
而邪從以消。謂之承氣逐邪則乖矣。所謂溏糞失下。蒸作極臭者。即是黏膩惡物。繫於瘀積所致。則亦不可言之非胃實。如滯下一證。猶是宿積因邪而動。非邪之生積也。又可切畏黃連。又以白虎為表藥。故不得不以大黃充清解。豈亦此論之所以發乎。然則學者宜通又可之意。
勿泥又可之文。庶其可歟。再又可以誤引經論。為千古之弊。然初硬後溏。固不是可下證。但須勿以實滯下利相混看而已。
又按陽明病。熱熏內外。血液必燥。故下後調治。必與養營清燥等湯。此亦又可之卓識也。
白話文：
吳又可說，一般來說，外來的邪氣最重要的是及早驅除。趁著人體氣血尚未紊亂、肌肉尚未消瘦、津液尚未耗損的時候，病人才不會有生命危險，用藥也不會受到限制，病癒後也容易恢復。想要做到萬全之策，不過就是要知道邪氣在哪裡，盡早拔除病根才是關鍵。但要了解病人的虛實狀況，評估邪氣的輕重，觀察病情的緩急，判斷邪氣離開膜原的程度，然後用藥才不會沒有效果，用藥也不會有太過或不足的弊端。
因此，張仲景從大柴胡湯以下，設立了三個承氣湯，給藥的多少，自有輕重之分。不要拘泥於「下藥不嫌晚」的說法。應該用下法的病證，如果看到沒有結糞，就認為是下藥太早，或者認為是不該用下法的病證，而誤用了下藥，其實承氣湯本來就是為了驅逐邪氣而設立的，不是專門為了治療結糞。一定要等到糞便結住，血液被熱邪所侵擾，各種變證接連出現，就好像養虎遺患一樣，這是醫生的過失。何況有很多腹瀉，雖然沒有結糞，但是排出的糞便非常臭，像腐敗的醬汁或爛泥一樣，直到臨死都不結塊。只要把這些污穢的東西排出去，邪毒就會消失，脈象和病證也會跟著好轉，難道一定要等到糞便結住才用下法嗎？假如有的人因為體內精血枯竭、或老年人血液衰少，容易產生便秘，或病後氣血還沒恢復，也容易便秘。就像經書上說的，有人十天不排便也沒有任何不適。要知道，便秘不一定會損害人體，反而是邪毒會奪人性命。
要知道，是因為邪熱才導致便秘，而不是因為便秘才導致邪熱。只是因為病久了沒用下法，導致便秘堵塞，瘀血積熱，更難以排出。一旦糞便排出，氣機暢通，邪熱才能發散。這又是前後不同的情況。總而言之，邪氣是根本，熱是表象，而結糞又是熱的表象。能夠及早去除邪氣，還會擔心便秘嗎？假如腹瀉，本來就沒有結糞，剛開始排出的是質地較硬、頻率高、感覺急迫的糞便，應該用芍藥湯加大黃來攻下。
這難道也是因為有結糞才這樣做的嗎？這也是為了驅逐邪氣而設的！有人說，難道不是為了排除積滯嗎？我說，不是。邪氣停留在下焦，導致氣血壅塞，鬱結而形成積滯。如果用排除積滯的方法來治療，已經形成的積滯是排除了，但未形成的積滯又會產生。必須用大黃，驅逐邪氣，才能斷絕產生積滯的根源，營衛氣血流通，積滯自然就不會出現了。還有虛弱型的痢疾，又不是這種情況了。有人問，脈象和病證相同，為什麼糞便有的結，有的不結呢？我說，要追溯到這個人剛生病的時候，大便就應該停止排出了，接著又產生了熱，就更難排出了，於是就蒸成了結糞。另外，有的人平時大便就不實，即使胃腸積熱很嚴重，排出的糞便也會非常臭，像黏膠一樣，直到臨死都不結塊。遇到這種應該用下法的病證，如果誤用經書上說的「開始硬後來溏，不能攻下」這句話，實在是千古的弊病。（出自《溫疫論》）。
我認為，張仲景之後，最擅長運用承氣湯的，莫過於吳又可了。而這段論述正是他的根本理論。從我來看，他得到的優點就在於此，而失誤之處也在於此。為什麼這麼說呢？後世庸醫，不了解醫理，遇到胃腸有實熱的病證，卻沒有結糞時，應該攻下卻不敢攻下，只在外表症狀上做文章，導致病情變化莫測。所以吳又可才大膽提出這種觀點，來破除他們的陋習，可謂是很有見解。然而，張仲景用大承氣湯治療下痢的條文有六條，用小承氣湯、調胃承氣湯、大柴胡湯各一條，都是針對熱結旁流和滯下等病證，沒有在體內沒有實物的情況下就使用承氣湯的。因為胃腸實熱的徵象，體現在脈象和病證上，而不是在結糞上。所以要注意胃腸實熱，而不要拘泥於結糞。這是用下法的原則。如果說是注意驅逐邪氣，就會再次開啟庸醫過早使用下法的道路，其害處是說不完的。況且燥屎淤積，正是邪氣聚集的地方，承氣湯是為了清除這些結塊，而邪氣也會跟著消失。如果說承氣湯是為了驅逐邪氣，那就錯了。所謂的「溏糞失下，蒸作極臭」，就是因為黏膩的穢物停留在淤積處所造成的，也不能說這不是胃腸實熱。像滯下這種病證，也是因為宿積因邪氣而發動，而不是因為邪氣才產生積滯。吳又可非常忌諱使用黃連，又把白虎湯當成治療表證的藥，所以不得不使用大黃來清熱解毒，難道這也是這段理論產生的原因嗎？因此，學習的人應該要理解吳又可的用意，不要拘泥於他的文字，這樣或許可以吧。還有，吳又可誤引經書的論點，造成了千古的弊端，但「開始硬後來溏」的確不是可以使用下法的病證，只是不要將它與實熱引起的滯下痢疾混為一談就行了。
另外，陽明病，熱邪侵擾內外，血液一定會變得乾枯，所以用下法之後，一定要用養陰清燥等藥方來調理。這也是吳又可的獨到見解。
2. 下邪熱不宜丸
許學士曰。仲景論中。百一十三方。為圓者有五。理中、陷胸、抵當、麻仁、烏梅是已。理中、陷胸、抵當。皆大彈丸。煮化而服。與湯無異。至於麻仁治脾約證。烏梅治濕䘌證。（按當作蛔厥證。）皆欲必達下部。故用小丸。其他皆欲入經絡。逐邪毒、破堅癖。導瘀血、燥屎之類。須憑湯劑。
以滌除也。余見俗醫。用小丸藥。以巴豆而下邪毒。致殺人者。不可勝數。蓋巴豆止導食積。而不能去熱毒。既下之後。藏氣虛。而邪毒宛然猶在。更再以大黃、樸消下之。鮮不致斃。（按此數句。稍有病。）大抵下藥。欲其必中。必當一服而止也。故不可不慎歟。（傷寒發微論。）
柯韻伯曰。仲景下劑。只重在湯。故曰。醫以丸藥下之。非其治也。觀陷胸、抵當二丸。仍用水制。是丸復其湯。重兩許連滓服。則勢力更猛於湯散劑矣。當知仲景方。以銖兩分計者。非外感方。（按此語不知何謂。）丸以桐子大。服十丸者。不是治外感法。（傷寒論翼。）
按可下篇曰。凡可下者。用湯勝丸散。更考太陽中篇第百、二百、三兩條。則知凡欲下邪熱者。雖大黃丸。猶在所忌。不啻巴豆小丸也。陳九韶黴瘡秘錄云。如傷寒禁用丸藥。恐庸俗誤用巴豆丸。若用大黃丸則宜矣。此說非是。又吳又可論三承氣曰。不耐湯藥者。或嘔或畏。當為細末。蜜丸湯下。蓋是不得已之策也。又蜜丸、煮丸之別。當考第九卷云。
白話文：
許學士說，張仲景的《傷寒論》中，總共有一百一十三個藥方，製成藥丸的有五種，分別是理中丸、大陷胸丸、抵當丸、麻子仁丸和烏梅丸。理中丸、大陷胸丸、抵當丸都是像彈丸一樣大的藥丸，用水煮化後服用，和湯藥沒有區別。至於麻子仁丸用來治療脾約症，烏梅丸用來治療濕厥症（應該是蛔厥症），都是為了使藥力直達下部，所以做成小丸。其他的藥方，大多是希望藥力進入經絡，來驅逐邪毒、攻破堅硬的腫塊、疏導瘀血、乾燥大便等，這些都需要靠湯藥來徹底清除。
我看到一些庸醫使用小藥丸，用巴豆來瀉下邪毒，導致許多人喪命，數都數不清。巴豆只能疏導積食，並不能去除熱毒。用巴豆瀉下後，身體的臟氣虛弱，而邪毒依然存在。如果再用大黃、芒硝等藥來瀉下，很少有人不因此而死的。（這幾句話可能有點問題）總的來說，用瀉藥要力求準確有效，最好一次服用就能解決問題，所以必須謹慎。
柯韻伯說，張仲景的瀉下藥，主要重視湯藥，所以說：「用藥丸來瀉下是不對的。」看看大陷胸丸、抵當丸這兩種藥丸，仍然是用水調製的，這說明藥丸其實是湯藥的變體。把藥丸和藥渣一起服用，藥力比湯藥還要強勁。應該知道，張仲景的藥方，用銖、兩來計量的，不是治療外感疾病的藥方。藥丸做成像桐子那麼大，一次吃十丸，這不是治療外感的方法。
根據《傷寒論》中“可下”篇的說法，凡是可以瀉下的情況，用湯藥比用藥丸、藥散更好。再考察《傷寒論》太陽篇的第一百、第二百、第三百條，就會知道凡是想要瀉下邪熱的，即使是大黃丸，也是要避免使用的，更何況是巴豆這種小藥丸呢？陳九韶在《黴瘡秘錄》中說，治療傷寒禁用丸藥，恐怕庸醫誤用巴豆丸，如果用大黃丸則還可以。這種說法是不對的。吳又可論述三承氣湯時說，對於不耐受湯藥的人，或者會嘔吐、害怕吃藥的人，可以將藥磨成細末，用蜂蜜調成藥丸，再用湯藥送服。這只是不得已的辦法。至於蜜丸和煮丸的區別，可以參考第九卷的內容。
3. 溫下
張石頑曰。三承氣湯，為寒下之柔劑。白散、備急丸，為熱下之剛劑。附子瀉心湯、大黃附子湯，為寒熱互結、剛柔並濟之和劑。此鼎峙三法也。獨怪近世但知寒下一途，絕不知有溫下等法。蓋暴感之熱結，可以寒下，若久積之寒結，亦可寒下乎？是以備急等法，所由設也。
然此僅可以治寒實之結。設其人稟質素虛，雖有實邪固結，敢用剛猛峻劑攻擊之乎？故仲景又立附子瀉心湯，用芩連佐大黃，以祛膈上之熱痞，即兼附子之溫以散之。大黃附子湯，用細辛佐附子，以攻脅下寒結，即兼大黃之寒，導而下之。此聖法昭然，不可思議者也。奈何去聖久遠，
一聞此法，無論賢與不肖，莫不交相詆譭，遂至明哲束手，沉疴待斃。良可慨夫。（傷寒諸論。）
按石頑主張溫下，其意甚善。然此說則猶未為盡。蓋約下藥為三法，固涉不倫。如溫之一途，本療寒實證，而其法其緩急之別，備急丸、走馬湯，是急治之祖方也。桂枝加大黃湯、大黃附子湯，是緩治之祖方也。其藥雖寒溫並用，而其性味，則融和以溫利結寒，非為熱寒互結也。
（桂枝加大黃湯，前注謂為兼表者，既辨於傷寒論述義中。大黃附子湯立方之趣，詳論於第十卷中，並不贅。）如附子瀉心湯，是寒溫各奏其功，非溫利之謂也。（此方，尤飼鶴傷寒論貫珠集所解甚核，亦錄於述義中。）更有巴豆丸子，以去陳積之劑。宋人方書，其方殊夥，
而有驗者不一。湯液本草巴豆條云。若急治為水穀道路之劑，若緩治為消堅磨積之劑。此言實是。如張戴人，一概禁用巴豆者，非通論也。
白話文：
張石頑說：「三承氣湯是屬於用寒涼藥來攻下的溫和藥劑。白散、備急丸則是屬於用寒涼藥來攻下的強烈藥劑。附子瀉心湯、大黃附子湯，則是針對寒熱交雜、虛實並存的情況，屬於寒熱並用、剛柔並濟的和解藥劑。這三種方法就像鼎足而立一般。」但令人感到奇怪的是，近代的人只知道使用寒涼藥攻下的一種方法，完全不知道有溫補攻下的方法。一般來說，因為突然感受外邪而造成的熱結，可以用寒涼藥攻下，但如果是長期累積的寒邪凝結，難道也可以用寒涼藥攻下嗎？這就是為什麼會有備急丸等方劑的原因。
然而，這些藥方只能用來治療寒邪凝結的實證。如果這個人體質原本就虛弱，即使有邪氣實證凝結，難道可以隨便使用強烈猛烈的藥物去攻擊它嗎？因此，張仲景又創立了附子瀉心湯，使用黃芩、黃連來輔助大黃，以去除胸膈以上的熱痞，同時又兼有附子的溫熱來驅散寒邪。大黃附子湯，則是用細辛來輔助附子，來攻散脅肋下的寒邪凝結，同時也兼有大黃的寒涼，來引導邪氣向下排出。這些聖賢的用藥方法非常清楚明白，真是令人感到不可思議。但無奈的是，由於距離聖賢的時代已經很久遠，
一旦聽到這種治療方法，無論是賢能的人還是不肖的人，沒有不互相詆毀的，以至於聰明的人也束手無策，只能眼睜睜地看著病人病情加重而死亡。實在是令人感到嘆息啊！（出自《傷寒諸論》）
我認為張石頑提倡溫補攻下的方法，他的想法非常好。然而，這樣的說法還不夠全面。因為如果把攻下藥歸類為三種方法，實在是不倫不類。像是溫補這一類，本來是治療寒邪實證的，而其藥方中，又有緩急之別，像是備急丸、走馬湯，就是屬於快速治療的代表藥方。桂枝加大黃湯、大黃附子湯，則是屬於緩慢治療的代表藥方。雖然這些藥方寒熱藥物都有使用，但是其藥性，是以溫熱的方式來調和，使凝結的寒邪得以疏通，並不是針對寒熱互結的情況。
（《桂枝加大黃湯》的前面註解提到是兼有解表作用，這部分在《傷寒論述義》中已經說明過了。《大黃附子湯》的立方的用意，在第十卷中也有詳細的說明，這裡不再重複說明。）像是《附子瀉心湯》，是寒熱藥物各自發揮其功效，而不是用溫熱來疏通的意思。（這個藥方，《尤飼鶴傷寒論貫珠集》的解釋非常精闢，也在《述義》中收錄了。）還有像是巴豆丸子，是用來去除體內陳年積滯的藥劑。宋朝的醫書，記載了非常多的相關藥方，
而且有許多都是有效的。在《湯液本草》巴豆條中提到：「如果需要快速治療，巴豆是疏通水穀通道的藥劑，如果需要緩慢治療，巴豆則是消除堅硬積滯的藥劑。」這句話說的非常正確。像是張戴人一概禁用巴豆，就是不夠通盤的說法。