《藥治通義》~ 卷五 (2)
卷五 (2)
1. 用下勿拘結糞
吳又可曰。大凡客邪貴乎早逐。乘人氣血未亂。肌肉未消。津液未耗。病人不至危殆。投劑不至掣肘。愈後亦易平復。欲為萬全之策者。不過知邪之所在。早拔去病根為要耳。但要諒人之虛實。度邪之輕重。察病之緩急。揣邪氣離膜原之多寡。然後藥不空投。投藥無太過不及之弊。
是以仲景自大柴胡以下。立三承氣。多與少與。自有輕重之殊。勿拘於下不厭遲之說。應下之證。見下無結糞。以為下之早。或以為不應下之證。誤投下藥。殊不知承氣本為逐邪而設。非專為結糞而設也。必俟其糞結。血液為熱所搏。變證迭起。是猶養虎遺患。醫之咎也。況多有溏糞失下。
白話文：
吳又可說：一般來說，外邪入侵，最重要的是要及早驅逐。趁著病人氣血還沒有紊亂，肌肉還沒有消瘦，津液還沒有耗損，病人還沒到危殆的程度，用藥也不用擔心受阻礙，痊癒之後也容易恢復正常。想要做到萬全之策，最重要的是要清楚邪氣所在，早點拔除病根。但是要根據病人的虛實，判斷邪氣的輕重，察看病情的緩急，推測邪氣離開膜原的多少，然後才能藥物不空投，用藥不至於過度或不足。
所以仲景從大柴胡湯以下，設立了三承氣湯，多與少與，自有輕重之別。不要拘泥於下藥不厭遲的說法。應該下藥的證狀，看到沒有結糞就以為下藥過早，或者以為不應該下藥的證狀，誤投下藥，殊不知承氣湯本來就是用來驅逐邪氣的，不是專門為了結糞而設的。一定要等到糞便結實，血液被熱氣搏擊，變證迭起，這就像養虎遺患，是醫生的過失。況且很多病人是溏瀉失下，並不適合下藥。
但蒸作極臭。如敗醬。或如藕泥。臨死不結者。但得穢惡一去。邪毒從此而消。脈證從此而退。豈徒孜孜糞結而後行哉。假如經枯血燥之人。或老人血液衰少。多生燥結。或病後血氣未復。亦多燥結。在經所謂不更衣十日無所苦。有何妨害。是知燥結不致損人。邪毒之為殞命也。
要知因邪熱致燥結。非燥結而致邪熱也。但有病久失下。燥結為之壅閉。瘀邪鬱熱。益難得泄。結糞一行。氣通而邪熱乃泄。此又前後之不同。總之邪為本。熱為標。結糞又其標也。能早去其邪。安患燥結耶。假令滯下。本無結糞。初起質實。頻數窘急者。宜芍藥湯加大黃下之。
白話文：
"若將藥物蒸煮至極度發出醜惡的氣味，類似敗醬或是藕泥的狀態，接近死亡時仍未凝結。只要去除這些污穢之物，邪毒就會消失，脈象和症狀也會得到改善。並非只有在糞便積聚到一定程度後才會開始行動。對於經血乾涸、血液乾燥的人，或是老年人血液減少，容易產生乾燥的結塊。病後血氣未復時，也會產生這種乾燥的結塊。經文中提到十天不排便無大礙，所以這不會對人造成傷害。由此可知，乾燥的結塊並不會損害人的健康，而是邪毒可能導致生命危險。
要知道，這是因為邪熱導致乾燥的結塊，而不是乾燥的結塊引起邪熱。只是長期患病，未能適時排便，乾燥的結塊堵塞了通道，瘀血和邪熱更難以排出。當糞便排出後，氣流通暢，邪熱隨之排出。這是前後狀態的不同。總的來說，邪氣是根本，熱氣是表徵，結糞也是表徵之一。如果能及早去除邪氣，怎麼會擔心乾燥的結塊呢？假如大便阻塞，實際上沒有結糞，初期質地堅實，頻繁緊迫時，適合使用芍藥湯加芒硝進行下瀉。"
此豈亦因結糞而然耶。乃為逐邪而設也。或曰。得毋為積滯而設與。余曰。非也。邪氣客於下焦。氣血壅滯。鬱而為積。若去積以為治。已成之積方去。未成之積後生。須用大黃。逐去其邪。是乃斷其生積之原。營衛流通。其積不治而自愈矣。更有虛痢。又非此論。或問。
脈證相同。其糞有結。有不結者。何也。曰。原其人病至。大便當即不行。續得蘊熱。益難得出。蒸而為結也。一者。其人平素大便不實。雖胃家熱甚。但蒸作極臭。狀如黏膠。至死不結。應下之證。誤引經論初硬後必溏不可攻之句。誠為千古之弊。（溫疫論。）
按仲景以後。妙用承氣者。莫如又可。而此論實為其本領。以吾觀之。其所得固在於此。其所失亦在於此。何以言之。後世庸師。不諳醫理。遇胃家實證。清便不結者。當下不下。徒治其外。遂至轉變不一。故又可悍然立言。以破其陋。可謂卓矣。然仲景治下利。用大承氣者六條。
白話文：
這難道不是因為糞便積結而引起的嗎？所以用此藥來驅逐邪氣。有人說，難道不是為了去除積滯而設的嗎？我說，不是的。邪氣停留在下焦，氣血阻塞，鬱積成塊。如果以去除積滯來治療，已經形成的積滯才能去除，但尚未形成的積滯卻會繼續產生。必須用大黃來驅逐邪氣，才能斷絕積滯產生的根源，使營衛流通，積滯自然會消散。至於虛痢，則不在此論述範圍。有人問，脈證相同，但糞便有積結和沒有積結的，這是為什麼？我說，病人一開始病發時，大便本就難以排出，之後又因蘊熱而更加難以排出，蒸煮成積結。另一方面，有些人平素大便不實，即使胃家熱盛，也只會蒸煮成極臭、狀如黏膠的糞便，直到死也不積結，應該要瀉下的。卻誤用經論中「初硬後必溏不可攻」的說法，這真是千古以來的弊病。《溫疫論》中記載，仲景之後，善用承氣湯的人，莫過於又可。而這篇文章正是又可的精華所在。依我看來，他的精髓就在於此，他的缺點也在於此。為什麼這麼說呢？後世庸醫不精通醫理，遇到胃家實證、清便不結的病人，卻不瀉下，只治其表，導致病情變化莫測。因此又可才大膽地立論，打破這種陋習，可謂精妙。但仲景治療下利時，使用大承氣湯的只有六條。
用小承氣。用謂胃承氣。用大柴胡者。各一條。皆為熱結旁流。及滯下諸證。未有內無實物。而輒用承氣者。蓋胃實之徵。在於脈證。而不在結糞。故注意胃實。而勿拘結糞。是用下之法也。倘云注意逐邪。則復開粗工下早之路。其害有不可勝言。且燥屎瘀積。正是邪藪。承氣以蕩其結。
而邪從以消。謂之承氣逐邪則乖矣。所謂溏糞失下。蒸作極臭者。即是黏膩惡物。繫於瘀積所致。則亦不可言之非胃實。如滯下一證。猶是宿積因邪而動。非邪之生積也。又可切畏黃連。又以白虎為表藥。故不得不以大黃充清解。豈亦此論之所以發乎。然則學者宜通又可之意。
白話文：
使用小承氣湯、胃承氣湯、大柴胡湯，都是針對熱結旁流、以及排泄不暢等症狀。如果沒有內臟實證，就貿然使用承氣湯，這是因為胃實的徵兆，在脈象和症狀上表現出來，不在於糞便積聚。所以要注重胃實，不要拘泥於糞便積聚，這就是使用下瀉方法的道理。如果只注重驅逐邪氣，就會導致過度使用下瀉藥，其害處難以言喻。而且乾燥的糞便堆積，正是邪氣滋生的根源，承氣湯可以蕩滌積結，邪氣自然消散。所謂承氣湯驅逐邪氣，說法不妥。所謂稀軟的糞便排泄不暢，並且發出臭味，就是黏膩的惡物，粘附在積結處造成的，也不能說不是胃實。比如排泄不暢的症狀，仍然是宿積因邪氣而活動，不是邪氣本身生成了積結。另外，也要注意黃連的寒性，並且以白虎湯作為表證藥，所以不得不使用大黃來清熱解毒。難道不是因為這個原因才出現這樣的論述嗎？因此，學習者應該理解「又可」的含義。
勿泥又可之文。庶其可歟。再又可以誤引經論。為千古之弊。然初硬後溏。固不是可下證。但須勿以實滯下利相混看而已。
又按陽明病。熱熏內外。血液必燥。故下後調治。必與養營清燥等湯。此亦又可之卓識也。
白話文：
不要只顧著理論而忽略實際情況，希望能夠適度地應用。再次地，可能會誤解經典理論，成為千古的弊病。然而，初期堅硬後期溏軟，確實並非適合使用強力下瀉的藥物進行治療，只需要避免將真實的下利和虛假的下利混淆視之即可。
另外，根據陽明病的特徵，熱氣燻蒸於內外，血液必然乾燥。因此，在治療後，必須使用滋補營養、清熱潤燥的藥物，這也是值得推崇的見解。
2. 下邪熱不宜丸
許學士曰。仲景論中。百一十三方。為圓者有五。理中陷胸抵當麻仁烏梅是已。理中陷胸抵當。皆大彈丸。煮化而服。與湯無異。至於麻仁治脾約證。烏梅治濕䘌證。（按當作蛔厥證。）皆欲必達下部。故用小丸。其他皆欲入經絡。逐邪毒破堅癖。導瘀血燥屎之類。須憑湯劑。
以滌除也。余見俗醫。用小丸藥。以巴豆而下邪毒。致殺人者。不可勝數。蓋巴豆止導食積。而不能去熱毒。既下之後。藏氣虛。而邪毒宛然猶在。更再以大黃樸消下之。鮮不致斃。（按此數句。稍有病。）大抵下藥。欲其必中。必當一服而止也。故不可不慎歟。（傷寒發微論。
白話文：
許學士說：仲景在《傷寒論》中，記載了一百一十三個方劑，其中用丸劑的只有五個。這五個分別是理中丸、陷胸丸、抵當丸、麻仁丸和烏梅丸。
理中丸、陷胸丸、抵當丸，都是用大彈丸的形式，煮化後服用，和湯劑沒有區別。至於麻仁丸用於治療脾約證，烏梅丸用於治療濕䘌證（按：應該作蛔厥證），它們都需要藥力直達下部，所以用小丸的形式。其他丸劑則都是為了讓藥物進入經絡，驅逐邪毒，破除堅癖，導出瘀血、燥屎等，因此需要用湯劑來沖洗滌除。
我見過很多庸醫，用小丸藥，以巴豆來驅除邪毒，致使病人喪命者不計其數。這是因為巴豆只能導除食積，而不能去除熱毒。服藥後，身體的元氣虛弱，而邪毒仍然存在，如果再用大黃、樸消等藥物瀉下，幾乎都會導致病人死亡。（按：這幾句話略有不妥。）
總之，服用藥物要精準，必須一劑見效，不可不慎。 （《傷寒發微論》）
）
柯韻伯曰。仲景下劑。只重在湯。故曰。醫以丸藥下之。非其治也。觀陷胸抵當二丸。仍用水制。是丸復其湯。重兩許連滓服。則勢力更猛於湯散劑矣。當知仲景方。以銖兩分計者。非外感方。（按此語不知何謂。）丸以桐子大。服十丸者。不是治外感法。（傷寒論翼。）
按可下篇曰。凡可下者。用湯勝丸散。更考太陽中篇第百二百三兩條。則知凡欲下邪熱者。雖大黃丸。猶在所忌。不啻巴豆小丸也。陳九韶黴瘡秘錄云。如傷寒禁用丸藥。恐庸俗誤用巴豆丸。若用大黃丸則宜矣。此說非是。又吳又可論三承氣曰。不耐湯藥者。或嘔或畏。當為細末。蜜丸湯下。蓋是不得已之策也。又蜜丸煮丸之別。當考第九捲雲。
白話文：
柯韻伯說：仲景的方劑，主要以湯劑為主。所以說，用丸藥來治療，不是他的治法。看看陷胸抵當丸，仍然用清水來制丸，就是將丸藥恢復成湯劑的形態。每次服用重量約為兩，連同藥渣一起服下，其藥效比湯散劑更強。應該知道仲景的方劑，以銖兩來計量的，不是治療外感病的方劑。（注：這句話的意思不明。）丸藥以桐子大小，每次服用十丸的，也不是治療外感病的方法。（《傷寒論翼》）
按：《可下篇》說：凡是需要下瀉的，用湯劑比丸散更好。再看看《太陽中篇》第一百、一百零三兩條，就知道凡是想要下瀉邪熱的，即使是大黃丸，也要忌諱，就像巴豆小丸一樣。陳九韶在《黴瘡秘錄》中說：傷寒病忌用丸藥，恐怕庸俗之人誤用巴豆丸，如果用大黃丸則可以。這種說法是不對的。又吳又可論三承氣說：有些人不能服用湯藥，可能會嘔吐或畏懼，應該將藥研成細末，做成蜜丸，用湯送服。這是不得已的辦法。還有蜜丸和煮丸的區別，應該參考第九卷的內容。
3. 溫下
張石頑曰。三承氣湯。為寒下之柔劑。白散。備急丸。為熱下之剛劑。附子瀉心湯。大黃附子湯。為寒熱互結。剛柔並濟之和劑。此鼎峙三法也。獨怪近世但知寒下一途。絕不知有溫下等法。蓋暴感之熱結。可以寒下。若久積之寒結。亦可寒下乎。是以備急等法。所由設也。
然此僅可以治寒實之結。設其人稟質素虛。雖有實邪固結。敢用剛猛峻劑攻擊之乎。故仲景又立附子瀉心湯。用芩連佐大黃。以祛膈上之熱痞。即兼附子之溫以散之。大黃附子湯。用細辛佐附子。以攻脅下寒結。即兼大黃之寒。導而下之。此聖法昭然。不可思議者也。奈何去聖久遠。
白話文：
張石頑說：三承氣湯為寒下之柔劑，白散、備急丸為熱下之剛劑，附子瀉心湯、大黃附子湯為寒熱互結、剛柔並濟之和劑。此三種方法各有所長，鼎足而立。
奇怪的是近來人們只知寒下之法，卻不知溫下等方法。暴感之熱結可以用寒下之法，但久積之寒結又怎能用寒下之法呢？所以才有了備急等方法。
然而，這些方法僅能治療寒實之結。如果病人稟質素虛，雖然有實邪固結，也不敢用剛猛峻劑攻擊之。因此仲景又立下附子瀉心湯，以芩連佐大黃，用來祛除膈上之熱痞，同時以附子溫之以散之。大黃附子湯則用細辛佐附子，用來攻治脅下寒結，同時以大黃之寒導而下之。
這都是聖人的法度，昭然顯明，不可思議。然而，世人離聖人久遠，未能領悟其中的奧妙。
一聞此法。無論賢與不肖。莫不交相詆譭。遂至明哲束手。沉疴待斃。良可慨夫。（傷寒諸論。）
按石頑主張溫下。其意甚善。然此說則猶未為盡。蓋約下藥為三法。固涉不倫。如溫之一途。本療寒實證。而其法其緩急之別。備急丸。走馬湯。是急治之祖方也。桂枝加大黃湯。大黃附子湯。是緩治之祖方也。其藥雖寒溫並用。而其性味。則融和以溫利結寒。非為熱寒互結也。
（桂枝加大黃湯。前注謂為兼表者。既辨於傷寒論述義中。大黃附子湯立方之趣。詳論於第十卷中。並不贅。）如附子瀉心湯。是寒溫各奏其功。非溫利之謂也。（此方。尤飼鶴傷寒論貫珠集所解甚核。亦錄於述義中。）更有巴豆丸子。以去陳積之劑。宋人方書。其方殊夥。
白話文：
這個方法一傳開，無論是賢人還是奸邪之輩，都互相誹謗，導致明智之人束手無策，重病患者只能等死，實在令人感慨。
石頑主張溫下法，用意很好，但這個說法還不夠全面。因為下藥方法有三種，不能混為一談。溫法本用於治療寒實證，但根據病情輕重，有急緩之分。備急丸、走馬湯是急治的祖方，而桂枝加大黃湯、大黃附子湯則是緩治的祖方。雖然這些藥方中有寒溫藥物，但其性味是溫和地利解寒結，而非熱寒互結。
桂枝加大黃湯在傷寒論述義中已有所論述，至於大黃附子湯的立方原理，在第十卷中詳加論述，在此不再贅述。像附子瀉心湯，是寒溫藥各發揮其作用，而非溫利之法。此方在飼鶴傷寒論貫珠集中解說得非常準確，也收錄在述義中。還有巴豆丸，是去除陳積的藥物，宋代醫書中，此類藥方非常多。
而有驗者不一。湯液本草巴豆條云。若急治為水穀道路之劑。若緩治為消堅磨積之劑。此言實是。如張戴人。一概禁用巴豆者。非通論也。
白話文：
對於巴豆的使用，各種驗證結果並非一律。湯液與本草中對巴豆的描述提到，如果急診情況下，巴豆可用於調節飲食消化；如果病情較緩，則可用於消腫、化瘀、破積等。這些說法確實有其道理。張戴人的觀點認為所有情況都應避免使用巴豆，這並非全面性的論述。