《藥治通義》~ 卷四 (4)
卷四 (4)
1. 發汗不用燥藥
徐洄溪曰。驅邪之法。惟發表攻裡二端而已。發表所以開其毛孔。令邪從汗出也。當用至輕至淡。芳香清冽之品。使邪氣緩緩從皮毛透出。無犯中焦。無傷津液。仲景麻黃桂枝等湯。是也。然猶恐其營中陰氣。為風火所煽。而銷耗於內。不能滋潤和澤。以托邪於外。於是又啜薄粥。以助胃氣。以益津液。此服桂枝湯之良法。凡發汗之方。皆可類推。汗之必資於津液如此。後世不知。凡用發汗之方。每每用厚朴葛根。（按葛根。主痙病。而本草亦云。治消渴。實為汗藥中之潤品。以為燥藥者。誤矣。）羌活白芷。蒼朮豆蔻等。溫燥之藥。即使其人津液不虧。內既為風火所熬。又復為燥藥所爍。則汗從何生。汗不能生。則邪無所附而出。不但不出邪氣。反為燥藥鼓動。益復橫肆。與正氣相亂。邪火四布。津液益傷。而舌焦唇乾。便閉目赤。種種火象自生。則身愈熱。神愈昏。惡證百出。若再發汗。則陽火盛極。動其真陰。腎水來救。元陽從之。大汗上泄。亡陽之危證生矣。輕者亦成痙證。遂屬壞證難治。故用燥藥發汗。而殺人者。不知凡幾也。此其端開於李東垣。其所著書立方。皆治濕邪之法。與傷寒雜感無涉。而後人宗其說。以治一切外感之證。其害至今益甚。不但非古聖之法。並誤用東垣之法。醫道失傳。只此淺近之理尚不知。何況深微者乎。（醫學源流論。）按岐伯曰。人所以汗出者。皆生於穀。穀生於精。觀此則汗之。必資於津液。益可信矣。
白話文：
徐洄溪說，驅除邪氣的方法，只有發散和攻裡兩種。發散是為了打開毛孔，讓邪氣從汗排出。應該使用最輕淡、氣味芳香清爽的藥物，使邪氣緩緩從皮膚透出，不要傷到中焦，也不要耗損津液。張仲景的麻黃桂枝等湯劑就是這樣。但還是擔心體內的陰氣，被風火煽動，在體內耗損，無法滋潤和澤，來幫助邪氣外出。所以要喝點稀粥，幫助胃氣，增加津液。這是服用桂枝湯的好方法。所有發汗的藥方，都可以這樣類推。出汗一定要依靠津液，是這樣的。後世的人不懂，凡是使用發汗的藥方，常常使用厚朴、葛根（葛根主要治療痙病，本草也說它能治消渴，其實是發汗藥中的滋潤藥，把它當作燥藥是錯的）、羌活、白芷、蒼朮、豆蔻等溫燥的藥物。即使那人津液沒有虧損，體內已經被風火煎熬，又被燥藥耗損，那汗從哪裡來？汗生不出來，邪氣就無法依附而出。不但邪氣出不去，反而被燥藥鼓動，更加猖狂，與正氣相亂，邪火四處擴散，津液更加受損，導致舌頭焦乾、嘴唇乾裂、大小便不通、眼睛發紅，各種火象就出現。身體會更加發熱，神志會更加昏迷，各種嚴重的症狀就接連出現。如果再用發汗藥，那陽火就會旺盛到極點，動到體內的真陰，腎水來救，元陽跟著向上跑，就會大量出汗而虛脫，產生亡陽的危險症狀。輕微的也會變成痙證，成為難以治療的壞證。所以，用燥藥發汗而害死人，不知道有多少！這個開端是從李東垣開始的。他所寫的書和藥方，都是治療濕邪的方法，與傷寒雜感沒有關係。而後人卻跟從他的說法，用來治療一切外感病。這個禍害到現在更加嚴重。這不僅不是古代聖賢的方法，而且是誤用了李東垣的方法。醫學道理已經失傳，就連這樣淺顯的道理都不懂，何況更深奧的道理呢？（醫學源流論）岐伯說，人之所以能出汗，都是由於攝取的食物，食物產生精氣。由此看來，出汗一定要依靠津液，這是更加可信的。
2. 發汗不可太過
徐洄溪曰。治病之法。不外汗下二端而已。下之害人。其危立見。故醫者病者。皆不敢輕投。至於汗多亡陽而死者。十有二三。雖死而人不覺也。何則。凡人患風寒之疾。必相戒以為寧暖無涼。病者亦重加覆護。醫者亦云。服藥必須汗出而解。故病人之求得汗。人人以為當然也。
秋冬之時過暖。尚無大害。至於盛夏初秋。天時暴燥。衛氣開而易泄。更加閉戶重衾。復投發散之劑。必至大汗不止而陽亡矣。又外感之疾。汗未出之時。必煩悶惡熱。及汗大出之後。衛氣盡泄。必陽衰而畏寒。始之暖覆。猶屬勉強。至此時。雖欲不覆而不能。愈覆愈汗。愈汗愈寒。
直至汗出如油。手足厥冷。而病不可為矣。其死也。神氣甚清。亦無病苦。病者醫者。及旁觀之人。皆不解其何故而忽死。惟有相顧噩然而已。我見甚多。不可不察也。總之有病之人。不可過涼。亦不宜太暖。無事不可令汗出。惟服藥之時。宜令小汗。仲景服桂枝湯法云。服湯已。
溫覆令微似汗。不可如水淋漓。此其法也。至於亡陽未劇。尤可挽回。傷寒論中。真武理中四逆等法可考。若已脫盡。無可補救矣。又盛暑之時。病者或居樓上。或臥近灶之所。無病之人。一立其處。汗出如雨。患病者。必至時時出汗。即不亡陽。亦必陰竭而死。雖無移徙之處。
必擇一席稍涼之地而處之。否則神丹不救也。（醫學源流論。）
張景岳曰。取汗之法。當取於自然。不宜急暴。但服以湯劑。蓋令溫暖。使得津津微汗。稍令久之。則手足稍周。偏身通達。邪無不散矣。若一時逼之。致使如淋如洗。則急遽間。衛氣已達。而營氣未周。反有不到之處。且恐大傷元氣。非善法也。余嘗見有子病者。其父母愛惜之甚。
欲其速愈。且當溫暖之。令覆以重被。猶恐不足。而以身壓其上。子因熱極叫呼。其父母曰。猶未也。須再出些方好。及許久放起。竟致亡陽而斃之。是但知汗出何妨。而不知汗之殺人。此強發之鑑也。又有邪本不甚。或挾虛年衰感邪等證。醫不能察。但知表證宜解。而發散太過。
或誤散無效。而屢散不已。因而即被其害者。有之。或邪氣雖去。遂致胃氣大傷。不能飲食。而羸憊不振者。有之。此過汗之戒也。凡發汗太過。一時將至亡陽。或身寒而慄。或氣脫昏沉等候。速宜煎獨參湯一兩許飲之。或甚者。以四味回陽飲。速為挽回。庶可保全。否則恐致不救。
（景岳全書。）
取汗。在不緩不急。不多不少。緩則邪必留連。急則邪反不盡。汗多則亡其陽。汗少則病必不除。（醫宗金鑑。）
按汗不可過。仲景諄諄戒之。蓋不啻亡陽。其變或不能一定。故方中止用桂枝。則啜熱稀粥。以助藥力。有麻黃葛根。則不須啜粥。其意可見矣。且其病重者。一日一夜服云云者。照之傷寒例。則此言其人本有宿癖。或血脈燥澀。而藥與之相格。因致煩郁。使其覺病勢加重者。
須從容施劑。以視其安。倘誤為藥力不及。而匆遽連進。則貽戚不鮮矣。蓋不止桂枝為然。用藥之理。往往有如此者。不可不察。（汗藥服法。互見第十二卷中。）
又按孫真人千金月令云。凡發汗。汗遍即止。不可令霢霂。得汗後。以粉摩之。不可令自干。考之經旨。汗出太多者。方用粉法。今云之不可令自干。則拘矣。（溫粉方。見先君子傷寒論輯義。拙著述義。及傷寒廣要中。今不繁載。）又傷寒總病論云。凡發汗。須如常覆腰以上。
厚衣覆腰以下。以腰足難取汗故也。半身無汗。病終不解。凡發汗後。病證仍存。於三日內。可二三發汗。令腰腳周遍為度。龐氏之用心切矣。如發汗不徹者。其變亦夥。治之節度。豈可失乎。
白話文：
徐洄溪說：治療疾病的方法，不外乎發汗和攻下這兩種。攻下的方法害處顯而易見，所以醫生和病人都很謹慎不敢輕易使用。至於因為發汗過多而導致陽氣耗盡死亡的，十個人中就有兩三個。雖然死了，人們卻不覺得是發汗的關係。為什麼呢？一般人患了風寒感冒，都會互相告誡寧可穿暖也不要著涼。病人也加倍地保暖，醫生也會說，吃藥必須要出汗病才會好。所以病人希望出汗，大家都覺得理所當然。
秋冬的時候穿暖一些還沒什麼大問題，但是到了盛夏初秋，天氣非常悶熱，體表的防衛之氣容易散失，如果還關著門窗，蓋著厚被子，又服用發散的藥物，一定會導致大汗不止，陽氣耗盡。另外，外感風寒的疾病，還沒出汗的時候，一定會覺得煩躁發熱。等到汗出得太多之後，體表防禦的氣都散失了，就會陽氣衰弱而畏寒。剛開始的保暖還算是勉強，到了這個時候，即使想不蓋被子也不行了，越蓋被子越出汗，越出汗越覺得冷。
直到汗如油一樣流出，手腳冰冷，病就沒辦法醫治了。這種情況下死去的人，神志還很清醒，也沒有什麼痛苦。病人、醫生和旁邊的人，都不明白為什麼忽然就死了，只能面面相覷感到驚愕。我見過很多這種情況，不能不仔細觀察。總之，生病的人，不可以太過貪涼，也不可以太過保暖。平常沒事的時候，不要讓自己出汗，只有在吃藥的時候，才應該讓自己微微出汗。張仲景的桂枝湯服用方法說：喝完藥後，要溫暖地蓋著被子，讓身體微微出汗，不可以像水淋漓一樣大汗。這就是正確的方法。至於陽氣還沒完全耗盡的時候，還能挽救回來。《傷寒論》中的真武湯、理中湯、四逆湯等方子可以參考。如果陽氣已經完全脫盡，就沒辦法補救了。另外，盛夏的時候，病人如果住在樓上，或者睡在靠近灶的地方，健康的人在那裡站一下，都會汗如雨下。生病的人，一定會時時出汗。就算不至於陽氣耗盡，也一定會因為陰液耗竭而死亡。即使沒有可以搬走的地方，也一定要找一個稍微涼快的地方待著，否則即使是神仙的丹藥也救不了你。（出自《醫學源流論》）
張景岳說：發汗的方法，應該順其自然，不應該操之過急。只要服用湯藥，保持溫暖，讓身體微微出汗，稍微久一點，手腳就會慢慢溫熱，全身氣血暢通，病邪自然就散去了。如果一下子逼迫身體大量出汗，就像被雨淋或者洗澡一樣，在急促之間，體表的防禦之氣已經到了，而體內的營養之氣還沒到達，反而會有氣血不流通的地方，而且恐怕會大傷元氣，這不是好方法。我曾經見過有人孩子生病，父母非常疼愛，希望孩子快點好，就給他穿得很暖，蓋上厚厚的被子，還怕不夠，就自己壓在上面。孩子因為太熱而大聲叫喊，父母說：「還沒好，還要再出點汗才行。」等到過了很久才把被子掀開，結果孩子竟然因為陽氣耗盡而死了。這是只知道出汗就好，卻不知道汗出多了會死人的例子，這就是強行發汗的教訓。還有一些人，本來病情不嚴重，或者是有虛弱、年老體衰等情況，醫生沒有仔細診斷，只知道表面症狀應該發汗，結果發散過度，或者誤用了發散藥卻沒效果，就一直發散不停，因而受到傷害的，也是有的。或者病邪是去除了，卻因此導致胃氣大傷，不能吃東西，身體虛弱不振的，也是有的。這是發汗太多的禁忌。凡是發汗太過，一時就會導致陽氣耗盡，或者身體發冷打顫，或者氣虛昏迷等等情況，應該趕快煎煮獨參湯一兩服用，或者情況更嚴重的，用四味回陽飲，趕快挽救，或許可以保全性命，否則恐怕會沒救。（出自《景岳全書》）
發汗，要不快不慢，不多不少。慢了，病邪就會停留；快了，病邪反而不能完全散去；汗出多了，就會耗盡陽氣；汗出少了，病就不能去除。（出自《醫宗金鑑》）
總之，出汗不可以過多，張仲景一再告誡我們。這不僅僅是陽氣耗盡的問題，它的變化有很多種，無法確定。所以他開方子只用桂枝的時候，會搭配喝熱稀粥，來幫助藥力。如果有麻黃、葛根這些藥，就不需要喝粥，這個道理是很清楚的。而且，病情嚴重的人，一天一夜之間要多次服藥等等，根據《傷寒例》來看，是指這個人本身就有舊疾，或者是血脈乾燥澀滯，和藥性不合，因而導致煩躁鬱悶，覺得病情加重。這時候要慢慢地使用藥物，觀察病人的情況。如果誤以為是藥力不夠，而匆忙地連著服用，那就會造成災禍。不只是桂枝這樣，用藥的道理常常是這樣的，不可以不仔細觀察。（關於發汗藥的服用方法，可以參考第十二卷的內容）
另外，《孫真人千金月令》中說，凡是發汗，汗出遍全身就要停止，不可以讓汗水像細雨一樣滴滴答答的。出汗之後，要用粉擦拭身體，不可以讓它自然乾燥。根據經典的說法，汗出太多的人，才要用粉。現在說不可以讓它自然乾燥，就太拘泥了。（溫粉方，可以參考先父的《傷寒論輯義》、我寫的《述義》和《傷寒廣要》，這裡就不多贅述了。）另外，《傷寒總病論》說，凡是發汗，腰部以上要像平常一樣蓋著，腰部以下要多穿點衣服蓋厚一點，因為腰和腳不容易出汗。如果半身不出汗，病就不能完全好。凡是發汗之後，病症還在的，在三日內，可以再發汗兩三次，要讓腰腳都出汗才算好。龐氏的用心是很好的。如果發汗不徹底，它的變化也會很多，治療的節奏，怎麼可以出錯呢？