《藥治通義》~ 卷二 (10)

1. 虛實治要

欲以補之，則恐妨其實；欲以瀉之，則恐妨其虛。補瀉掣肘，不易下手。必也審之又審；奇正攻守，著著中法；而後病可起矣。此豈非辨認難，而處治亦難者乎？岐伯有五有餘二不足之說；而仲景之經所云難治者，概此之謂也。蓋虛實之相錯，其證不能一定，其治不能各無其別也。

區而論之，有虛實相兼者焉。病本邪實，當汗如下，而醫失其法；或用藥過劑，以傷真氣；病實未除，又見虛候者，此實中兼虛也。治之之法，宜瀉中兼補；倘虛甚者，或不得已，姑從於補；虛復而後宜議瀉矣。其人素虛，陰衰陽盛；一旦感邪，兩陽相搏，遂變為實者，此虛中兼實也。

治之之法：不清涼無由解熱，不轉刷無由逐結；然從前之虛，不得不顧；故或從緩下，或一下止服。前哲於此證，以為須先治其虛，後治其實；此殆未是也。大抵邪不解，則不受補；有邪而補，徒增壅住；且積日之虛，豈暫補所能挽回乎？考之經文，如附子瀉心、調胃承氣，即瀉中兼補之治也。陽明病，至循衣摸床、微喘直視，則既屬虛憊，而猶用承氣者，以實去而陰可回；縱下後頓見虛候，其實既去，則非調養叵治也。擴充觸長，無適而不可矣。此虛實之相兼，大較如此。如夫虛實之相因而生，是亦不可不辨也。有人於此焉：脾氣虧損；或久吐；或久利；中氣不行；馴至腹滿溺閉，此自虛而生實也。至其滿極，則姑治其標，主以疏導；然不以扶陽為念，則土崩可待也。又有人焉：腎陰不足；下虧上盈；或潮熱心煩；或血溢痰湧；亦是虛生實者也。至其火亢，則姑治其標，專主清涼；然不以潤養為念，則真元竭絕矣。

有人於此焉：腸澼赤滯；腸痛後重；如其失下，則病積依然，而津液日泄，羸劣日加，此自實而生虛也。治法或姑從扶陽；然不以磨積為先，則邪勝其正，立見危殆。又有人焉：肝氣壅實；妄言妄怒；既而脾氣受制；飲食減損；日就委頓，亦是實生虛者也。治法或姑從補中；然不兼以清膈，則必格拒不納矣。在仲景法，則汗後脹滿，是自虛而實；故用且疏且補之劑。五勞虛極，因內有乾血，是自實而虛；宿食脈澀，亦自實而虛；故一用大黃䗪蟲丸，一用大承氣湯；蓋乾血下而虛自復；宿食去而胃必和也。此虛實相因而生之大略也。要之，相兼者，與相因者，病之新久，胃之強弱，尤宜參伍加思；亦是診處之大關鑰也。更論虛實之兼挾，則表裡上下之分，又不可不知也。實在表而裡虛者，補其中而病自愈；以病之在外，胃氣充盛，則宜托出；且里弱可以受補；如發背、痘瘡之類是也。實在裡而兼虛者，除其實而病自愈；以病之屬熱，倘攔補之，必助其壅；如彼虛人得胃實，與瘀血、宿食之類是也。病上實，素下寒者，必揣其臍腹，而後吐下可用；病下虛，素上熱者，必察其心胸，而後滋補可施。此表裡上下之例也。雖然今此所論，大概就病之屬熱者而立言矣；如病寒之證，亦不可不辨焉。

白話文：

想要用補法來治療，又怕妨礙了實證；想要用瀉法來治療，又怕損傷了虛證。補瀉之間互相牽制，難以著手。必須要仔細地審視病情，運用奇正相輔、攻守兼備的治療方法，每一著都符合法則，這樣病才能好轉。這難道不是辨證難，治療也難嗎？岐伯曾說有五種有餘和兩種不足的情況，而張仲景的醫書裡所說的難治之病，大概指的就是這種情況。因為虛證和實證互相錯雜，病症無法固定，治療方法也不能沒有區別。

分開來說，有虛實兼有的情況。病本來是邪實之證，應該用發汗或攻下的方法，但醫生用錯了方法，或者用藥過量，損傷了真氣。病邪沒有去除，又出現了虛弱的症狀，這就是實證中兼有虛證。治療方法應該在攻邪的同時兼顧補虛，如果虛證很嚴重，不得已可以先用補法，等虛弱恢復後再考慮攻邪。有的人本來就虛弱，陰液衰退，陽氣偏盛，一旦感受外邪，兩陽相搏，就轉變成實證，這就是虛證中兼有實證。

治療方法如果不用清涼的藥物就沒辦法解熱，不用疏通的方法就沒辦法消除積結。但之前的虛弱問題又不能不考慮，所以有時用緩和的攻下法，或者攻下一次就停止用藥。前代的醫家認為這種情況應該先治療虛證，再治療實證，這恐怕是不對的。一般來說，如果邪氣沒有解除，就不能補，如果帶著邪氣去補，反而會增加壅塞。而且積累已久的虛弱，難道是短時間的補益就能恢復的嗎？考察醫書中的內容，像附子瀉心湯、調胃承氣湯，都是攻邪中兼顧補虛的治法。陽明病到出現循衣摸床、呼吸微弱、眼睛直視等情況，已經屬於虛弱的狀態，但仍然使用承氣湯，是因為實邪去除後陰液才能恢復。即使攻下後馬上出現虛弱的症狀，但只要實邪去除，就不是單純調養就能治好的。這種虛實兼有的情況，大概就是這樣。至於虛證和實證互相引發，也是不可不辨別的。有的人脾氣虧損，或者長期嘔吐、腹瀉，中氣運行不暢，慢慢地就會出現腹脹、小便不通，這就是由虛證而產生實證。到腹脹非常嚴重的時候，就暫時治療其標，用疏導的方法，但不注意扶助陽氣，就會導致脾胃崩潰。又有人腎陰不足，下虛上盛，或者出現潮熱心煩，或者咳血痰多，也是虛證產生實證的情況。到火邪亢盛的時候，就暫時治療其標，專用清涼的藥物，但不注意滋養陰液，就會導致真元枯竭。

有的人患有腸澼，大便帶血帶膿，腹痛後重，如果用錯了攻下的方法，病情就會依舊存在，而且津液日益耗損，身體也日漸衰弱，這就是由實證而產生虛證。治療方法可以暫時採用扶陽的方法，但不先消磨積滯，就會導致邪氣戰勝正氣，馬上出現危險。又有人肝氣壅實，胡言亂語、容易發怒，之後脾氣受到抑制，飲食減少，身體日漸衰弱，也是實證產生虛證的情況。治療方法可以暫時用補中氣的方法，但不兼顧清理胸膈，就一定會出現拒絕用藥的情況。在張仲景的醫方中，發汗後出現腹脹，是虛證轉為實證，所以使用疏散和補益的藥物。五勞虛極，是因為體內有瘀血，是實證轉為虛證。宿食積滯、脈象澀滯，也是實證轉為虛證，所以分別使用大黃䗪蟲丸和大承氣湯，因為瘀血去除後虛弱就能恢復，宿食去除後胃氣就能調和。這就是虛證和實證互相引發的大概情況。總之，無論是兼有的情況，還是互相引發的情況，都要考慮病情的久暫、胃氣的強弱，更要全面地思考，這也是診斷和治療的關鍵。再論述虛實的兼挾，那麼表裡上下的區分，也是不能不知道的。實證在表而裡虛的，補其裡，病就會自己好轉，因為病在體表，而且胃氣充盛，就應該托邪外出，而且裡虛可以接受補益，比如發背、痘瘡之類，就是這種情況。實證在裡而兼有虛證的，去除其實證，病就會自己好轉，因為病屬熱證，如果用補法，一定會助長壅塞，比如虛弱的人得了胃實，或者有瘀血宿食等情況，就是這種情況。病在上實，而素來下寒的，必須要仔細診察臍腹，之後才能用催吐或攻下的方法。病在下虛，而素來上熱的，必須要仔細診察心胸，之後才能用滋補的方法。這就是表裡上下的例子。雖然現在所說的，大都是針對屬熱的病證而言的。如果是寒證，也必須要加以辨別。