《藥治通義》~ 卷二 (10)
卷二 (10)
1. 虛實治要
欲以補之。則恐妨其實。欲以瀉之。則恐妨其虛。補瀉掣肘。不易下手。必也審之又審。奇正攻守。著著中法。而後病可起矣。此豈非辨認難。而處治亦難者乎。岐伯有五有餘二不足之說。而仲景之經。所云難治者。概此之謂也。蓋虛實之相錯。其證不能一定。其治不能各無其別也。
區而論之。有虛實相兼者焉。病本邪實。當汗如下。而醫失其法。或用藥過劑。以傷真氣。病實未除。又見虛候者。此實中兼虛也。治之之法。宜瀉中兼補。倘虛甚者。或不得已。姑從於補。虛復而後宜議瀉矣。其人素虛。陰衰陽盛。一旦感邪。兩陽相搏。遂變為實者。此虛中兼實也。
治之之法。不清涼無由解熱。不轉刷無由逐結。然從前之虛。不得不顧。故或從緩下。或一下止服。前哲於此證。以為須先治其虛。後治其實。此殆未是也。大抵邪不解。則不受補。有邪而補。徒增壅住。且積日之虛。豈暫補所能挽回乎。考之經文。如附子瀉心。調胃承氣。
即瀉中兼補之治也。陽明病。至循衣摸床。微喘直視。則既屬虛憊。而猶用承氣者。以實去而陰可回。縱下後頓見虛候。其實既去。則非調養叵治也。擴充觸長。無適而不可矣。此虛實之相兼。大較如此。如夫虛實之相因而生。是亦不可不辨也。有人於此焉。脾氣虧損。或久吐。
或久利。中氣不行。馴至腹滿溺閉。此自虛而生實也。至其滿極。則姑治其標。主以疏導。然不以扶陽為念。則土崩可待也。又有人焉。腎陰不足。下虧上盈。或潮熱心煩。或血溢痰湧。亦是虛生實者也。至其火亢。則姑治其標。專主清涼。然不以潤養為念。則真元竭絕矣。
有人於此焉。腸澼赤滯。腸痛後重。如其失下。則病積依然。而津液日泄。羸劣日加。此自實而生虛也。治法或姑從扶陽。然不以磨積為先。則邪勝其正。立見危殆。又有人焉。肝氣壅實。妄言妄怒。既而脾氣受制。飲食減損。日就委頓。亦是實生虛者也。治法或姑從補中。
然不兼以清膈。則必格拒不納矣。在仲景法。則汗後脹滿。是自虛而實。故用且疏且補之劑。五勞虛極。因內有乾血。是自實而虛。宿食脈澀。亦自實而虛。故一用大黃䗪蟲丸。一用大承氣湯。蓋乾血下而虛自復。宿食去而胃必和也。此虛實相因而生之大略也。要之。相兼者。
與相因者。病之新久。胃之強弱。尤宜參伍加思。亦是診處之大關鑰也。更論虛實之兼挾。則表裡上下之分。又不可不知也。實在表而裡虛者。補其中而病自愈。以病之在外。胃氣充盛。則宜托出。且里弱可以受補。如發背痘瘡之類。是也。實在裡而兼虛者。除其實而病自愈。
以病之屬熱。倘攔補之。必助其壅。如彼虛人得胃實。與瘀血宿食之類。是也。病上實。素下寒者。必揣其臍腹。而後吐下可用。病下虛。素上熱者。必察其心胸。而後滋補可施。此表裡上下之例也。雖然今此所論。大概就病之屬熱者而立言已。如病寒之證。亦不可不辨焉。
白話文：
想要用補法來治療，又怕妨礙了實證；想要用瀉法來治療，又怕損傷了虛證。補瀉之間互相牽制，難以著手。必須要仔細地審視病情，運用奇正相輔、攻守兼備的治療方法，每一著都符合法則，這樣病才能好轉。這難道不是辨證難，治療也難嗎？岐伯曾說有五種有餘和兩種不足的情況，而張仲景的醫書裡所說的難治之病，大概指的就是這種情況。因為虛證和實證互相錯雜，病症無法固定，治療方法也不能沒有區別。
分開來說，有虛實兼有的情況。病本來是邪實之證，應該用發汗或攻下的方法，但醫生用錯了方法，或者用藥過量，損傷了真氣。病邪沒有去除，又出現了虛弱的症狀，這就是實證中兼有虛證。治療方法應該在攻邪的同時兼顧補虛，如果虛證很嚴重，不得已可以先用補法，等虛弱恢復後再考慮攻邪。有的人本來就虛弱，陰液衰退，陽氣偏盛，一旦感受外邪，兩陽相搏，就轉變成實證，這就是虛證中兼有實證。
治療方法如果不用清涼的藥物就沒辦法解熱，不用疏通的方法就沒辦法消除積結。但之前的虛弱問題又不能不考慮，所以有時用緩和的攻下法，或者攻下一次就停止用藥。前代的醫家認為這種情況應該先治療虛證，再治療實證，這恐怕是不對的。一般來說，如果邪氣沒有解除，就不能補，如果帶著邪氣去補，反而會增加壅塞。而且積累已久的虛弱，難道是短時間的補益就能恢復的嗎？考察醫書中的內容，像附子瀉心湯、調胃承氣湯，都是攻邪中兼顧補虛的治法。陽明病到出現循衣摸床、呼吸微弱、眼睛直視等情況，已經屬於虛弱的狀態，但仍然使用承氣湯，是因為實邪去除後陰液才能恢復。即使攻下後馬上出現虛弱的症狀，但只要實邪去除，就不是單純調養就能治好的。這種虛實兼有的情況，大概就是這樣。至於虛證和實證互相引發，也是不可不辨別的。有的人脾氣虧損，或者長期嘔吐、腹瀉，中氣運行不暢，慢慢地就會出現腹脹、小便不通，這就是由虛證而產生實證。到腹脹非常嚴重的時候，就暫時治療其標，用疏導的方法，但不注意扶助陽氣，就會導致脾胃崩潰。又有人腎陰不足，下虛上盛，或者出現潮熱心煩，或者咳血痰多，也是虛證產生實證的情況。到火邪亢盛的時候，就暫時治療其標，專用清涼的藥物，但不注意滋養陰液，就會導致真元枯竭。
有的人患有腸澼，大便帶血帶膿，腹痛後重，如果用錯了攻下的方法，病情就會依舊存在，而且津液日益耗損，身體也日漸衰弱，這就是由實證而產生虛證。治療方法可以暫時採用扶陽的方法，但不先消磨積滯，就會導致邪氣戰勝正氣，馬上出現危險。又有人肝氣壅實，胡言亂語、容易發怒，之後脾氣受到抑制，飲食減少，身體日漸衰弱，也是實證產生虛證的情況。治療方法可以暫時用補中氣的方法，但不兼顧清理胸膈，就一定會出現拒絕用藥的情況。在張仲景的醫方中，發汗後出現腹脹，是虛證轉為實證，所以使用疏散和補益的藥物。五勞虛極，是因為體內有瘀血，是實證轉為虛證。宿食積滯、脈象澀滯，也是實證轉為虛證，所以分別使用大黃䗪蟲丸和大承氣湯，因為瘀血去除後虛弱就能恢復，宿食去除後胃氣就能調和。這就是虛證和實證互相引發的大概情況。總之，無論是兼有的情況，還是互相引發的情況，都要考慮病情的久暫、胃氣的強弱，更要全面地思考，這也是診斷和治療的關鍵。再論述虛實的兼挾，那麼表裡上下的區分，也是不能不知道的。實證在表而裡虛的，補其裡，病就會自己好轉，因為病在體表，而且胃氣充盛，就應該托邪外出，而且裡虛可以接受補益，比如發背、痘瘡之類，就是這種情況。實證在裡而兼有虛證的，去除其實證，病就會自己好轉，因為病屬熱證，如果用補法，一定會助長壅塞，比如虛弱的人得了胃實，或者有瘀血宿食等情況，就是這種情況。病在上實，而素來下寒的，必須要仔細診察臍腹，之後才能用催吐或攻下的方法。病在下虛，而素來上熱的，必須要仔細診察心胸，之後才能用滋補的方法。這就是表裡上下的例子。雖然現在所說的，大都是針對屬熱的病證而言的。如果是寒證，也必須要加以辨別。