《藥治通義》~ 卷二 (9)
卷二 (9)
1. 虛實治要
若實而不虛。則直攻之而已。如虛人傷食。輕則於補劑中加消導之品。重則加下利之藥。頃刻收功矣。庸醫乃謂須與純補。俟其氣旺。則食自運行。遷延時日。坐失事機。往往變生他證。即幸而奏效。病者受苦久矣。未有久苦於病。而元氣不傷者也。名曰補之。實以傷之。亦何為哉。
，有虛寒。有實寒。（如多食生冷。及寒痰停滯之類。）有虛熱。有實熱。知實熱而不知虛熱。與知虛寒而不知實寒。皆庸醫也。（醫碥）
吳又可曰。病有先虛後實者。宜先補而後瀉。先實而後虛者。宜先瀉而後補。假令先虛後實者。或因他病先虧。或因年高血弱。或因先有內傷勞倦。或因新產下血過多。或舊有吐血。及崩漏之證。時疫將發。即觸動舊疾。或吐血。或崩漏。以致亡血過多。然後疫氣漸漸加重。
以上並宜先補而後瀉。瀉者。謂疏導之劑。並承氣下藥。概而言之也。凡遇先虛後實者。此萬不得已。而投補劑一二貼。後虛證少退。便宜治疫。若補劑連進。必助疫邪。禍害隨至。假令先實而後虛者。疫邪應下失下。血液為熱搏盡。原邪尚在。宜急下之。（按劉松峰類編曰。
此虛。乃因失下。血液搏盡之虛。非同平日虛怯之虛。）邪退六七。宜急補之。虛回五六。慎勿再服。多服則前邪復起。下後畢竟加添虛證者方補。若以意揣度其虛。不加虛證。誤用補劑。貽害不淺。（溫疫論。）
又曰。病有純虛純實。非補即瀉。設遇既虛且實者。補瀉間用。當詳孰先孰後。從少從多。可急隨其證而調之。（同上）
按虛實猶病之質。寒熱猶病之性。凡物有質必有性。是病所以有虛寒虛熱實熱實寒之辨也。人身氣血。一莫不稟於胃脘之陽。是以病之虛實寒熱。亦莫不本於胃陽之強弱。深尋此理。則處治之法。自躍如心目矣。蓋論虛實。而不及寒熱。則遂無得乎百法之真的。故景岳之論雖精。
猶有遺恨焉。朱丹溪格知餘論。有病邪雖實胃氣傷者勿使攻擊論。何柏齋醫學管見。有元氣大虛病邪大盛當使攻擊說。均是不達虛實寒熱互參之義。難以為章程矣。元堅嘗著有論一篇。今不自揣。揭出於此。曰。為醫之要。不過辨病之虛實也已。虛實之不明。妄下湯藥。則冰炭相反。
坐誤性命。是以臨處之際。不容毫有率略矣。蓋嘗考之。厥冷下利。人皆知大虛宜補。潮熱譫語。人皆知大實宜瀉。此則其病雖重。而診療之法。莫甚難者矣。如夫至虛有盛候。大實有羸狀者。誠醫之所難也。雖然此猶難乎辨證。而不難乎處治。何者。假證發露。抑遏真情。
自非至心體察。則不能辨其疑似。而認其真。然既認其真也。純補純瀉。一意直到。而病可愈矣。豈有他策耶。唯醫之所最難者。在真實真虛。混淆糅雜者而已。何者。其病視為虛乎。挾有實證。視為實乎。兼有虛候。必也精慮熟思。能析毫釐。而其情其機。始可辨認。及其施治。
白話文：
如果病症是實證而非虛證，那就直接攻伐病邪就好。如果虛弱的人因為飲食不當而傷了脾胃，輕微的情況可以在補藥中加入幫助消化的藥材，嚴重的情況則加入瀉下的藥物，很快就能見效。庸醫卻認為應該純粹用補藥，等到元氣旺盛，食物自然就能消化，這樣拖延時間，錯失治療時機，往往會引起其他病症。就算僥倖有效，病人也受了很久的痛苦。沒有久病而元氣不損的道理，名為補養，實際上卻是損傷，那又何必呢？
病症有虛寒和實寒（例如吃太多生冷食物或寒痰停滯等），也有虛熱和實熱。只知道實熱而不知道虛熱，或只知道虛寒而不知道實寒，都是庸醫。（《醫碥》）
吳又可說，有的病是先虛後實，應該先補後瀉；有的病是先實後虛，應該先瀉後補。例如先虛後實的情況，可能是因為其他疾病導致身體虧虛，或是因為年老體弱，或是因為先前有內傷勞累，或是因為產後出血過多，或是先前有吐血或崩漏的病症。當傳染病快要發作時，就容易觸動舊疾，導致吐血或崩漏，以至於失血過多，然後傳染病的邪氣才逐漸加重。
以上這些情況都應該先補後瀉，這裡說的瀉，是指疏導的藥物，也包括用承氣湯等瀉下藥物，總而言之。凡是遇到先虛後實的情況，這是萬不得已的措施，先用一兩劑補藥，等到虛弱的症狀稍微減退，再適合治療傳染病。如果一直服用補藥，必定會助長邪氣，禍患隨之而來。例如先實後虛的情況，傳染病的邪氣應該被瀉下卻沒有被瀉下，血液被熱邪消耗殆盡，病邪還在，應該趕緊瀉下。（劉松峰在《類編》中說，）
這裡說的虛，是因為沒有及時瀉下，導致血液被消耗殆盡而產生的虛弱，和一般體虛的虛弱不同。邪氣消退六七成時，應該趕緊補養；虛弱恢復五六成時，就要謹慎不要再服藥，服藥過多反而會導致邪氣復發。瀉下後確實出現虛證才適合補養。如果只是憑藉自己的猜測就認為虛弱，沒有虛弱的症狀就誤用補藥，會帶來不小的禍害。（《溫疫論》）
又說，病有純虛和純實，不是補就是瀉。如果遇到既虛又實的情況，應該補瀉兼用，要詳細分辨先補後瀉還是先瀉後補，用藥由少到多，可以根據病情的變化來調整。（同上）
虛實如同疾病的本質，寒熱如同疾病的性質。凡是事物有本質就一定有性質，所以疾病才會有虛寒、虛熱、實熱、實寒的區分。人體氣血，沒有一樣不是依靠胃的陽氣，因此疾病的虛實寒熱，也都和胃的陽氣強弱息息相關。深入研究這個道理，治療的方法自然會清晰明瞭。如果只談虛實而不談寒熱，就無法掌握各種治療方法的真諦。所以張景岳的理論雖然精闢，仍然有遺憾之處。朱丹溪的理論，有病邪雖然是實證，但如果傷了胃氣，就不要攻擊病邪的說法；何柏齋的醫學見解，有元氣大虛但病邪卻很盛的時候，應該用攻邪的方法的說法。這些都沒能理解虛實寒熱相互參照的道理，難以作為規範。元堅曾經寫過一篇文章，現在不自量力地把它揭示出來，說：做醫生的關鍵，不過是辨別疾病的虛實而已。如果虛實不明，就胡亂用藥，就會像冰炭相克，白白斷送性命。因此在臨症的時候，絕對不能有絲毫的疏忽。我曾經考察過，四肢冰冷、腹瀉不止，人們都知道是大虛，應該用補法；高熱、胡言亂語，人們都知道是大實，應該用瀉法。這些病雖然嚴重，但診斷方法並不難。像虛弱到極點卻呈現盛的假象，或者實證很嚴重卻呈現虛弱的樣子，這才是醫生最難判斷的。雖然如此，這只是難以辨證，並不是難以治療。因為假象會掩蓋真相，如果不是用心觀察，就無法辨別真假。但是，一旦辨別出真相，就應該純粹地補或瀉，一心一意地堅持下去，疾病就能痊癒，難道還有其他方法嗎？醫生最困難的是，真實的虛證和實證混雜在一起。這種情況，如果把病看成虛證，它又夾雜著實證；如果把它看成實證，它又兼有虛證。必須仔細考慮，周密思考，才能分辨其中的微妙之處，然後才能施以治療。