《藥治通義》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 汗下寒熱
張景岳曰。發表不遠熱。攻裡不遠寒。此二句大意。全在發攻二字。發者。逐之外也。攻者。逐之內也。寒邪在表。非溫熱之氣不能散。故發表不遠熱。熱鬱在內。非沉寒之物不能除。故攻裡者不遠寒。然亦有用小柴胡白虎益元之類。而取汗愈病者。此因表裡俱熱。故當涼解。
非發之謂也。又有用四逆理中回陽之類。而除痛去積者。何也。此因陰寒留滯。故當溫中。非攻之謂也。所謂發者。開其外之固。攻者。攻其內之實。今昧者但見外感發熱等病。不能察人傷於寒。而傳為熱者。有本寒標熱之義。輒用芩連等藥。以清其標。豈知邪寒在表。藥寒在裡。
以寒得寒。使內外合邪。遂不可解。此發表用寒之害也。故凡寒邪在表未散。外雖熾熱。內無寒證。正以火不在裡。最忌寒涼。此而誤人。是不知當表者不可遠熱也。又如內傷喘痛脹滿等證。多有三陰虧損。今人但見此證。不辨虛寒。遽用硝黃攻裡。焉知有假實真虛之病。而復伐之。
則病未去。而元氣傷。此而誤人。是不知當攻者不可遠寒也。（按此證既非內實。不可引為攻裡之例。）二者之害頗多。不得不表出之以為戒。（質疑錄。）
柯韻伯曰。發表攻裡。乃御邪之長技。蓋表證皆因風寒。如表藥用寒涼。則表熱未退。而中寒又起。所以表藥必用桂枝。發表不遠熱也。然此為太陽表熱言耳。如陽明少陽之發熱。則當用柴芩梔豉之類主之。（按此言之解熱則可。不可引為發表之例。）里證皆由鬱熱。下藥不用苦寒。
則瘀熱不除。而邪無出路。所以攻劑必用大黃。攻裡不遠寒也。然此謂陽明胃熱言耳。如惡寒痞硬。陽虛陰結者。又當以姜附巴豆之頭兼之矣。（傷寒論翼。）
按發表不遠熱。攻裡不遠寒。出六元正紀大論。而張戴人演之。有攻裡發表寒熱殊箋。蓋此二句。僅言其常。至表熱鬱極。則有如大青龍湯。涼解之法。裡寒壅實。則有如桂枝加大黃湯。及巴豆。溫利之法。不宜一概而論矣。
又按戴人箋曰。表裡俱病者。雖可以熱解表。亦可以寒攻裡。此仲景之大小柴胡湯。雖解表亦兼攻裡。最為得體。今之用藥者。只知用熱藥解表。不察里之已病。故前所言熱證皆作矣。醫者不知罪由已作。反謂傷寒變證。以誣病人。非一日也。故劉河間自制通聖散。加益元散。
名為雙解。千古之下。得仲景之旨者。劉河間一人而已。此說非是。蓋大小柴胡。固非兼解表之劑。而裡熱兼表。必先發表。乃是仲景之律。（詳於第二卷治有先後條。）如通聖雙解之類。則大頭時毒等。毒熱壅鬱證。特有相適者。倘施之傷寒則左右牽制。反招其害。汪訒庵醫方集解。
立表裡一門。不啻背仲景之法。其所舉諸方。不必涉表裡。強合為類。可謂謬矣。又戴人治驗中。有汗吐下並行者。此等手段。自存其人。非後輩所效顰也。
白話文：
張景岳說：「發散表邪不應遠離溫熱，攻瀉裡邪不應遠離寒涼。」這兩句話的大意，完全在於「發」和「攻」這兩個字。「發」的意思是把邪氣驅趕到體外，「攻」的意思是把邪氣驅趕出體內。寒邪在體表，不是用溫熱之氣就不能驅散，所以發散表邪不應遠離溫熱；熱邪鬱結在體內，不是用寒涼的藥物就不能清除，所以攻瀉裡邪不應遠離寒涼。然而，也有用小柴胡湯、白虎湯、益元散這類藥物來發汗治好疾病的，這是因為表裡都有熱邪，所以應當用清涼的藥物來解除，這並不是發散表邪的意思。也有用四逆湯、理中湯、回陽飲這類藥物來消除疼痛、去除積滯的，這是為什麼呢？這是因為陰寒停留在體內，所以應當用溫熱的藥物來溫中，這並不是攻瀉裡邪的意思。所謂的「發」，是打開體外閉塞的地方；所謂的「攻」，是攻破體內實在的邪氣。現在糊塗的人只看到外感發熱等疾病，不能觀察到人是因為受寒而傳變為熱，有「本寒標熱」的現象，就隨便用黃芩、黃連等藥物來清除表面的熱象，哪裡知道邪寒還在體表，藥物又是寒性的，以寒邪加上寒藥，使得內外都有寒邪，於是就難以治好。這就是發散表邪使用寒涼藥物的害處。所以凡是寒邪在表還沒散去，雖然表面看起來很熱，但體內沒有寒證，正是因為熱不在體內，最忌諱用寒涼藥物。這樣誤診就會害人，這是因為不知道在表邪氣就不能遠離溫熱藥物的緣故。又比如內傷導致的喘、痛、脹滿等症狀，大多是三陰虧損，現在的人只看到這些症狀，不辨別是虛寒，就立刻用硝石、大黃等藥物來攻瀉體內，哪裡知道有「假實真虛」的疾病，又用攻瀉的方法來傷害它，那麼疾病不但沒有去除，反而會損傷元氣。這樣誤診也會害人，這是因為不知道攻瀉裡邪就不能遠離寒涼藥物的緣故。（按：這個證候既然不是體內實邪，就不能當作攻瀉裡邪的例子。）這兩種錯誤的危害很大，不得不提出來作為警戒。（出自《質疑錄》）
柯韻伯說：「發散表邪和攻瀉裡邪，是抵禦邪氣的高明技巧。表證都是因為風寒引起的，如果表藥用寒涼的藥物，那麼表面的熱還沒退，體內又開始受寒，所以表藥必須用桂枝，發散表邪不能遠離溫熱。然而，這說的是太陽表熱，如果是陽明、少陽的發熱，就應當用柴胡、黃芩、梔子、豆豉等藥物來治療。」（按：這樣說只是解熱可以，不能當作發散表邪的例子。）「裡證都是因為鬱熱引起的，下藥如果不用苦寒的藥物，那麼瘀熱就不能清除，邪氣也沒有出路，所以攻瀉的藥物必須用大黃，攻瀉裡邪不能遠離寒涼。然而，這說的是陽明胃熱，如果是惡寒、痞硬，陽虛陰結的，又應當加入薑、附子、巴豆等藥物來輔助。」（出自《傷寒論翼》）
按：「發散表邪不應遠離溫熱，攻瀉裡邪不應遠離寒涼」這句話出自《六元正紀大論》，張景岳和戴人發揚了這個理論，寫了關於攻裡和發表的寒熱不同的詳細解釋。這兩句話只是說一般的規律，至於表熱鬱積到極點，就有像大青龍湯那樣用寒涼藥物來解表的；裡寒壅塞實在，就有像桂枝加大黃湯及巴豆那樣用溫熱藥物來疏通的方法，不應當一概而論。
又按：戴人解釋說：「表裡都病的人，雖然可以用溫熱藥物來解表，也可以用寒涼藥物來攻裡，像仲景的大小柴胡湯，雖然解表也兼顧攻裡，最為恰當。現在用藥的人，只知道用溫熱藥物來解表，不觀察到體內已經生病，所以之前所說的熱證都出現了。醫生不知道這都是自己造成的，反而說是傷寒的變證，以此來誣賴病人，這不是一天兩天的事了。所以劉河間自己製作了通聖散，加上益元散，名為雙解，千古以來，領悟仲景旨意的，只有劉河間一人而已。」這種說法不對。因為大小柴胡湯，本來就不是同時解表和攻裡的藥，而是體內有熱，同時又表證，必須先解表，這才是仲景的原則。（詳細在第二卷「治有先後」條。）至於像通聖散雙解之類，對於大頭瘟疫、時行瘟毒等毒熱壅塞的病證，特別適合。如果用在傷寒上，就會左右牽制，反而招致危害。汪訒庵的《醫方集解》，單獨設立表裡一門，簡直是背離仲景的方法。他所列舉的那些方子，不一定都涉及表裡，卻強行歸為一類，實在是謬誤。而且戴人治驗中，也有汗、吐、下三法並用的情況，這種方法，自有他自己的道理，不是後輩可以效仿的。
2. 汗下遲早
張兼善曰。或問。有言汗不厭早，下不厭遲。斯言何如？予曰。凡汗證固宜早。仲景謂不避晨夜者，此也。（按此傷寒例語。）夫下證須從宜定奪，當急則急，當緩則緩，安可一概而治？假如陽明病，已有可下之理，但為面合赤色，其在經之熱猶未斂。又如嘔多雖有陽明證，謂熱在上焦，未全入府，皆言不可攻。凡此之類，固宜遲也。若陽明篇中，言急下者，事不可緩，其可遲乎？所言從宜定奪，是也。（傷寒選錄引。）
劉松峰曰。凡人初感寒邪，一覺憎寒頭痛，身痛身熱脊強，便宜用溫散之劑，速發其汗，斷無不愈之理。雖年老及平素虛怯之人，不易作汗者，覺病即服汗劑，其邪亦無不即當時解散者。此余屢用而屢效者也。遲則寒邪稽留，傳變百出，而斑黃狂躁等證生矣。所以一覺感寒，便宜速治。若必如難知所說，或日午以後，感寒必遲，至明朝午前服汗劑，不亦晚乎？假如午後感寒，此時雖屬陰分，亦宜速治散劑，且服之多，未有當時即汗者，必俟次早，藥力既行，又逢陽分，出汗更易易耳。所謂汗無太早者，明系預早之早，豈早晚之早乎？至所謂太晚之說，分明解作遲下，非早辰夜晚。第此言，為庸醫不應下而妄下之者說法耳。然其言不能無弊也。若遇宜急下之證，而必執下無太晚之說，則陽明胃府，勢必被邪火燒，至燥裂而不可救矣。下劑若必拘以時，不亦謬哉？早晚二字，當易以遲速，云汗無太速，下無太遲，則不煩言而解矣。
（說疫）
按韓祗和傷寒微旨，其可下篇，不立湯液，惟以早下為太戒。（見乾隆四庫總目。清臣曰。蓋為氣質羸弱者言，恐非。）蓋為粗工妄下而發。如王海藏此事難知，以日候早晚，言汗下之例，迂拘極甚。故戴復庵證治要訣，既謂為大綱之論，而張景岳質疑錄，亦辨其陋，皆確論也。
又按玉函經，仲景曰。不須汗，而強與汗之者，奪其津液，令人枯竭而死。又須汗而不與汗之者，使諸毛孔閉塞，令人悶絕而死。又不須下，而強與下之者，令人開腸洞泄，便溺不禁而死。又須下而不與下之者，令人心內懊憹，脹滿煩亂，浮腫而死。蓋是汗下之嚴戒也。江含徵醫津一筏曰。醫者曉得當汗而汗，當下而下，不難。曉得當汗而不能汗，當下而不能下，為難。仲景之可與不可，宜詳玩。此語為是。又羅謙甫衛生寶鑑，有汗多亡陽，下多亡陰二按。張隱菴侶山堂類辨曰。一薰一蕕，十年遺臭，故去邪莫如速也。曰汗多亡陽，如表邪盛者，汗之而解，以養陽也。曰下多亡陰，如里邪實者，下之而解，以養陰也。多者，謂其太過也。太過不可，而況妄行乎。
白話文：
汗出和攻下的時機
張兼善說，有人問：「有種說法是，發汗不嫌早，攻下不嫌遲，這話對嗎？」我認為，一般來說，發汗確實應該早一點。張仲景說過，發汗不應避開早晚，就是這個道理（這是《傷寒論》裡的說法）。至於攻下，就必須根據情況來判斷，該用就用，該緩則緩，不能一概而論。例如陽明病，雖然已經有可以攻下的理由，但是如果臉色發紅，代表熱還在經絡中，沒有完全進入腸胃；又比如嘔吐很多，雖然有陽明證狀，但代表熱在上焦，還沒有完全進入腸胃，這些情況都不能攻下，應該稍微延遲。但如果陽明篇中提到要趕快攻下的情況，事態緊急，又怎能延遲呢？所以說要根據情況來判斷才是正確的。（以上出自《傷寒選錄》）
劉松峰說，一般人剛開始感受到寒邪入侵，出現怕冷、頭痛、身體痛、發熱、背部僵硬等症狀時，應該立刻用溫熱散寒的藥物來發汗，這樣絕對沒有治不好的道理。即使是年紀大或體質虛弱的人，不容易出汗，只要一覺得生病就服用發汗的藥物，寒邪也一定能立刻被驅散。這是我多次使用都有效的經驗。如果拖延時間，寒邪就會停留體內，產生各種變化，導致出現斑疹、黃疸、狂躁等嚴重的症狀。所以，一感覺到寒邪，就應該趕快治療。如果一定要像某些人說的，或是要等到中午以後才算是寒邪，等到明天早上才服用發汗藥，那不是太晚了嗎？如果下午感受到寒邪，即使這時屬於陰分，也應該趕快服用散寒的藥物。而且，服用後大多不會立刻出汗，通常要等到隔天早上，藥力發揮後，再加上陽氣的幫助，才更容易出汗。所謂「發汗不嫌早」，指的是要預先、及早治療，而不是指時間上的早晚。至於說「太晚」，明顯是說攻下的時間要遲，而不是指早晨或晚上。這句話是針對那些不該用攻下藥卻亂用的庸醫而說的。然而，這句話也不能說完全沒有問題。如果遇到應該趕快攻下的情況，卻堅持「攻下不嫌晚」的說法，那陽明胃府的邪火一定會燒得更嚴重，導致胃腸乾燥破裂而無法救治。攻下藥如果一定要拘泥於時間，豈不是大錯特錯？應該把「早晚」改成「遲速」，說成「發汗不嫌太快，攻下不嫌太慢」就簡單明瞭了。（以上出自《說疫》）
韓祗和的《傷寒微旨》中，在談到攻下時，並不特別設立方劑，只是再三強調要避免過早攻下。（這是乾隆年間《四庫總目》的說法。清臣認為，這可能是針對氣質虛弱的人說的，恐怕不適用於所有情況。）這應該是為了防止那些粗心的醫生亂用攻下藥而說的。像是王海藏這種人，把發汗和攻下都根據時間早晚來判斷，實在太過於迂腐拘泥了。所以戴復庵的《證治要訣》稱其為大方向的理論，而張景岳的《質疑錄》也批評他的淺陋，這些都是很正確的評論。
《玉函經》中，張仲景說，不需要發汗卻強行發汗，會耗盡體內的津液，導致人枯竭而死；需要發汗卻不發汗，會使毛孔閉塞，導致人悶絕而死。不需要攻下卻強行攻下，會導致腹瀉不止，大小便失禁而死；需要攻下卻不攻下，會導致心中煩躁不安、腹脹、發狂、全身浮腫而死。這些都是關於發汗和攻下的嚴厲警告。江含徵在《醫津一筏》中說，醫生知道什麼時候該發汗，什麼時候該攻下並不難；知道該發汗卻不能發汗，該攻下卻不能攻下才是難處。張仲景說的「可」與「不可」，應該仔細研究。這句話說得很對。另外，羅謙甫的《衛生寶鑑》中提到，發汗過多會導致陽氣耗竭，攻下過多會導致陰液虧損。張隱菴的《侶山堂類辨》說，「一薰一蕕，十年遺臭」，所以去除邪氣最好的方法就是迅速處理。所謂發汗過多會耗竭陽氣，如果表邪很盛，發汗後病邪解除，反而能養陽；所謂攻下過多會耗竭陰液，如果裡邪很實，攻下後病邪解除，反而能養陰。這裡的「多」是指太過量。太過量是不可以的，更何況是亂用呢。