《藥治通義》~ 卷四 (2)
卷四 (2)
1. 汗下寒熱
張景岳曰。發表不遠熱。攻裡不遠寒。此二句大意。全在發攻二字。發者。逐之外也。攻者。逐之內也。寒邪在表。非溫熱之氣不能散。故發表不遠熱。熱鬱在內。非沉寒之物不能除。故攻裡者不遠寒。然亦有用小柴胡白虎益元之類。而取汗愈病者。此因表裡俱熱。故當涼解。
非發之謂也。又有用四逆理中回陽之類。而除痛去積者。何也。此因陰寒留滯。故當溫中。非攻之謂也。所謂發者。開其外之固。攻者。攻其內之實。今昧者但見外感發熱等病。不能察人傷於寒。而傳為熱者。有本寒標熱之義。輒用芩連等藥。以清其標。豈知邪寒在表。藥寒在裡。
白話文：
張景岳曰：
發表不遠熱，攻裡不遠寒。 這兩句話的意思，關鍵就在於「發」和「攻」兩個字。「發」是指驅逐邪氣於外，「攻」是指驅逐邪氣於內。
寒邪在表，非溫熱之氣不能散。 所以發表時，離不開溫熱之氣。
熱鬱在內，非沉寒之物不能除。 所以攻裡時，離不開寒涼之物。
然而，也有些情況會使用小柴胡湯、白虎湯等涼解之藥，以汗法治癒疾病。這是因為表裡俱熱，需要用涼解之法。這不屬於「發」的範疇。
又有些情況會使用四逆湯、理中湯等溫中之藥，以除痛去積。 這是因為陰寒留滯，需要用溫中之法。這也不屬於「攻」的範疇。
所謂「發」，就是打開外在的阻滯；所謂「攻」，就是攻克內在的實邪。
如今有些人只看到外感發熱等病症，卻不能察覺人體受寒後，寒邪轉化為熱邪的道理。他們不明白有「本寒標熱」的道理，就一味使用黃芩、黃連等藥物清熱解毒，卻不知道寒邪在表，藥物寒涼在裡，反而加重病情。
以寒得寒。使內外合邪。遂不可解。此發表用寒之害也。故凡寒邪在表未散。外雖熾熱。內無寒證。正以火不在裡。最忌寒涼。此而誤人。是不知當表者不可遠熱也。又如內傷喘痛脹滿等證。多有三陰虧損。今人但見此證。不辨虛寒。遽用硝黃攻裡。焉知有假實真虛之病。而復伐之。
則病未去。而元氣傷。此而誤人。是不知當攻者不可遠寒也。（按此證既非內實。不可引為攻裡之例。）二者之害頗多。不得不表出之以為戒。（質疑錄。）
柯韻伯曰。發表攻裡。乃御邪之長技。蓋表證皆因風寒。如表藥用寒涼。則表熱未退。而中寒又起。所以表藥必用桂枝。發表不遠熱也。然此為太陽表熱言耳。如陽明少陽之發熱。則當用柴芩梔豉之類主之。（按此言之解熱則可。不可引為發表之例。）里證皆由鬱熱。下藥不用苦寒。
白話文：
用寒性藥物來治療寒症，會使寒邪入侵內外，造成難以痊癒的狀況，這就是使用寒性藥物發表的弊端。因此，當寒邪停留在體表尚未散去，即使表面溫度很高，內部沒有寒症的表現，也應避免寒涼之物，因為火氣並不深入體內。如果誤用寒涼藥物，就如同不知道應該溫熱表證，反而用寒性藥物，這是錯誤的。
同樣地，內傷引起的喘痛、脹滿等症狀，大多是由於三陰虛損。現在有些人只看到這些症狀，不辨別虛寒實熱，就急忙使用硝石、黃連等寒涼藥物攻治內部，卻不知有些症狀是假實真虛，反而用寒涼藥物去損害身體元氣，這種做法同樣錯誤。這就好比不知道應該溫熱內寒，反而使用寒涼藥物，是錯誤的。
這兩種錯誤做法的危害很多，因此必須明確指出，作為警示。
柯韻伯說，發表和攻裡是治療疾病的重要方法，因為表證都是由風寒引起的。如果表證用寒涼的藥物，表面的熱氣還沒退去，反而會引起內寒。所以治療表證的藥物一定要用桂枝，發表的藥物不能遠離溫熱之物。不過，這只適用於太陽表證發熱，如果是陽明、少陽的發熱，就要用柴胡、黃芩、梔子、豉類等藥物來治療。
至於里證都是由鬱熱引起的，用藥不能用苦寒之物。
則瘀熱不除。而邪無出路。所以攻劑必用大黃。攻裡不遠寒也。然此謂陽明胃熱言耳。如惡寒痞硬。陽虛陰結者。又當以姜附巴豆之頭兼之矣。（傷寒論翼。）
按發表不遠熱。攻裡不遠寒。出六元正紀大論。而張戴人演之。有攻裡發表寒熱殊箋。蓋此二句。僅言其常。至表熱鬱極。則有如大青龍湯。涼解之法。裡寒壅實。則有如桂枝加大黃湯。及巴豆。溫利之法。不宜一概而論矣。
又按戴人箋曰。表裡俱病者。雖可以熱解表。亦可以寒攻裡。此仲景之大小柴胡湯。雖解表亦兼攻裡。最為得體。今之用藥者。只知用熱藥解表。不察里之已病。故前所言熱證皆作矣。醫者不知罪由已作。反謂傷寒變證。以誣病人。非一日也。故劉河間自制通聖散。加益元散。
白話文：
如果瘀熱不去，邪氣就無處可去，所以攻邪的藥方一定會用大黃。攻裡藥並不一定會把寒氣逼出來。不過這只是針對陽明胃熱說的，如果病人發冷、肚子硬、陽氣虛弱、陰寒凝結，就還要用薑附巴豆之類的藥物來治療。
一般來說，發表藥可以驅除熱邪，攻裡藥可以驅除寒邪。這是在《六元正紀大論》裡講到的，張戴人還針對這個觀點寫了《攻裡發表寒熱殊箋》。這兩句話只講了普遍情況，實際上，如果表熱鬱結到極點，就要用像大青龍湯這樣的涼解藥方；如果裡寒壅實，就要用像桂枝加大黃湯這樣的溫利藥方，不能一概而論。
張戴人還說，如果表裡都生病，可以用熱藥解表，也可以用寒藥攻裡。仲景的《小柴胡湯》既可以解表也可以攻裡，最為合適。現在有些人用藥，只知道用熱藥解表，卻不了解裡面的病變，所以就出現了前面提到的熱證。醫生不知道自己犯了錯誤，反而說病人是傷寒變證，誣陷病人，這種情況並不少見。所以劉河間就自己創造了通聖散，並加了益元散。
名為雙解。千古之下。得仲景之旨者。劉河間一人而已。此說非是。蓋大小柴胡。固非兼解表之劑。而裡熱兼表。必先發表。乃是仲景之律。（詳於第二卷治有先後條。）如通聖雙解之類。則大頭時毒等。毒熱壅鬱證。特有相適者。倘施之傷寒則左右牽制。反招其害。汪訒庵醫方集解。
立表裡一門。不啻背仲景之法。其所舉諸方。不必涉表裡。強合為類。可謂謬矣。又戴人治驗中。有汗吐下並行者。此等手段。自存其人。非後輩所效顰也。
白話文：
「雙解」這個名稱，說只有劉河間一人繼承了仲景的精髓，這個說法並不正確。因為大小柴胡湯本來就不是兼具解表功效的藥方，而裡熱兼表證，必須先發表，這是仲景的原則。像通聖雙解之類的藥方，適用於大頭時毒等毒熱壅鬱的證候，如果用於傷寒，就會互相牽制，反而有害。汪訒庵在《醫方集解》中，設立了表裡一門，等於背離了仲景的醫學原則。他舉出的那些藥方，其實不必牽扯表裡，強行歸類，簡直是謬論。另外，戴人治驗中，有些病人會同時使用汗、吐、下法，這些手段都是針對個別病人的特殊情况，不適合後人模仿。
2. 汗下遲早
張兼善曰。或問。有言汗不厭早。下不厭遲。斯言何如。予曰。凡汗證固宜早。仲景謂不避晨夜者。此也。（按此傷寒例語。）夫下證須從宜定奪。當急則急。當緩則緩。安可一概而治。假如陽明病。已有可下之理。但為面合赤色。其在經之熱猶未斂。又如嘔多雖有陽明證。
謂熱在上焦。未全入府。皆言不可攻。凡此之類。固宜遲也。若陽明篇中。言急下者。事不可緩。其可遲乎。所言從宜定奪。是也。（傷寒選錄引。）
劉松峰曰。凡人初感寒邪。一覺憎寒頭痛。身痛身熱脊強。便宜用溫散之劑。速發其汗。斷無不愈之理。雖年老及平素虛怯之人。不易作汗者。覺病即服汗劑。其邪亦無不即當時解散者。此余屢用而屢效者也。遲則寒邪稽留。傳變百出。而斑黃狂躁等證生矣。所以一覺感寒。
白話文：
張兼善說：有人問，有句話說「汗不厭早，下不厭遲」，這句話怎麼樣？我說：凡是出汗的症狀，固然應該及早處理。仲景說「不避晨夜」，就是這個意思。（按，這是《傷寒例語》的說法。）至於瀉下症狀，就需要根據情況來決定，應該急的時候就急，應該緩的時候就緩，怎麼能一概而論呢？比如說陽明病，已經有可以瀉下的道理，但是面部發紅，經絡的熱氣還沒有消退，又比如嘔吐很多，雖然有陽明病的症狀，但熱氣在上焦，還沒有完全進入腑臟，這些情況都說不能攻下。凡此種種，固然應該遲緩。如果陽明篇中說要急下，那事情就不可延誤，還能遲緩嗎？所謂「從宜定奪」，就是這個道理。（《傷寒選錄》引。）
劉松峰說：凡是人剛開始感受寒邪，一覺醒來就怕冷、頭痛、全身疼痛、發熱、腰背僵硬，就應該用溫散的藥劑，迅速發汗，沒有不痊癒的道理。即使是老年人或者平時虛弱的人，不易出汗，一旦感到生病，就服用發汗藥，寒邪也會馬上消失。這是我的多次使用都取得了效果的方法。如果拖延時間，寒邪就會滯留體內，變化無常，就會出現斑疹、發黃、狂躁等症狀。所以，一旦感到寒冷，就應該馬上治療。
便宜速治。若必如難知所說。或日午以後。感寒必遲。至明朝午前服汗劑。不亦晚乎。假如午後感寒。此時雖屬陰分。亦宜速治散劑。且服之多。未有當時即汗者。必俟次早。藥力既行。又逢陽分。出汗更易易耳。所謂汗無太早者。明系預早之早。豈早晚之早乎。至所謂太晚之說。
分明解作遲下。非早辰夜晚。第此言。為庸醫不應下而妄下之者說法耳。然其言不能無弊也。若遇宜急下之證。而必執下無太晚之說。則陽明胃府。勢必被邪火燒。至燥裂而不可救矣。下劑若必拘以時。不亦謬哉。早晚二字。當易以遲速。云汗無太速。下無太遲。則不煩言而解矣。
白話文：
治療疾病要講求快速有效。如果一定要按照那些難懂的说法，例如說下午以後受寒，出汗就會很慢，等到明天早上服用發汗藥，豈不是太晚了吗？假如是在下午受寒，虽然此时属于阴分，但也应该尽快服用散剂治疗。而且服用散剂后，不一定馬上就出汗，必须等到第二天早上，藥力發揮後，又遇到阳分，出汗才会更容易。所謂“汗無太早”，指的是提前預防，怎麼可能指的是時間早晚呢？至於所謂“太晚”的说法，分明是指治療時間太晚，不是指早上或晚上。只是這種说法，是用來指责庸醫不應該使用下瀉藥卻亂用藥的說法而已。不過，這種說法也有弊端。如果遇到需要紧急使用下泻药的病症，卻執著于“下无太晚”的说法，那麼陽明胃府就會被邪火燒灼，最终导致燥裂无法救治。服用泻药如果一定要拘泥于时间，岂不是太過偏执了？“早晚”两个字，應該改成“遲速”。說“汗無太速”， “下無太遲”， 這樣就不用多說就能明白了吧。
（說疫）
按韓祗和傷寒微旨。其可下篇。不立湯液。惟以早下為太戒。（見乾隆四庫總目。清臣曰。蓋為氣質羸弱者言。恐非。）蓋為粗工妄下而發。如王海藏此事難知。以日候早晚。言汗下之例。迂拘極甚。故戴復庵證治要訣。既謂為大綱之論。而張景岳質疑錄。亦辨其陋。皆確論也。
又按玉函經。仲景曰。不須汗。而強與汗之者。奪其津液。令人枯竭而死。又須汗而不與汗之者。使諸毛孔閉塞。令人悶絕而死。又不須下。而強與下之者。令人開腸洞泄。便溺不禁而死。又須下而不與下之者。令人心內懊憹。脹滿煩亂。浮腫而死。蓋是汗下之嚴戒也。江含徵醫津一筏曰。
白話文：
說疫
根據韓祗和傷寒微旨的說法，在可下篇的治療中，不應輕易使用湯液，而應該以早下為最大的戒律。（乾隆四庫總目中，清臣說：此言恐非，實為氣質羸弱者而言。）實際上，這指的是粗心大意的醫生妄下藥而導致的後果。就像王海藏的事情，很難預料。以日候早晚，談論汗下之例，過於迂腐拘泥，極為不妥。因此，戴復庵在證治要訣中，就明確指出這是大綱之論。而張景岳在質疑錄中，也對此論點提出質疑，認為其過於陋劣。他們的論點都十分確切。
另外，根據玉函經，仲景說：不需汗而強行讓病人發汗，會奪去其津液，導致病人枯竭而死。 又，需要發汗卻不讓病人發汗，會使毛孔閉塞，導致病人昏迷而死。 又，不需下瀉卻強行讓病人下瀉，會導致病人腸道破裂，便溺失禁而死。 又，需要下瀉卻不讓病人下瀉，會導致病人心胸鬱悶，腹脹煩躁，浮腫而死。 這些都是關於汗下治療的嚴厲戒律。江含徵在醫津一筏中也說：…
醫者曉得當汗而汗。當下而下。不難。曉得當汗而不能汗。當下而不能下。為難。仲景之可與不可。宜詳玩。此語為是。又羅謙甫衛生寶鑑。有汗多亡陽。下多亡陰二按。張隱菴侶山堂類辨曰。一薰一蕕。十年遺臭。故去邪莫如速也。曰汗多亡陽。如表邪盛者。汗之而解。以養陽也。
曰下多亡陰。如里邪實者。下之而解。以養陰也。多者。謂其太過也。太過不可。而況妄行乎。
白話文：
醫師明白該出汗時就出汗，該瀉下時就瀉下，並不困難。但如果該出汗卻出不了汗，該瀉下卻瀉不下來，就難辦了。張仲景的“可與不可”這句話值得仔細推敲，這句話很有道理。另外，羅謙甫在《衛生寶》中也有記載：出汗太多會損傷陽氣，瀉下太多會損傷陰氣。張隱菴在《侶山堂類辨》中也說：一陣香，一陣臭，十年都留著臭味。所以，祛除邪氣要快，不要拖延。出汗太多會損傷陽氣，例如表邪盛時，出汗解表可以補充陽氣。瀉下太多會損傷陰氣，例如里邪實時，瀉下解表可以補充陰氣。這裡的“多”指的是過度，過度不可取，更何況胡亂使用呢？