《藥治通義》~ 卷二 (6)
卷二 (6)
1. 治貴應變
趙嗣真曰。厥為亡陽。不能與陰相順接。咽乾為津液寡。煩躁吐逆。為寒格而上也。故宜甘草乾姜。以溫里復陽。甘草芍藥。益其汗奪之血。然後可以復陰陽不足之氣。得腳伸後。或讝語者。由自汗小便數。胃家先自津液干少。又服乾薑性燥之藥。以致陽明內結讝語。雖然非邪實大滿。
故但用調胃承氣以調之。仍少與之也。原其芍藥甘草湯。乃是厥愈足溫後。專治兩脛攣急之藥。非正治脈浮自汗出小便數之藥也。自常人觀之。豈不曰自汗小便數證。又無自利。遽用乾薑溫之。因而以致結燥讝語。後卻用芒硝大黃寒藥。以解其熱。似若失次。使病家遇此。必歸咎醫人。
以為誤用乾薑熱燥之失。後藥解先之差矣。殊不知仲景之意。不患乎乾薑之熱。惟患乎正氣之虛。正氣之長。邪氣之所由消也。且自汗小便數等證。為表裡俱虛。治法必先復其陰陽不足之正氣。然非乾薑芍藥甘草不可。至於正氣陰陽已復。而內有所主。則雖胃燥讝語。不過大便內結。
大黃芒硝。潤滑而去之。而正氣內強。不至下脫。結燥□而正氣安矣。以上用藥次第。先熱後寒。先補後瀉。似逆而實順。非仲景之妙。孰能至是哉。後之學者。可不以此為法。推廣而應變。吾何暇辨病家之繆謗也耶。（汪石山傷寒選錄引。）
接治病之法。所要在應變。所難亦在應變。蓋病之情機。固不可窮。陰陽之進退。邪正之消長。千狀萬態。變化不一。或一證愈。而更生一證。或彼候未去。而又發此候。有可必其變者。有不可必其變者。要之其人情思之感動。飲食之失節。起居之違度。及節氣之交錯。藥劑之誤謬。
皆能為變。醫者審諦脈證。隨權制宜。圓機活法。方稱合轍。是治之要於應變也。是以昨日所處。今日換之。今日所易。明日或轉。雖殆似無特操。而理或有不得不爾者。然必也處靜觀動。反覆熟察。不敢苟且鹵莽之可也。是治之難於應變也。仲景之於甘草乾薑湯諸變。正是所以示活通之妙。
故茲表趙氏之注。以為例焉。咳嗽中小青龍湯下已續後五章。亦同其趣。如前所敘標本先後諸義。並可互發矣。且有其證變而治不須變者。如桂枝證服之反煩。猶用桂枝者。是也。有證不變而治宜變者。如赤石脂禹餘糧湯證。複利其小便者。是也。俱不可不審。如夫見頭治頭。
數數換方。而藉口達變者。與固執不移。莫敢顧慮。而自矜卓見者。其陋則一也。（頃檢永富獨嘯漫遊雜記。有一條。曰。治療之道二端。曰持重。曰逐機。所謂持重者。病深則治一。非迂慢而過日也。所謂逐機者。證移則輒隨。非迷惑而轉方也。持重者常也。逐機者變也。
勿能逐機。而失於持重焉。勿務持重。而忽於逐機焉。此言明核。先得吾意矣。但逐機字有病。當作應機為穩。）
白話文：
標題：治病貴在應變
趙嗣真說：病人出現厥證，代表陽氣衰竭，無法與陰氣順利銜接，導致咽喉乾燥，是因體內津液不足。煩躁嘔吐，則是因寒邪阻隔，氣機上逆所致。所以應該用甘草、乾薑來溫補脾胃，恢復陽氣；用甘草、芍藥來補充因出汗過多而耗損的血液，這樣才能恢復陰陽不足的氣。病人在腳能伸直後，若出現胡言亂語，是由於病人本身自汗、小便頻繁，導致胃腸津液先枯竭，又服用乾薑這種燥熱的藥，以致陽明經內熱結而胡言亂語。雖然這不是邪氣旺盛，但只要用調胃承氣湯來調理即可，並可稍微給予藥物。原先芍藥甘草湯，是用在厥證痊癒、腳溫暖後，專門治療小腿抽筋的藥，並非正治脈浮、自汗出、小便頻繁的藥。一般人來看，肯定會說，自汗、小便頻繁，又沒有腹瀉，卻急著用乾薑溫補，導致結燥、胡言亂語，之後又用芒硝、大黃這種寒藥來解熱，似乎順序顛倒。如果病人遇到這種情況，一定會怪罪醫生，認為是誤用乾薑這種熱燥的藥，導致後來的藥解除了先前的錯誤。但其實，仲景的本意，不是害怕乾薑的熱性，而是擔心正氣的虛弱。正氣增強，邪氣自然消散。況且自汗、小便頻繁等症狀，是屬於表裡俱虛的證候，治療方法必須先恢復陰陽不足的正氣，而這非乾薑、芍藥、甘草不可。至於正氣、陰陽已經恢復，而體內有所主導，即使胃腸燥熱、胡言亂語，也只是大便內結，用大黃、芒硝來潤滑排除即可，而且正氣內強，不會虛脫。結燥消除，正氣自然安穩。以上用藥的次序，先熱後寒，先補後瀉，看似相反，其實是順應病情的。若非仲景的精妙之處，誰能做到如此？後世的學者，應該以此為法則，推廣運用並適應變化，我哪有時間去辯駁病家無端的指責呢！（汪石山傷寒選錄引）
接續治療疾病的方法，重點在於應變，難點也在應變。因為病情的變化，實在難以窮盡，陰陽的進退，邪正的消長，千變萬化，沒有一定的規律。有時一個症狀剛好，又出現另一個症狀；有時前面的症狀還沒消失，又發作了新的症狀。有些變化是可以預料的，有些變化是無法預料的。總之，人的情緒波動、飲食不節制、作息不規律，以及節氣的交替、藥物的誤用，都可能導致病情變化。醫生必須仔細診察脈象和症狀，隨機應變，靈活運用，才能符合醫理。所以說，治療的重點在於應變。因此，昨天用的藥，今天可能就要換掉；今天變更的藥，明天或許又要再改。雖然看起來好像沒有固定原則，但其實是不得不如此。然而，必須在冷靜的狀態下觀察病情變化，反覆仔細地研究，絕對不能草率行事。這才是治療的難點在於應變。仲景運用甘草乾薑湯的各種變化，正是要展現靈活變通的精妙之處。所以在此列出趙氏的註解，作為一個例子。咳嗽篇中小青龍湯之後的五章，也都是同樣的道理，如同前面所敘述的標本先後等觀念，可以互相參照發揮。況且，有些症狀雖然變化，但治療方法不需要改變，例如桂枝證病人，服藥後反而出現煩躁，但仍然使用桂枝湯；有些症狀沒有改變，但治療方法卻需要改變，例如赤石脂禹餘糧湯證病人，又出現小便不暢，這都是不可以不仔細辨別的。如果只看到頭痛就治頭，頻繁地更換藥方，卻說是靈活變通；或者固執己見，不肯變通，卻自以為高明，這兩種做法都一樣淺陋。（近來翻閱永富《獨嘯漫遊雜記》，其中有一條提到：治療的原則有二：一是穩重，二是隨機應變。所謂穩重，是指病症深重時，要專一用藥，不是迂腐拖延時間；所謂隨機應變，是指症狀改變時，要隨之改變用藥，不是迷惑而亂換藥方。穩重是常規，隨機應變是變化。不能只追求隨機應變，而忽略了穩重；也不能只強調穩重，而忽略了隨機應變。這個說法很明確，跟我的想法不謀而合。只是「逐機」這個詞有些不妥，應該用「應機」比較恰當。）
另外，根據無名氏《史載之方跋》的記載，他稱讚載之的醫術說：「他審察病情的精確程度，往往只要三四服藥就可痊癒。如果沒有效果，就要檢查是否是診斷或用藥不當，就應該立刻變更治療方法，不能固執己見。」這說明了症狀沒有改變，但治療方法需要改變的情況。不過他說三四服藥就一定見效，可能有些誇大了。王中陽《養生主論》中說：「鄉下人不熟悉服藥，服藥沒多久，就可能因為病情轉變，或是藥物與疾病互相衝突，就說有問題，於是聽信那些沒有根據的說法，導致治療中斷。明明是容易治療的疾病，反而變成無法挽救的危險。」這說明了症狀改變，但治療方法不宜改變的情況，其實是仲景桂枝湯服法的遺意。還有程若水的《醫彀》中，治療發斑的案例；張景岳《全書》中，治療戰汗的案例，都說明了治療應該穩重，也是後學的模範。（程若水註解說：癸未年，崇梵僧規患有發熱、頭痛，極度疲倦。診斷他的脈象，氣口比人迎大了三倍，虛浮無力。我用補中益氣湯，去掉升麻，加入一片附子，冰冷服用。過了兩三個小時，全身發出紅色斑點。當時的醫生說是熱藥所導致的錯誤。我說：不是這樣的，這是他們不了解的。這是因為正氣尚未恢復，虛火遊走在體表，所以才發出斑點。仍然用原來的藥，再加入一片附子，服下一帖，病就好了。景岳把這個案例收錄在拙著《傷寒廣要少陰篇》中，在此就不再贅述。）