《藥治通義》~ 卷二 (5)
卷二 (5)
1. 治有輕重
戴復庵曰：藥病須要適當。假如病大而湯劑小，則邪氣少屈，而藥力已乏，欲不復治，其可得乎？猶以一杯水，救一車薪火，竟不得滅，是謂不及。若證小而湯劑大，則邪氣已盡，而藥力有餘，欲不得正，其可得乎？猶火熾昆岡，玉石俱焚，是謂太過。二者之論，惟中而已。
過與不及，皆為偏廢。然而太過尤甚於不及。蓋失於姑息，邪復勝正者，只是勞而無益，猶可勉而適中。或失苛暴，則邪氣被傷，因而羸瘠者有之，危殆者有之。此所謂尤甚也，可不戒哉。嘗考仲景，於承氣條下則曰：若更衣止後服。於桂枝方下則曰：微汗漐漐乃佳，不可令水淋漓。
其旨深矣。（推求師意。）
顧焉文曰：慎齋先生云：夫病重者其藥輕，病輕者其藥重。此又從七方之義，再進竿頭，通變於既窮，救民於垂絕，仁人之用心，其至矣乎。其所謂病輕者，非輕也，以其邪氣初感，元氣未虧，故病雖重，猶謂之病輕，宜亟用重劑，劫而奪之。所謂病重者，久病元氣微弱，如小草將枯，
若大加浸灌，速其斃耳，須用小水，漸沾潤之，庶有回生之機。（本草匯箋。）
程若水曰：用藥又不可過與驟。假如人之病，利用溫藥，即以溫藥治之，藥非不對證也。苟愈而過用溫劑，則祛一病，又生一病矣。諸證用藥皆然。又如人久病血氣極虛，當補以溫，尤宜徐徐進藥，以俟血氣之復。倘驟用溫藥亟補，則將敗之血氣，不能勝其藥力，即所用之藥，極與證合，亦將歸於敝而已。（醫彀）
按孫真人曰：病輕用藥須少，病重用藥即多。此則醫之一隅，何足怪也。蓋復庵本於此意，而論服藥多少，亦可該施治之理。焉文別發一義，若水辨過驟之害，皆不外於輕重適中之謂，故並載之。張子剛雞峰普濟方曰：凡人三部脈，大小沉浮遲疾，同等不越，至數勻和者，雖病有寒熱不解，
此為陰陽和平之脈，縱病必愈。此乃感小邪之氣，故不可深治大攻，吐瀉發汗，若藥勢過多，反致危損，切切禁之。又方仁聲泊宅編，載一老醫論小病不須深治，但服溫平劑，正氣逐濕痹，可延歲月。並言小病深治，誅罰無過之弊。又證治要訣，有舉傷寒治驗，以為用藥太過之戒。
而徐洄溪醫學源流論，病深非淺藥能治論中所言，其意相發，曰：世又有極重極久之病，諸藥罔效，忽服極輕淡之方而愈，此乃其病本非專治之方，從前皆系誤治，忽遇對證之藥，自然應手而痊也。
白話文：
戴復庵說：用藥治病必須恰當。如果病情嚴重而藥量太少，那麼邪氣只是稍微被壓制，藥力就已經不足，想要治好病，怎麼可能呢？這就像用一杯水去救一車柴火，根本無法撲滅，這就叫做「不及」。如果病情輕微而藥量過大，那麼邪氣已經清除，藥力卻還有餘，想要恢復正常，怎麼可能呢？這就像火勢猛烈焚燒山岡，連玉石都會一起燒毀，這就叫做「太過」。這兩者的說法，就是要恰到好處而已。
藥物過量或不足，都是偏頗的。然而，藥物過量比不足更嚴重。因為如果只是姑息，邪氣反而勝過正氣，只是徒勞無功，還能勉力調整到適中。但如果過於嚴苛猛烈，那麼邪氣雖然被傷，但因此導致身體虛弱的，或者導致危險的，都有可能發生。這就是所謂「過量更為嚴重」的原因，怎能不警惕呢？我曾經研究過張仲景的醫書，在承氣湯的條文下說：「如果排便後就停止服藥。」在桂枝湯的條文下說：「微微出汗是最好的，不可讓汗水淋漓。」這些都含義深遠（需要推究醫者的用意）。
顧焉文說：慎齋先生認為：「病情重的，藥量要輕；病情輕的，藥量反而要重。」這又是從七方的理論上，更進一步，在窮途末路時能靈活變通，在人民瀕臨絕境時施予救治，這真是仁者的用心啊！他所說的「病情輕」，並不是真的輕，而是因為邪氣剛入侵，元氣還沒有虧損，所以即使病情看起來很重，仍然算是「病情輕」，應該立刻使用重劑，把邪氣劫奪清除。他所說的「病情重」，指的是久病導致元氣微弱，就像小草快要枯萎，如果大量灌溉，反而會加速它的死亡，必須用少量水，慢慢滋潤它，或許才有復生的機會。（出自《本草匯箋》）
程若水說：用藥又不可以過量或太快。比如，某人的疾病適合用溫藥，就用溫藥治療，藥物對症是沒錯。但如果病癒後還繼續過度使用溫藥，就會去除一種病，又產生另一種病。各種疾病用藥都是如此。又比如，某人久病導致血氣極度虛弱，應該用溫藥補養，尤其要慢慢進藥，等待血氣恢復。如果突然大量用溫藥進補，那麼快要敗壞的血氣，無法承受藥力，即使所用的藥物非常對症，最終也會走向衰敗。（出自《醫彀》）
孫思邈說過：「病輕用藥要少，病重用藥要多。」這只是醫理的一個面向，不足為奇。大概戴復庵的觀點也是基於這個意思，並進一步闡述服藥的多少，其實也可以涵蓋施治的道理。顧焉文又另外提出一種見解，程若水則辨析了用藥過量、過快的危害，這些都離不開用藥要輕重適中的道理，所以一併記錄下來。張子剛在《雞峰普濟方》中說：「凡是人的寸關尺三部脈，大小、沉浮、遲疾都一樣，數目均勻平和，即使有寒熱等疾病沒有解除，這也是陰陽平和的脈象，縱然有病也一定會好。這是因為感冒到微小的邪氣，所以不可以用重藥深治，進行吐、瀉、發汗等療法。如果藥力過猛，反而會導致危險損害，一定要謹慎。」另外《仁聲泊宅編》也記載一位老醫生說，小病不需要用深層治療，只要服用溫和的藥劑，扶正氣、驅除濕痹，就可以延年益壽。還說小病卻用重藥深治，有如誅罰無罪之人一樣，是弊端。另外《證治要訣》中，也有引用傷寒的治療經驗，作為用藥太過的反面教材。
而徐洄溪在《醫學源流論》的「病深非淺藥能治」篇中提到，它的意思是相互呼應的，他說：「世上確實有非常嚴重、非常久遠的疾病，各種藥物都沒有效果，卻突然服用非常輕淡的藥方就治癒了，這是因為疾病本身並非特定藥方才能治療，之前都是錯誤的治療方式，突然遇到對症的藥物，自然就應手而痊癒了。」
2. 治有先後
沈目南曰。病在表，而醫反下之，誅伐無過，致傷脾胃之氣，所以下利清穀不止。然雖身疼表證未解，當救誤下之逆為急，不可顧慮表邪，以致內陽下脫。必俟元陽恢復，清便自調之後，急當救表。然表當急救，何也？蓋恐內陽初復未充，外邪陷入，又變結胸痞滿耳。（金匱編注。）
趙以德曰。痼疾，病已沉痼，非旦夕可取效者。卒病，謂卒然而來，新感之病，可取效於旦夕者。乘其所入未深，急去其邪，不便稽留而為患也。且痼疾之人，正氣素虛，邪尤易傳。設多瞻顧，致令兩邪相合，為患不淺。故仲景立言於此，使後學者知所先後也。（醫宗金鑑引○按朱二然校印金匱二注。此係周禹載補註。）
按金匱首篇第十四十五兩條，以示治有緩急先後之序，不可逆施之義。沉趙所釋，於諸家注中，最為約核。故櫟蔭府君撰金匱輯義，既所援據，今又揭出，以備楷式。但前條所論，就表熱裡虛而言。考之經旨，如表熱裡實者，則其法相反。蓋表熱裡虛，則必先里而後表，何也？
先實里者，恐脫候倏至，邪亦從陷也。里既實，而從事於表，亦不為遲。設先救表，則虛耗之陽，隨汗益奪，豈望邪氣外散耶。表熱裡實，則必先表而後里，何也？先攻表者，恐表邪併入，裡熱壅重也。表既解，而從事於里，亦不為遲。設先攻裡，則胃空邪乘，遂為壞病，豈望邪氣內解邪？
乃是仲景之明律，不可不知也。楊仁齋直指方曰。治病如奕棋，當先救急，急者何？救其重而略其輕也，亦先後之謂也。（金匱水氣病第二十二條。亦是先後之例。然彼條言急則治其標之意，而與卒病痼疾，稍有不同。）
又按朱丹溪引絜矩新書，謂有雜合邪者，當以雜合法活之。譬如，感冒外邪，兼為食所傷，而平昔多怒，又平時房勞者，且補中化食行滯，清涼胃火，而以薑辣行之，則中氣稍回，外感自解。（見局方發揮，而載復庵推求師意。樓仙岩醫學綱目，所載為詳。）此不知仲景先後之例者，
而此等許多證候，固非一方之所能籠罩，其駁雜無統，一至如此，則互相牽制，功力迂慢，豈得奏奇功乎？可謂陋矣。
又按蔣孝琬曰。或病先患冷，而卒得熱者，治熱不愈，尋加進平溫之藥而調之，不然冷方轉增。或冷患熱時治之，不可一用熱藥攻之，反得熱蒸。又曰。病力弱者，形肉多消欲治之法，先以平和湯一兩劑少服，通調血氣，令病人力漸漸強生，然後可服當病大藥耳。（並家宿禰公醫心方引。
）此一言冷熱混淆，一言先虛後實，俱系施治先後之例，仍附存之。（雞峰普濟方，有本病中別生滯礙條，宜參。）
白話文：
沈目南說：如果疾病在表，醫生反而用攻下的藥物，這就像過度地誅伐，會傷害脾胃之氣，導致腹瀉不止。即使身上疼痛的表證還沒解除，也要先處理因誤用下藥造成的逆反情況，這是最緊急的，不能顧慮表邪，以免導致體內陽氣下脫。必須等到元陽恢復，腹瀉自然停止後，再趕緊治療表證。為什麼表證要急著治療呢？因為擔心體內陽氣剛恢復還不夠充足，外邪趁虛而入，又會轉變成胸部結塊或胸悶脹滿的病症。
趙以德說：所謂痼疾，就是病已經很深，不是短時間可以見效的。所謂卒病，就是突然發生的，新感染的疾病，可以在短時間內見效。應該趁病邪還沒深入時，趕快去除，不要拖延而留下禍患。而且患有痼疾的人，正氣通常比較虛弱，邪氣更容易傳變。如果考慮太多，導致兩種邪氣互相結合，危害會更大。所以張仲景在此提出先後的順序，讓後來的學者知道治療的先後。
總之，《金匱要略》開頭的第十四、十五條，就是在說明治療有緩急先後的順序，不可以顛倒。沈、趙兩位的解釋，在各家注釋中最簡明扼要。所以，櫟蔭府君編寫《金匱輯義》時也採用了他們的觀點，現在也把它列出來，作為學習的楷模。但前面所說的，是針對表熱裡虛的情況而言。如果根據經典的原則來看，如果是表熱裡實的情況，治療方法就會相反。
如果是表熱裡虛，就必須先治療裡再治療表，為什麼呢？因為要先治療虛弱的裡，是為了防止虛脫的情況突然發生，邪氣也會跟著陷入體內。等到裡面的虛證改善後，再治療表，也不算晚。如果先治療表，那麼虛耗的陽氣會隨著汗液更加流失，怎麼可能期望邪氣散發出去呢？如果是表熱裡實，就必須先治療表再治療裡，為什麼呢？因為先攻擊表邪，是為了防止表邪侵入體內，導致裡熱更加嚴重。等到表證解除後，再治療裡，也不算晚。如果先攻擊裡，那麼胃會空虛，邪氣會趁虛而入，導致病情惡化，怎麼可能期望邪氣從體內排出呢？
這就是張仲景所訂下的明確原則，不可不知。楊仁齋的《直指方》說：治療疾病就像下棋，應該先救急，什麼是急？就是先處理嚴重的問題，而忽略輕微的。這也是先後的道理。
朱丹溪引用《絜矩新書》說，如果同時患有複合的邪氣，就要用複合的方法來治療。例如，感冒外邪，又因為飲食不當而受傷，而且平時容易發怒，又有房事過勞的情況，應該先用補中、消化食物、疏通氣滯的方法，並用清涼的藥物來平息胃火，再用生薑等辛辣的藥物來幫助運行，這樣中氣稍微恢復，外感自然就會解除。這種治療方法是不了解張仲景的先後治療原則。
這些複雜的病症，本來就不是一個方子可以涵蓋的，如果這麼駁雜又沒有系統地治療，就會互相牽制，藥效進展緩慢，怎麼可能達到神奇的功效呢？可謂是淺陋了。
蔣孝琬說：有的人本來是患冷病，突然轉為熱病，如果治療熱病卻沒有好轉，就要試著加入平和溫性的藥物來調養，不然原本的冷病會更加嚴重。或者，本來是冷病，轉為熱病時，不能直接用熱藥來攻治，反而會讓熱勢更盛。又說：如果病人的體力很差，身體消瘦，要治療這種情況，應該先用平和的湯藥，少量服用一兩劑，來疏通調和氣血，讓病人的體力慢慢恢復，然後才能服用針對病症的藥物。這一個說的是冷熱混淆的情況，一個說的是先虛後實的情況，都是關於治療先後的例子，一起附在此處。