《辨舌指南》~ 卷四 (19)
卷四 (19)
1. 黑苔證治圖說
圖說：舌中心黑厚，苔乾燥，而邊尖紅色。
《舌鑑》：中心黑厚乾燥邊紅者，此邪熱灼爍津液枯槁之候，宜生脈散合黃連解毒湯、黃龍湯以下之。
《辨正》：中心黑厚苔，舌苔燥厚，脾胃熱極也，宜破格三黃白虎、大承氣湯相間連服，至黑淨乃愈。《舌鑑》用生脈散合黃連解毒湯，雖無大誤，然病難愈。（吳坤安曰：舌苔黑燥，為陽明之熱，腹無痞滿硬痛，非承氣證，只宜清解。若清之不應，是腸中有燥矢與熱固結。
胃土過燥，腎水不支，胃中陰液已干，宜大小甘露飲以救胃汁，陰液充溢，陽邪自解，二便自通也。）
中黑無苔乾燥舌（第六十五，無圖）
圖說：舌黑無苔，邊紅乾燥。
《舌鑑》：此津液受傷而虛火用事也。脈必細數，證必昏沉。急宜生脈散合附子理中湯主之。
《辨正》：中黑無苔乾燥舌，此舌宜詳辨。如中黑無苔，而舌底乾燥有小點紋可見者，乃胃經實熱，並無六氣侵擾也。宜破格白虎三黃湯治之；如中黑無苔，而舌底濕嫩光滑，無苔無點紋者，乃胃經虛寒，亦非六氣所擾也，宜附子理中湯加肉桂、黃耆治之。《舌鑑》不辨寒熱，專用生脈散合附子理中湯，誤人不少。
中黑無苔枯瘦舌（第六十六）
圖說：舌形枯瘦，質不甚赤，色黑無苔。
《舌鑑》：傷寒八九日，過汗津枯血燥，舌黑無苔而枯瘦。大便五六日不行，腹中不硬滿，神昏不得臥，或時呢喃嘆息者，炙甘草湯減桂，加當歸、知母主之。
《辨正》：《舌鑑》治法是也。若雜病里證見此舌者，乃脾胃素熱而又誤服溫補，辛燥藥傷其真陰也，宜大承氣湯下之。（張石頑曰：中黑而枯，或略有微刺，色雖黑而中無積苔，舌形枯瘦，舌質而不甚赤，其證煩渴、耳聾、身熱不止，大便五六日或十餘日不行，腹不硬滿，按之不病，神識不昏，晝夜不得睡，稍睡或呢喃一二句，或常笑或嘆息，此為津枯血燥之候，急宜炙甘草湯或生料六味地黃丸，換生地，合生脈散，加桂滋其化源，庶可獲生。誤與承氣必死；誤與四逆亦死。
亦有直中少陰真寒，始病不發熱，舌心便黑色，非由黃白而變黑，其苔雖黑而滑，舌亦瘦小，此真臟寒，外證必厥冷昏沉，自利嘔吐，脈沉遲，四逆附子輩急溫之，稍緩則不救。吳坤安云：若苔黑而堅斂焦刺，如荔子形者，乃陽亢陰竭，胃汁、腎液俱竭也，不治。
黑干短舌（第六十七）
圖說：舌乾、焦黑、短縮。
《舌鑑》：黑干短舌，乃手厥陰三焦、足厥陰肝經二經熱勢已深至危症也。或食鬱熱極舌腫所致。宜急大承氣湯（《舌辨》加芒硝）下之。服後糞黃，熱退則生，糞黑熱不止者，雖下亦死。
《辨正》：黑干短舌，《舌鑑》謂厥陰熱極，或食填中脘，腫脹所致，急用大承氣下之，所論甚是。又云十中可救一二，服後糞黃熱退則生，否則死者，此識見未透。僅知試用承氣，而不敢多投，若能連服，十中必能救八九也。
白話文：
黑苔證治圖說
- 舌中心黑厚，苔乾燥，而邊緣和舌尖是紅色
這種情況表示體內邪熱熾盛，灼傷了津液，導致津液枯竭。應該使用生脈散合黃連解毒湯或黃龍湯來治療。
另一種觀點認為，中心黑厚，舌苔乾燥增厚，是脾胃熱到極點的表現，應該用破格三黃白虎湯或大承氣湯交替服用，直到黑苔消退。雖然生脈散合黃連解毒湯也可以用，但效果不佳。如果舌苔黑而乾燥，是陽明經有熱，如果腹部沒有脹滿硬痛，就不是承氣湯證，只需要清熱解毒。如果清熱效果不佳，可能是腸道中有乾燥的糞便和熱結在一起，導致胃部過於乾燥，腎水不足，胃中的陰液也已經乾涸。應該使用大小甘露飲來滋養胃液，使陰液充足，陽邪自然會解除，大小便也能通暢。
- 舌中心黑但沒有苔，且乾燥，邊緣是紅色
這種情況表示津液受損，導致虛火上炎，脈象會細而快，患者會昏沉。應該緊急使用生脈散合附子理中湯來治療。
另一種觀點認為，這種情況要仔細辨別。如果舌中心黑無苔，但舌底乾燥有小點紋，是胃經實熱，沒有外邪侵擾，應該用破格白虎三黃湯治療。如果舌中心黑無苔，但舌底濕潤光滑，沒有苔也沒有小點紋，是胃經虛寒，也不是外邪侵擾，應該用附子理中湯加肉桂、黃耆來治療。不能不辨寒熱就用生脈散合附子理中湯，會耽誤病情。
- 舌中心黑但沒有苔，且舌頭枯瘦
如果傷寒病經過八九天，因為出汗過多導致津液枯竭，血液也乾燥，舌頭會變黑且沒有苔，而且枯瘦。如果大便五六天沒有排，腹部不硬滿，神情昏沉無法入睡，或者時常喃喃自語、嘆息，應該使用炙甘草湯（減桂枝）加當歸、知母來治療。
另一種觀點認為，這種治療方法是正確的。如果是雜病出現這種舌象，是原本脾胃有熱，又誤服了溫補燥熱的藥物，損傷了真陰。應該用大承氣湯來瀉下。如果舌頭中心黑且枯，或者略有小刺，雖然顏色黑但沒有堆積的苔，舌頭枯瘦，舌質不是太紅，患者會煩渴、耳聾、持續發熱、大便五六天甚至十多天不排，腹部不硬滿，按壓不痛，神識清醒但不易入睡，稍微入睡會說一兩句話或自言自語、嘆息，這是津枯血燥的表現，應該用炙甘草湯或生料六味地黃丸（換生地）合生脈散加桂枝來滋養生化之源。誤用承氣湯或四逆湯都會導致死亡。
還有一種情況是體內少陰經出現真寒，開始就沒有發熱，舌中心直接變黑，不是由黃白色轉黑，雖然苔黑但滑潤，舌頭也瘦小，這是真臟寒，外在症狀是四肢冰冷昏沉、腹瀉嘔吐、脈沉遲，應該緊急使用四逆湯或附子湯之類的藥物來溫陽救逆。如果耽誤治療就無法救治。如果舌苔黑且堅硬收斂，像荔枝一樣有焦刺，是陽氣亢盛陰液枯竭，胃液、腎液都已經枯竭，無法治療。
- 舌頭乾燥、焦黑、而且短縮
這種情況表示手厥陰三焦經、足厥陰肝經的熱勢已經深入到危急的程度。或是因為食物鬱積化熱到極點導致舌頭腫脹所致。應該立即用大承氣湯（有時會加入芒硝）來瀉下。如果服藥後大便變黃，熱退就表示有希望，如果大便仍然是黑色且熱不退，即使瀉下也會死亡。
另一種觀點認為，《舌鑑》所說的厥陰熱極，或是因為食物鬱積在胃脘導致腫脹而用大承氣湯瀉下的觀點是對的。但如果說十個病人只能救一兩個，服藥後大便黃色熱退則生，否則會死亡，這個觀點認識不夠透徹。如果能連續服用大承氣湯，十個病人至少能救活八九個。