《脈簡補義》~ 卷上 (6)
卷上 (6)
1. 芤革牢
《脈訣》曰：兩頭有，中間無。戴同甫駁之曰：如是則寸脈下不至關為陽絕，尺脈上不至關為陰絕，死脈非芤脈也。此乃有意攻擊之詞耳。芤脈浮大而軟，舉指三關俱有，微按之則指下無，而但動於每指之兩邊矣，此《脈經》之義也。重按之則三指指下全無，而但動於食指名指之兩頭矣。
此《脈訣》之義也。即寸尺本位，且無脈矣，豈但不至關耶。陰絕陽絕者，脈自不至關也，芤脈中間無者，按之使無也，豈可溷耶。王子享曰：如浮而大，按之於指面之下中斷。語最明顯。史載之又謂：芤脈如按環子內面，兩頭有，中間曲而缺，非謂絕也。此蓋脈形寬大，指面不能盡壓脈上，故但指內缺而不動，指尖之外猶曲而見動也。
凡脈皆有微有甚，稍按之不及，中候而斷者，芤之甚者也，為陰虛失精，亡血盜汗。按至中候而斷者，仲景所謂芤而有胃氣也。稟賦弱者，此為平脈，大病新瘥尤宜之，蓋此即濡弱之脈也。
凡失精亡血，脈必芤，固矣。但芤而內外上下勻淨如一，來往不大者，可峻用溫潤，以補其精血。若雖芤，而中有一細勁線，或寸關尺有一部獨大而鼓指，或來去大小不勻，此即虛中夾實，宜察其在氣在血，為寒為熱，設法疏之、散之、攻之、驅之，攻補兼施。須量邪正虛實之淺深，以定其緩急輕重也。
芤脈浮而薄，但指下不見弦勁，不過血虛而氣稍弱。若浮大弦急，則為革脈。仲景謂為虛寒相搏，蓋陰寒之氣僭居陽位，不但陰虛而陽更微，又以扶陽消陰，撥開陰翳為急，補血且從輕矣。
堅實者，脈體之實，血分之象宜在沉分；空虛者，脈體之虛，氣分之象宜在浮分。革脈，則實反在上，空反在下，其空固血虛也，其實非血實，亦非氣實，乃陰寒凝結自成形體，阻塞清道。非有形，亦非無形。如滿天陰霾，雨澤不降，治之仍在氣分。設法力透重陰，使陰氣下降而內守，旋即益陽以收功。
至於牢脈，極沉而遲，挺長堅實，不見起伏來去，此陰冷固結之象，肝腎二經氣冷血寒，宜以猛熱急驅沉痼，然有氣分血分之辨。在血分者，為癥瘕積聚，有形之痞塊，飲食寒冷之停滯，與夫久受寒濕，侵入筋骨者也；在氣分者，即肝腎冷氣，為疝痛，少腹引腰控睪也。其輕者，為胸腹氣結，呼吸不暢也。
徐東皋謂：牢脈按之不移，即《脈訣》所謂辨息難也。瀕湖斥之，亦粗心而未之思矣。《素問·示從容》曰：浮而弦者，腎不足也。即革脈亡血失精之義也。又曰：沉而石者，腎氣內著也。仲景腎著湯，治腰重冷病如帶五千錢者，即尺脈牢而長，少腹引腰痛之義也。寒濕內結，不得陽氣以升發之。
革浮堅，牢沉實，在外感寒熱極盛之時得之。革即格陽，牢即關陰。蓋尺寸陰陽也，浮沉亦陰陽也，溢於寸與溢於浮無異也，覆於尺與覆於沉無異也。其來勢洶湧而形體滑大者，或汗或下猶可施治。若來勢怠緩無神，徒見形體堅搏勁急，此死陰之氣，非尋常虛寒可比，峻用溫補，猶恐未能挽回也。大抵脈中，革與散之浮，牢與微之沉，皆虛實之極致，陰陽之偏絕，雖有神丹，百難救一。
白話文：
標題：[芤革牢]
內容：
《脈訣》提到：脈象兩端有，中間卻無。然而戴同甫反駁說：如果這樣的話，那麼寸脈如果不到達關部就代表陽氣已絕，尺脈如果到不了關部就表示陰氣已絕，這應該是死脈而非芤脈。實際上這是針對《脈訣》的批評言詞。芤脈的特徵是浮大而軟，手指在三關都能感受到脈動，但稍微用力按下去，手指下方的脈動就會消失，僅能在每根手指兩側感受到脈動，這是《脈經》的解釋。再進一步用力按下去，三根手指下方的脈動會完全消失，僅能在食指和無名指的兩端感受到脈動，這纔是《脈訣》所描述的芤脈。寸脈和尺脈原本的位置，脈動已經消失了，怎麼可能只是到不了關部呢？陰氣和陽氣都絕了，脈動自然不會到關部，而芤脈中間無脈動，是因為按壓才造成的，怎麼能混為一談呢？
王子享描述：如果脈象浮大，但在手指下按壓時，中間會突然斷掉，這種描述非常明確。史載之又說：芤脈就像按在環子內面，兩端有脈動，中間彎曲而有缺口，但並不是完全沒有脈動。這可能是脈象寬大，手指無法完全壓住脈搏，所以只有手指下方有缺口，而在手指外側仍能看到脈動。
所有的脈象都有輕微和嚴重之分，稍微用力按下去就感受不到脈動，這是芤脈的嚴重表現，通常代表陰虛、失精、亡血、盜汗等症狀。如果按壓到中等程度才感受到脈動中斷，這就是仲景所說的芤脈帶有胃氣的表現。對於體質較弱的人來說，這是正常的脈象，特別是在大病初癒的時候，因為這就是濡弱脈的表現。
無論是失精還是亡血，脈象都會呈現芤脈，這是一定的。但是，如果芤脈在內外上下都均勻而淨，來回的脈動幅度不大，可以使用溫潤的方法來補充精血。如果芤脈中間有一條細長的脈動，或者寸關尺有一部分脈動特別大，或者脈動的大小不均勻，這就是虛中夾實的表現，必須要根據是在氣分還是血分，是寒還是熱，來制定治療方案，包括疏導、散寒、攻逐、驅除等方法，同時也要考慮補血和補氣的平衡，必須根據邪正虛實的程度來決定治療的緩急和輕重。
芤脈浮而薄，但手指下不會感到弦勁，這通常是血虛而氣稍弱的表現。如果脈象浮大弦急，那就是革脈。仲景認為這是虛寒相搏的表現，因為陰寒之氣佔據了陽氣的位置，不僅陰虛，陽氣也會更微弱，必須先扶助陽氣，消除陰寒，然後再補充血液。
堅實的脈象，是血分的象徵，應該出現在深層的脈象中；空虛的脈象，是氣分的象徵，應該出現在表層的脈象中。革脈的特徵是堅實的脈象出現在表層，空虛的脈象出現在深層，空虛當然代表血虛，而堅實並不代表血實或氣實，而是陰寒凝聚形成的實體，阻塞了清道，既不是有形的物質，也不是無形的氣體，就像滿天的陰霾，雨水無法降落，治療時仍需從氣分著手，設法穿透厚重的陰寒，讓陰氣下降並內守，然後再補助陽氣以完成治療。
至於牢脈，極度深沉而遲緩，堅硬而長，沒有起伏和來去的感覺，這是陰冷固結的表現，肝腎二經氣血寒冷，應該使用強烈的熱療急驅沉痾，但必須區分氣分和血分。如果是血分的問題，可能是癥瘕積聚，有形的痞塊，或是飲食寒冷的滯留，或是長期受寒濕侵襲，進入筋骨；如果是氣分的問題，則可能是肝腎冷氣，導致疝痛，少腹牽拉腰部和睪丸的疼痛，或是胸腹氣結，呼吸不暢。
徐東皋認為：牢脈按壓不動，就是《脈訣》所說的辨息困難。李時珍批評這種說法，但也許是因為他沒有深入思考。《黃帝內經·示從容論》說：浮而弦的脈象，代表腎氣不足，這就是革脈亡血失精的意義。又說：沉而石的脈象，代表腎氣內著，仲景的腎著湯，治療腰重冷病，就像帶著五千錢的重量一樣，這就是尺脈牢而長，少腹牽拉腰部疼痛的意義。這是因為寒濕內結，無法得到陽氣的升發。
革脈浮而堅，牢脈沉而實，在外感寒熱極盛的時候出現。革脈代表格陽，牢脈代表關陰。寸和尺代表陰陽，浮和沉也代表陰陽，寸脈和浮脈的過剩是相同的，尺脈和沉脈的過剩也是相同的。如果脈象洶湧而形體滑大，還可以通過出汗或下瀉來治療。但如果脈象來勢緩慢無神，只看到堅硬而緊急的脈動，這就是死陰之氣，遠比一般的虛寒嚴重，即使使用強烈的溫補方法，恐怕也無法挽救。總體來說，脈象中的革脈和散脈的浮，以及牢脈和微脈的沉，都是虛實的極端表現，陰陽的偏離，即使有靈丹妙藥，也難以救治。
2. 長短
長有來往之長，有形體之長。形體之長，弦緩相兼之謂也，稍勁即為弦矣。緩者，胃陽暢達也。緩而長者，中氣充足，水火停勻，升降流通，五臟百脈，一無凝滯虧欠，故形體圓滿，上下動靜首尾如一。《內經》長則氣治，即此義也。然有肝陽有餘，橫滿胸膈，兩脅虛脹，頭熱目昏，神識不清，其脈弦而體不甚勁者，以其無寒也。是其形體全與長無異，惟來盛去衰，浮多沉少，且輕撫於皮毛之間，必隱然挺亙不移也。
此似長非長者一也。又有形體通長，而其勢怠緩，應指無力，全無精神，此為肝脾並至虛寒之敗象也，張景岳所謂緊而無力者，此似長非長者又一也。又脈體素弱者，肝邪發時，如頭痛、胸痛、疝痛、宿食停滯等證，往往不甚勁急，如所謂長而緩者，病在下是也。又風濕淫溢多見洪長，亦不勁急，皆病脈也。
此又似長非長者，其類可推也。故形體之長，指下易見而主病甚多，難云全吉。惟來往之長，來高去深，動勢從容寬綽者，最為吉象，即有兼脈，病亦輕淺。總之，無病之長，其浮中沉一律勻柔，余雖形體通長，而或浮或沉，必有一部按之挺然指下，無甚來去起伏之勢也。
長有來往之長，則短亦有來往之短也。息之深深，達之亹亹，此所謂來往之長也。其短者，陽虛陰盛則噓力微，脈沉而掣掣於肌肉之下；陰虛陽盛則吸力微，脈浮而躍躍於皮膚之上，只分動止而無甚來去之勢也。亦有止縈縈於中候，而上不及浮，下不及沉者，此先天稟賦不足，或氣鬱而中樞升降不暢也。
至於形體長短，已詳見第四卷本條及本卷結脈、動脈條內矣，茲更以《內經》、《脈經》證之。
「脈要精微論」曰：長則氣治，短則氣病。注曰：長者來往長，短者來往短。
「平人氣象論」曰：寸口之脈，中手短者，曰頭痛；中手長者，日足脛痛。此即所謂推而上之，上而不下，腰足清也；推而下之，下而不上，頭項痛也。《脈經》亦曰：短而急者，病在上；長而緩者，病在下。
「至真要大論」曰：陽明之至短而澀，太陽之至大而長。注曰：來往不遠是謂短也，來往遠是謂長也。
《靈樞·終始》曰：平人者，不病也，脈口人迎應四時也，上下相應而俱往來也，六經之脈不結動也。少氣者，脈口人迎俱小，而不稱尺寸也。俱往俱來，不結不動，所謂長則氣治也。不稱尺寸，謂不稱尺寸之常脈，即短則氣病也。（脈口似指尺以下，尺部在內，氣初出也，人迎似指寸以上，寸部在前，人與迎也。
舊說似俱未允。已上《內經》。觀此經義，長短蓋皆以形體言之也，注乃多以來往釋之，可見隋唐之間，醫之於脈，猶以體察來往為務，至滑伯仁轉以上、下、去、來、至、止六字為創穫，蓋自宋以後，其義微矣。）
脈緊而長過寸口者，注病。（屍注，即勞瘵也，血脈干竭，肝風上鼓。）
脈緊上寸口者，中風。風頭痛亦如之。
脈弦上寸口者，宿食。降者，頭痛。（緊而浮盛，宿食化熱也。降者，浮盛稍減也。）
脈來過寸入魚際者，遺尿。（風邪煽肺，氣不下交，亦有肝心陽虛，脈細長而駛者。）
脈出魚際，逆氣喘息。（婦人血風，虛熱搏之，脈亦如此，頭痛顱脹，暈眩嘔吐。）
短而數，心痛心煩。（水邪凌心，其勢甚危。）
短疾而滑，酒病。（胃脈受傷，毒氣內蘊而血亂也，吐血即死。）
浮短者，其人肺傷，諸氣微少，不過一年，死，法當嗽也。
頭痛目痛，脈反短澀者，死。（此陰脫也，凡耳暴聾，目暴無所見，並同此例。）
腹痛，脈反浮大而長者，死。（下血下利，日久沉困，忌此脈證。新痛因風，不拘此例。）
四肢厥逆，脈反浮大而短者，死。（與汗多，重發汗亡陽譫語，脈短者死，同義。）
尺脈牢而長，苦兩脛重，少腹引腰痛，婦人腹滿，陰中急。（此寒疝也。寒濕深痼於肝腎之血脈，更有少腹兩旁大筋粗硬牽痛，下引睪丸及兩股者。）
脈沉重而直前絕者，病血在腸間。（沉而不揚，弦細上駛，是血瘀積與熱搏也。）脈沉重，前不至寸口，徘徊絕者，病在肌肉，遁屍。（短澀，伏寒在血。）脈累累中止，不至寸口，軟者，結熱伏留在小腸膜中。脈累累如貫珠，不前至，有風寒伏留在大腸。（已上《脈經》。）
統觀經義，皆形體之長短也。長即弦緊之類，短即結動滑澀之類。揍其義約有數端：風邪鼓於上，長必見於寸口，兼寒則緊，兼熱則洪；濕邪注於下，長必見於尺中，兼寒則牢，兼熱則緩；陽損於上，頭小本大，胸滿短氣；陰損於下，頭大本小，頭痛目眩；風熱錮於表，發為瘡疹，脈必三部長而兼洪；濕熱蘊於裡，發為腫痿，脈必三部長而兼緩；痰飲瘀血，格於中焦，發為喘逆，為結痛，脈必三部累累厥厥，斷續不勻。
及其敗也，或溢或覆，或如引索，或如循長竿，或如循薏苡，或如麻子動搖，是皆長短之主病，且其病不皆輕淺也。蓋長短之形體有二：有三部內見者，有三部外見者。三部外見者，即上魚為溢，入尺為覆，是過於本位為長，不及本位為短之說也；三部內見者，即俱往俱來，不結不動，（三部齊起齊落，首尾如一。）是短則氣病，長則氣治之說也。
後人每以過於本位、不及本位為詞，而其義則又取氣治氣病之義。夫過於本位，豈氣治耶？無怪窒而難通，而長短皆不診關之說，鑿而愈難也。至於來往之長短，經無明文，只見王注。竊嘗考之，經凡言大小者，多指來去之盛衰，而言長短者，皆指形體之伸縮也。故王氏之說，於理雖精，而以之注經則猶未合。