《脈簡補義》~ 卷下 (4)
卷下 (4)
1. 外感夾內傷脈辨
陶節庵曰：外感夾內傷者甚多。有因勞力辛苦，內傷血氣，又兼外感寒邪，此為勞力傷寒。其脈必左手緊盛，右手雖數大而無力。其證必有骨髓痠疼、脅痛、微汗、頭疼、微渴、倦怠懶言，必以溫補兼發散藥中求之。有下證者，宜緩下之。（宜於下藥中佐以補氣生津。）有痰挾外感者，左寸緊盛，右關洪滑，或寸脈沉伏，其證兼有喘嗽、頭疼、骨節疼，即是夾痰傷寒。必以痰藥兼發散藥中求之，後以消痰降火之劑收功。
（熱痰必煩躁譫語，治宜清火。寒飲必脅痛嗆咳，治宜溫中。）有食鬱夾外感者，其脈左右俱緊盛有力，其證必噫氣有酸，惡聞食臭，或胃口作痛，心下痞滿，噁心，或欲吐不吐。必以解表藥為先，後以消食繼之。（王叔和曰：食痹者，食物即痛也。傷熱物則能食。東垣亦有冷熱之辨，甚詳。
）若兼見脅痛脹滿、體痛、氣鬱不舒、時自太息，左脈緊盛、右脈沉者，則知是夾氣傷寒也。兼見心胸脅痛、小腹有痛處不移、煩渴、小便自利，則知是血鬱內傷外感也。又有夾陰傷寒，脈沉、足冷、面赤、身熱或躁，此冷極於內，逼其浮陽上升也。與陰虛戴陽又不同，急用麻黃附辛湯溫散裡寒。
醫者多不能識，誤死甚眾。有夾陰中寒，脈沉、足冷、面青、小腹絞痛，急以吳萸四逆湯溫之。有直中三陰傷寒，初起無頭疼身熱，口不渴，反惡寒，肢冷躇臥，或兼腹痛吐瀉，或戰慄，面如刀刮，或吐涎沫，輕則理中湯，重則即是中寒，四逆湯溫之。此陶氏條列，傷寒內虛之脈證悉矣。
以予所診，外感雜病挾虛者甚多。所謂虛者，陰虛者也。今將脈象分別處，略具於下，以備遺忘。
凡風寒濕寒從上從表受者，其脈之浮分，必有一層皮殼，指下微硬，兩傍有邊成線，起伏不大，應指微有力；略按則皮殼不見矣，其脈即漸窄，反不及上面之寬矣，卻又兩傍無邊，散漫不能成線；再重按則不見脈矣。此外感寒輕，而內虛無邪者也。
若外感寒重者，即為傷寒。已略見前陶氏所論中，茲不復贅。但其脈浮分，皮殼甚厚，邊線甚勁，按之不能即斷耳。所謂浮分者，以指面初到脈上為準。凡寒重者，浮分多不見脈，故不可泥。
凡風寒濕寒從下受者，其脈之浮分，不見皮殼，或有邊，或無邊，應指無力，約略中線稍硬；略按則中線在指下漸勁，起伏不大，而脈形窄矣；再重按，則僅留中線如絲，指下梗梗，無起伏也。此下感於寒，而內虛無邪者也。所謂無邪者，無夾痰、夾食、夾宿疾、癥瘕、疝痛等病也。
有之，則必見甚滑、甚弦、甚澀、甚細，與新病與本體不相應之脈。痰食為新邪，多見於中候；癥疝為痼疾，多見於沉候。見於浮分，與外感之寒合，其皮殼必更厚；見於沉分，與下受之寒合，其線必更勁。
凡久受風寒濕寒，漸漬筋骨之中，年深歲久，但覺遍身痠軟，骨節不便，漸漸內侵臟絡，時作嗆咳，胃陽被抑，漸成痰飲，口淡食少，四肢胕腫，日久脅痛、背痛、胃脘痛、肩胛、髀腨盡痛，時發寒熱，頗似外感，不禁風寒，不任勞苦，呼吸短氣，大便溏泄，小便赤澀，面色痿黃，神識昏迷，直與勞損相同。若加感新寒，便作咳嗽喘促。
醫不知其寒濕深入骨髓，而仍用清肺，撲滅微陽，遂致哮逼不舒，下利不止而死矣。此病浸潤漸漬，非一朝夕之故。寒濕深入骨髓，其脈必細而勁，不能浮，不能沉，此寒痹、濕痹之痼疾也。治法惟用極溫散之峻藥，略佐溫補，緩服長服，使藥力搜入筋膜骨髓，則里證漸化為表證，邪可托出，而病愈矣。而近世病家，往往責效於湯劑數帖之間，醫家亦不能實抉其抵里，使病家深信，以成大功。
可恨！
凡受風熱，則陰虛之人刻不可堪，如傷暑相似。自覺外而周身，內而三焦、五臟，皆開散而不能合，大氣無束，孔竅生煙，呼吸喘促，時時自汗。何者？陰虛則血液皆燥，不堪風熱之灼也。其脈芤而散，與暑脈亦近，治法卻不宜白虎，而宜葳蕤湯之類。
凡受濕熱，則陰虛之人必更四肢軟惰，胸膈痞悶，飲食不進，力咳痰稠，其脈轉見長緩，來去從容，亦能有力。乍診直是無病，而不知其人陰虛本脈，必是芤薄無力。今濕入而據其陰，斯芤薄變為緩軟矣；熱入而據其陽，斯無力變為有力矣；雖與平脈相近，而細審其來去往還之間，必有怠緩滯澀之意。又與常人陰分不虛者之傷風熱，其脈更有難辨者。
大抵重按必有不同：常人傷風熱，其浮分鋪散，而沉分如常流利也。陰虛傷濕熱，其浮分當稍斂，而沉分必呆板不靈。熱勝於濕，更渾渾不清也。
2. 再論痹數之義
郭元峰論虛數，拙著直解，補論痹數詳矣。今讀《傷寒》不可下篇二條，乃知氣結者脈多數，不獨痹也。愛錄其文而釋之曰：脈數者，久數不止，止則邪結，正氣不能復，正氣卻結於臟，故邪氣浮之與皮毛相得。脈數者不可下，下之則必煩，利不止。此謂脈數若真熱者，當久按而不止，今重按久之而漸衰，是非真內熱矣。
止猶俗言有限，是數止見於浮也，因邪氣盤結，搏於肌表，正氣不得復其出入流行之常度，退避而內結於臟，故其脈之數，僅浮之與皮毛相得也。下之則傷在裡之正氣，而津傷氣陷矣，故煩而利不止也。又曰：脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔，浮反在上，數反在下。浮為陽虛，數為亡血；浮為虛，數為熱；浮為虛，自汗出而惡寒；數為痛，振寒而慄。
微弱在關，胸下為急，喘汗而不得呼吸，呼吸之中，痛在於脅，振寒相搏，形如瘧狀。醫反下之，故令脈數發熱，狂走見鬼，心下為痞，小便淋瀝，小腹甚硬，小便則尿血也。此謂單持，關前見濡，關後見弱，總按浮上見浮，沉下見數。夫浮與數，主病非一也。今浮為虛，其證自汗出而惡寒，是表氣不固也；數為痛，其證振寒而慄，是裡氣鬱積不暢，以致內痛而慄也。夫脈則微弱見於三關，內證則胸中為急，呼吸牽引脅痛；外證則寒熱如瘧。
此陽氣不充，不能通行周身，而卻結於臟，其象顯然。醫者正當調其榮衛，如東垣補中益氣之意，乃反下之，津液愈傷，遂成胃虛之脈數，陽越之發熱，而變見氣脫血燥諸證矣。二條皆正氣內結，而一浮數，一沉數者，前條是表有邪而內不甚熱，其數乃邪氣不得出路，逼迫不安所致，所謂邪氣怫鬱在表也，治宜建中、桂枝之類；後條表無邪，乃衛氣衰微內陷，與內臟自起之微寒相搏也，確是補中益氣證。二者皆與痹數相發，其脈雖速，而來去必短，迫促不舒，故數或讀若促也。
《金匱·水氣篇》數脈即止，義正如此。徐注謂衛氣止於下也，亦謂衛氣不能外鼓，由於寒氣內生，以致其脈來去逼迫，似有格拒，牴觸而止，不得前耳。
白話文：
郭元峯討論虛數的理論，我在拙作的直解中已經做了補充說明，詳細地闡述了痹數的定義。然而，現在讀《傷寒論》中的不可下篇兩條，我才理解到氣結的情況下脈搏多會呈現數象，這不僅限於痹症。
脈數，就是脈搏頻繁，如果這種現象持續不停，一旦停止，則意味著邪氣已結。這時，正氣無法恢復，反而被邪氣束縛在臟腑中，導致邪氣浮動於皮毛之間。若脈搏頻繁，不可強行攻下，否則會造成煩躁，且下痢不止。這段話的意思是，脈數如果真的是因為體內有熱，那麼即使長時間按壓脈搏也不會停止，但現在即使我們用力按壓脈搏一段時間，脈搏的頻率就會逐漸減緩，這說明體內並無真正的內熱。
"止"在這裡的意思是"有限"，也就是說，脈搏的頻繁只在表層出現，這是因為邪氣盤繞在肌表，使得正氣無法正常流動，只能退縮並在臟腑中形成結節。所以，脈搏的頻繁只在皮毛和表層出現。強行攻下會傷害體內的正氣，導致津液受損，氣機下陷，因此會產生煩躁和下痢不止的現象。
另一段話說到：脈搏柔弱，弱在關節，柔在頂部，浮在上部，數在下部。浮表示陽氣虛弱，數表示失血；浮表示虛弱，數表示有熱；浮表示虛弱，會有自汗和畏寒；數表示疼痛，會有寒戰和顫抖。
微弱在關節，表示胸部緊繃，呼吸困難，喘息中伴隨肋骨疼痛，寒戰和顫抖如同瘧疾。醫生如果在此時使用攻下的方法，會導致脈搏加速，發熱，精神錯亂，胃部痞滿，小便淋漓，小腹堅硬，小便時尿血。這表示，如果單純地檢查關節前後的脈象，總體上按壓上部會感到浮，按壓下部會感到數。浮和數代表的病症並不單一。現在浮表示虛弱，其症狀是自汗和畏寒，這表示表層氣血不固；數表示疼痛，其症狀是寒戰和顫抖，這表示裡層氣血鬱積，導致內部疼痛和顫抖。脈象顯示關節處微弱，內部症狀是胸部緊繃，呼吸牽引肋骨疼痛；外部症狀是寒熱交加如同瘧疾。
這表示陽氣不足，無法流遍全身，反而被束縛在臟腑中，這個現象非常明顯。醫生應該調理營養和防禦系統，像東垣的補中益氣湯那樣，然而他們反而使用攻下的方法，導致津液進一步損失，形成胃虛的脈搏加速和發熱，以及各種氣血枯竭的症狀。這兩條都是正氣在體內結成結節，一個是表層脈搏加速，一個是深層脈搏加速。前者是表層有邪氣，但體內並不太熱，脈搏加速是由於邪氣找不到出口，被迫呆在體內，這叫做邪氣鬱結在表層，應該使用建中、桂枝等藥物治療；後者表層沒有邪氣，是防禦系統衰弱，內陷與臟腑自身的微寒相鬥，確實是補中益氣的症狀。這兩種情況都與痹數相關，脈搏雖然快，但來回的波動一定很短，壓迫感讓人不舒服，所以數有時候被解釋為促。
《金匱要略·水氣篇》中提到，脈搏加速後停止，道理正是這樣。徐氏注釋認為，這是防禦系統在下部停止，也就是說，防禦系統無法向外擴張，因為體內產生了寒氣，導致脈搏的波動受到限制，似乎有抵抗感，被阻擋而停止，無法前進。